腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的實施與護理

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的實施與護理第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三Reference:2002ASPEN營養(yǎng)支持的選擇第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的概念：指經(jīng)胃腸道包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。適應(yīng)癥：凡有營養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括ａ吞咽和咀嚼困難ｂ意識障礙或昏迷致無進食能力ｃ消化道疾病穩(wěn)定期如消化道瘺，短腸綜合癥，炎癥性腸病和胰腺炎等ｄ高分解代謝狀態(tài)如嚴重感染手術(shù)創(chuàng)傷及大面積灼傷病人ｅ慢性消耗性疾病如結(jié)核腫瘤等。禁忌癥：ａ腸梗阻ｂ消化道活動性出血ｃ腹腔或腸道感染ｄ嚴重腹瀉或吸收不良ｅ休克第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的生理優(yōu)點營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈進入肝臟—符合生理局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復(fù)的作用促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱、方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全腸內(nèi)營養(yǎng)的其他優(yōu)點第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）術(shù)中胃/空腸造口腸瘺口置管第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式一次性輸注第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式

重力滴注第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式

持續(xù)經(jīng)泵輸注第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹瀉的原因：與營養(yǎng)液相關(guān)的因素

營養(yǎng)液輸注的速度和量營養(yǎng)液輸注的溫度營養(yǎng)液的滲透壓營養(yǎng)液變質(zhì)或污染營養(yǎng)液的成分第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥并發(fā)癥BECDA胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機械并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三胃腸方面的并發(fā)癥－腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥發(fā)生率高達62%嚴重腹瀉能導(dǎo)致嚴重的水電紊亂第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹瀉的原因：與藥物治療相關(guān)的因素

抗生素：菌群失調(diào)胃動力藥：胃腸蠕動過快，水分吸收障礙硫糖鋁：含有山梨醇,可導(dǎo)致滲透性腹瀉鉀制劑：10%氯化鉀，枸櫞酸鉀第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹瀉的原因：與病人相關(guān)的因素低白蛋白血癥(<30g/l)血漿蛋白減少→血漿膠體滲透壓降低→小腸粘膜的水腫

→腹瀉糖尿病甲狀腺疾病炎性腸道疾病第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹瀉處理推薦意見腸內(nèi)營養(yǎng)過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液恒定溫度盡量避免食物中含短鏈碳水化合物腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時，盡早查明原因，盡早治療，并加強皮膚護理第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腹瀉處理推薦意見遵循濃度由低到高，容量從少到多，速度由慢到快在配置使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，注意無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以降低腹瀉發(fā)生推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三原因?胃腸方面的并發(fā)癥－便秘第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三便秘的原因長期臥床，腸蠕動減慢床上排便習(xí)慣改變無力排便腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導(dǎo)致腸麻痹第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三便秘的預(yù)防勤翻身拍背活動四肢腹部按摩無效時口服緩瀉藥無效時開塞露納肛加強監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三便秘處理推薦意見推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而達到改善便秘的效果術(shù)后病人或危重病人盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以緩解便秘推薦攝入充足的水分及保持一定的運動量，保證腸道供血，促進腸蠕動，改善便秘第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞

原因

管徑較細置管時間長營養(yǎng)液粘稠管飼后未及時沖洗經(jīng)管給藥未碾碎？第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三

堵管的處理溫開水壓力沖洗5%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗尿激酶溶液沖洗重新置管第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三在每次喂養(yǎng)前后均要用30-50毫升的溫水或鹽水沖洗管道堵管的預(yù)防持續(xù)滴注時每4小時沖管一次第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三

.原因？感染方面的并發(fā)癥－誤吸第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三誤吸的原因胃腸排空延遲導(dǎo)致胃潴留賁門括約肌功能減弱致賁門閉鎖不全導(dǎo)致返流人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽，增加腹壓返流液未及時吸出可致誤吸第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三誤吸的預(yù)防及處理ａ妥善固定喂養(yǎng)管避免鼻胃管移位至食管而導(dǎo)致誤吸ｂ取合適的體位：伴有意識障礙胃排空遲緩經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液的病人應(yīng)取半臥位，以防營養(yǎng)液反流和誤吸。經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。ｃ及時估計胃內(nèi)殘留量：在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間（每間隔４小時）抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，若殘留量每次大于１００－１５０ｍｌ，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流而致誤吸。ｄ加強觀察：若病人突然出現(xiàn)嗆咳呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有胃養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。）第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三（1）水和電解質(zhì)平衡紊亂

（2）高血糖營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達10%～30%（3）維生素缺乏營養(yǎng)制劑配方中維生素K一般含量較低或缺乏，腸內(nèi)營養(yǎng)時間長則易維生素K缺乏，致凝血酶原時間延長。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厭食等。（4）必需脂肪酸缺乏長期應(yīng)用含脂肪少的營養(yǎng)液易發(fā)生必需脂肪酸缺乏代謝并發(fā)癥第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的護理嚴格記錄腸內(nèi)營養(yǎng)劑名稱、濃度、滴注速度。喂養(yǎng)前應(yīng)先確定管端位置，胃內(nèi)喂養(yǎng)以吸出胃內(nèi)容物證實，如胃內(nèi)無內(nèi)容物或管端在十二指腸或空腸，則依靠X線片證實。鼻胃管或鼻腸管放置4-6周后通常應(yīng)更換至另一鼻孔。第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的護理胃內(nèi)喂養(yǎng)時，床頭要抬高30-45°，以免反流誤吸。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始階段，每隔3～4h檢查胃殘留物，其量不應(yīng)大于前1小時輸注量的2倍。營養(yǎng)液成分恒定后，每日檢查胃殘留物1次，其量應(yīng)小于150ml，如殘留物過多，應(yīng)降低滴速或停止輸注數(shù)小時。第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的護理每24h更換輸液管和輸液袋。每次間歇輸注后或投給研碎藥物后，應(yīng)以20ml左右溫水沖洗，保持喂養(yǎng)管通暢。監(jiān)測生化指標第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的概念：指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當(dāng)病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時稱為全胃腸外營養(yǎng)。適應(yīng)癥：當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分利用時可考慮腸外營養(yǎng)支持ａ營養(yǎng)不良ｂ胃腸功能障礙ｃ因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食ｄ高分解代謝狀態(tài)如嚴重感染灼傷創(chuàng)傷或大手術(shù)前后ｅ抗腫瘤治療期間不能正常飲食者。禁忌癥：ａ嚴重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)ｂ出凝血功能障礙ｃ休克第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸外營養(yǎng)輸注方式１全營養(yǎng)混合液：即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌環(huán)境（層流室和層流臺）中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋再輸入。強調(diào)同時提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有效利用即：ａ以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果ｂ簡化輸液過程節(jié)省護理時間ｃ降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率ｄ減少污染機會。２單瓶：由于各營養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營養(yǎng)素的有效利用。若單瓶輸注高滲性葡萄糖或脂肪乳劑可因單位時間內(nèi)進入人體的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負荷甚至并發(fā)與之相關(guān)的代謝性并發(fā)癥如高糖或高脂血癥。第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸外營養(yǎng)液的配置方法在工作中較側(cè)重考慮藥物在混合過程中，依據(jù)藥物的物理、化學(xué)性質(zhì)，盡量避免藥物間的相互作用，不發(fā)生藥物色澤的改變和減少微粒的產(chǎn)生，維持藥物的體外穩(wěn)定性，使藥物充分發(fā)揮其治療作用。同時兼顧在潔凈條件下的無菌操作，減少藥液污染細菌的機會。如某處方：20%脂肪乳注射液200ml,10%葡萄糖注射液500ml，50%葡萄糖注射液200ml，復(fù)方氨基酸注射液750ml，10%氯化鈉注射液40ml，10%氯化鈉鉀注射液40ml，維生素C注射液3g，維生素B6注射液0.2g，胰島素36U。配置TPN時，應(yīng)將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，將葡萄糖與氨基酸充分混合后，再與脂肪乳混合配成全合一溶液。

需要注意的是導(dǎo)入脂肪乳前要看一下3L靜脈營養(yǎng)袋中液體有無渾濁、變色現(xiàn)象，若無再導(dǎo)入脂肪乳。第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三操作注意事項1

操作準備工作

把需要使用的一次性使用注射器、剪刀、鑷子先放在凈化臺上，再開啟紫外線燈、空氣凈化器至少0.5h，這樣在消毒配制間的同時，用具也得到了消毒。藥品容器外表面和操作臺先用濕布擦拭潔凈，然后用75%酒精擦拭消毒。

2

減少容器對藥物的吸附

胰島素可被玻璃容器、塑料容器、管道所吸附。為了減少吸附，使胰島素充分發(fā)揮作用，配置操作中采用的方法是：先把所需量的胰島素加入到10%葡萄糖注射液中，導(dǎo)入3L袋中，然后用此空瓶盛裝50%葡萄糖注射液，將藥液均勻接觸器壁，起到將吸附在瓶壁上的胰島素沖入到藥液中的作用，盡量減少胰島素的丟失。第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期三腸外營養(yǎng)的護理１保證營養(yǎng)液及輸注器具無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配置暫時不輸注應(yīng)以４攝氏度保存于冰箱內(nèi)，并與２４小時內(nèi)用完，位避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前0.5小時－１小時取出置室溫下復(fù)溫后再輸。２營養(yǎng)液中嚴禁添加其它治療用藥３控制輸液速度避免輸注過快引起并發(fā)癥，輸注脂肪乳劑需4-5小時。第三十五頁，共三十七