肝腎綜合癥的內(nèi)科治療與血液凈化

關(guān)于肝腎綜合癥的內(nèi)科治療與血液凈化第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三肝腎綜合征(HRS)是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝功能衰竭和門脈高壓時(shí)，以腎功能損傷、腎血流灌注減少和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常為特征的一種綜合征，常伴難治性腹水。常有明顯循環(huán)功能障礙，急性肝衰竭病人也可發(fā)生。HRS腎功能衰竭是功能性的，預(yù)后較差。唯一長期有效的治療方法為肝移植。概念及特征第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)

自發(fā)性少尿或無尿、低尿鈉、稀釋性低鈉血癥及氮質(zhì)血癥等為特點(diǎn)，腎組織檢查缺乏重要的病理改變。臨床分型：I型(急進(jìn)型)：急性進(jìn)展型腎功能衰竭,2W內(nèi)Scr↑2倍,甚至>2.5mg/L,或24hGFR↓50％,常由嚴(yán)重感染、胃腸道出血或大量抽放腹水等因素誘發(fā)，該型患者平均生存期少于2周。Ⅱ型(漸進(jìn)型)：腎功能損害相對(duì)較輕,進(jìn)展較慢，Scr>133umol/l或GFR<40ml／m，通常見于肝硬化肝功能相對(duì)穩(wěn)定,利尿劑無效的難治性腹水患者。

第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三快速進(jìn)行性腎衰，在兩星期內(nèi)血肌酐升至226μmol/l（2.5mg/dl）以上。Ⅰ型HRS可以是自發(fā)的，多數(shù)繼發(fā)于某些誘因，特別是SBP。Ⅰ型HRS常伴有急性心功能損傷，特征為動(dòng)脈血壓降低和內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)激活。Ⅰ型HRS可能與心臟、肝臟和大腦的損傷有關(guān),其預(yù)后很差。Ⅰ型HRS的特征第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三中度腎衰（血肌酐處于133μmol/l－226μmol/l之間），發(fā)展過程緩慢。Ⅱ型HRS可以是自發(fā)的，也可有誘因。Ⅱ型HRS常伴有難治性腹水。生存率比伴有腹水的非氮質(zhì)血癥肝硬化病人低，但比伴Ⅰ型HRS病人生存率高。Ⅱ型HRS的特征第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.慢、急性肝臟疾病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門脈高壓；2.GFR降低,血肌酐>1.5mg/l或24h內(nèi)生肌酐清除率<40ml/min；3.無休克感染、近期或當(dāng)前使用腎毒性藥物、強(qiáng)烈利尿或胃腸道丟失液體等情況；4.停利尿劑及輸入等滲鹽水1.5L擴(kuò)容后，腎功能無好轉(zhuǎn)：5.尿蛋白<500mg/d，超聲檢查無尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)損害等。第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.尿量<500ml/d；2.尿鈉<10mmol/L;

3.尿滲透壓>血滲透壓；4.尿紅細(xì)胞<50/高倍鏡視野；5.血鈉<130mmol/L.第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三確診除具備嚴(yán)重肝病肝功能失代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)外,還應(yīng)具備全部的主要標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)非確診必要但可支持診斷.HRS是一個(gè)排除性的診斷,要在嚴(yán)重肝病的基礎(chǔ)上發(fā)生,并需要排除急性腎小管壞死、腎前性氮質(zhì)血癥、原發(fā)性腎病等情況。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。Schrier提出的外周動(dòng)脈血管擴(kuò)張學(xué)說:肝功能障礙導(dǎo)致多種擴(kuò)血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活,或門靜脈高壓時(shí)經(jīng)門體分流進(jìn)入體循環(huán),引起腎外全身動(dòng)脈(尤其是內(nèi)臟動(dòng)脈)擴(kuò)張,導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足、外周動(dòng)脈壓下降,通過壓力感受器和容量感受器激活RASS和交感神經(jīng)系統(tǒng),引起腎血管收縮,腎灌注減少,腎小球?yàn)V過率下降。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)制二次打擊學(xué)說:肝功能障礙、肝竇性門脈高壓所導(dǎo)致的內(nèi)臟血管擴(kuò)張是HRS的基礎(chǔ)，為“第一次打擊”;各種導(dǎo)致有效動(dòng)脈內(nèi)血容量降低或腎血管收縮的因素(如內(nèi)毒素血癥、利尿過度、消化道出血等)可促進(jìn)HRS發(fā)生，為“第二次打擊”。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三綜上所述HRS是可逆轉(zhuǎn)的綜合征，大多發(fā)生于肝硬化，腹水和肝臟衰竭的病人，也發(fā)生于急性肝衰和酒精性肝炎。其特征是腎功能損傷，心血管功能的顯著改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的過度興奮，嚴(yán)重的腎臟血管收縮導(dǎo)致GFR減少。HRS分為兩類：Ⅰ型HRS和Ⅱ型HRS。第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三HRS的預(yù)防白蛋白可降低肝硬化合并SBP的病人HRS發(fā)生率，提高生存率。白蛋白推薦劑量第一天1.5g/kg，第三天1.0g/kg，每天最大用量100g至150g。合并SBP，血膽紅素＞68.4μmol/l（4mg/dl），血肌酐＞88.4μmol/l（1mg/dl）為應(yīng)用白蛋白的適應(yīng)癥。白蛋白最佳劑量及最適合的HRS類型仍不確定，需深入研究。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三HRS的有效治療方法肝移植對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型HRS均適用。合并與不合并HRS的移植者相比，前者術(shù)后死亡率更高，長期生存率僅有輕微降低。術(shù)前用藥物逆轉(zhuǎn)HRS，可提高術(shù)后生存率。藥物治療后可出現(xiàn)血肌酐水平下降但仍不能替代肝移植術(shù)，Ⅰ型HRS即使恢復(fù)，預(yù)后也很差。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三血管收縮劑治療特利加壓素：應(yīng)用最廣泛。首次劑量為0.5-1.0mg/4-6h，如早期治療反應(yīng)（兩天內(nèi)血肌酐下降＜25％）不明顯，則每?jī)商靹┝考颖?，直至達(dá)到最大劑量12mg/day。如用最大劑量7天，血肌酐下降＜50％或最初三天血肌酐沒有下降，則停藥。如早期治療有反應(yīng)，則治療直至HRS逆轉(zhuǎn)或用14天的最大劑量。特利加壓素可致局部缺血和誘導(dǎo)心律失常，不能持久用藥。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三其它血管收縮劑如米多君，常與奧曲肽聯(lián)用。還有去甲腎上腺素可供選擇。白蛋白可以促進(jìn)血管收縮劑的作用。推薦劑量為第一天1g/kg，最多不超過100g，以后20-40g/day。血清白蛋白濃度＞45g/L，須停用白蛋白，以防止肺水腫。血肌酐、血壓、尿量、鈉外排量、血鈉濃度是調(diào)整血管收縮劑劑量的重要指標(biāo)。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三完全反應(yīng)型：肌酐降到133μmol/l（1.5mg/dl）以下（約占60%）。復(fù)發(fā)型HRS：經(jīng)間斷治療后腎衰復(fù)發(fā)（血肌酐＞133μmol/l（1.5mg/dl））。部分反應(yīng)型：肌酐降至治療前的50﹪，但未降至133μmol/l（1.5mg/dl）以下。此類型復(fù)發(fā)后常為不可逆的。無反應(yīng)型：血肌酐沒有下降或下降幅度小于50﹪，最后血肌酐水平仍大于133μmol/l（1.5mg/dl）。對(duì)血管收縮劑治療的反應(yīng)類型第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三

腹水回輸

腹水濃縮回輸不但能補(bǔ)充白蛋白、增加血漿膠體滲透壓、增加有效循環(huán)血量、增加腎血流量，同時(shí)還能消除體內(nèi)過多的鈉和水份，因而腹內(nèi)壓力降低，有利于門靜脈和腎循環(huán)改善。每周2次，3～4次為1療程，是目前消除頑固性腹水的有效手段之一。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）應(yīng)用TIPS治療的資料少其可以改善腎功能，減少腹水。應(yīng)用TIPS治療Ⅰ型HRS可以提高病人的生存率。對(duì)Ⅱ型HRS的作用還不確定。禁忌癥有膽紅素＞85.5μmol（5mg/dl），嚴(yán)重腦病史，嚴(yán)重細(xì)菌感染，嚴(yán)重心肺功能不全，Child-Pugh評(píng)分＞11。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三血液凈化治療當(dāng)HRS患者血清Cr>300mmol/l，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.20或出現(xiàn)液體容量負(fù)荷過度及高鉀血癥、肺水腫時(shí)，應(yīng)考慮行血液凈化,但血液透析并不能改善HRS的轉(zhuǎn)歸.第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三HRS治療方案推薦Ⅰ型HRS

一線治療方案：聯(lián)用血管收縮劑和白蛋白。對(duì)血管收縮劑部分或無反應(yīng)者，可選用TIPS。Ⅰ型HRS的有效治療方法注射白蛋白對(duì)合并SBP者可預(yù)防HRS。血管收縮劑和白蛋白為一線治療藥物。米多君聯(lián)用奧曲肽或去甲腎上腺素也可選用。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三特利加壓素（2-12mg/day）和白蛋白（第一天1g/㎏,以后20-40g/day）可使60％病人腎衰逆轉(zhuǎn)。單用對(duì)提高生存率效果有限。有適應(yīng)癥尤其是對(duì)血管收縮劑不敏感的病人，TIPS也是一種選擇。也可用于治療難治性腹水和保持腎功能正常。肝移植是唯一可保證長期療效的治療方法。藥物治療和TIPS可延長病人的生存時(shí)間，以進(jìn)行肝移植術(shù)，同時(shí)還可提高術(shù)后生存率。第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三Ⅱ型HRS

血管收縮劑對(duì)其作用仍不明確。TIPS可用于治療難治性腹水（Ⅱ型HRS常見合并癥）。TIPS對(duì)Ⅱ型HRS生存率影響的研究還不夠完善，其作用尚不能肯定。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三我院2011年4例HRS治療匯報(bào)2010年我院腎病內(nèi)科及中醫(yī)肝病內(nèi)科同時(shí)成為市乙類重點(diǎn)?？?，這是榮譽(yù)更是動(dòng)力，使我們面對(duì)HRS醫(yī)學(xué)難題時(shí)不能退縮！2011年我們?cè)簝?nèi)科間合作共治療4例HRS患者，2男2女，1例為肝癌患者，2例為慢性乙肝患者，1例不明病因，均為Ⅰ型HRS。第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三治療方法積極的營養(yǎng)支持及肝臟