肺部疾病營養(yǎng)支持治療

關(guān)于肺部疾病營養(yǎng)支持治療第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三一、營養(yǎng)狀況的評價(jià)（一）、臨床檢查：病史采集、體格檢查（二）、人體測量：身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重kg/身高m2）和皮褶厚度與臂圍（三）、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白、氮平衡與凈氮利用率、肌酐身高指數(shù)、3甲基組氨酸、免疫功能第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三二、營養(yǎng)不良的診斷（一）第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)不良的類型（一）消瘦型或單純饑餓型營養(yǎng)不良(原因：熱量攝入不足)（二）低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型（原因：長期蛋白攝入不足或應(yīng)急狀態(tài)下）（三）混合型或蛋白質(zhì)熱量缺乏性營養(yǎng)不良（原因：蛋白和熱量均攝入不足）第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)支持的目的改善病人的臨床預(yù)后。但隨病人的疾病和病程的不同而異：1、單純消耗狀態(tài)的病人：長期饑餓下蛋白質(zhì)的分解已最大限度地受到限制，此時(shí)的營養(yǎng)支持可提高合成代謝，體內(nèi)蛋白質(zhì)和機(jī)體體重增加。2、患病或創(chuàng)傷的病人：常處于高分解代謝，疾病未得到控制前無法實(shí)現(xiàn)瘦組織群的增加和正氮平衡。此時(shí)的營養(yǎng)支持是降低蛋白質(zhì)分解，最大限度地促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，而非完全抑制或逆轉(zhuǎn)蛋白質(zhì)的分解。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三簡易營養(yǎng)評定法參數(shù)輕度中度重度體重降10％～20％下降20％～40%下降﹥40％上臂肌圍80％標(biāo)準(zhǔn)值60％～80％標(biāo)準(zhǔn)值﹤60％標(biāo)準(zhǔn)值

三頭肌皮褶厚度80％標(biāo)準(zhǔn)值60％～80％標(biāo)準(zhǔn)值﹤60％標(biāo)準(zhǔn)值

白蛋白（g/L）30~3521~30﹤21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）1.50~1.751.00~1.50﹤1.00肌酐身高指數(shù)60%~80%40%~59%40%淋巴細(xì)胞總數(shù)﹤2.50.8~1.2﹤0.8（×109/L）遲發(fā)型超敏反應(yīng)硬結(jié)﹤5mm無反應(yīng)無反應(yīng)第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三3、嚴(yán)重分解代謝的病人：外源性營養(yǎng)支持不能逆轉(zhuǎn)高分解代謝，此時(shí)不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持不能達(dá)到營養(yǎng)的目的，反而會(huì)引起代謝紊亂。因此此時(shí)的目標(biāo)不是達(dá)到過高的熱量和氮平衡，而是提供適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)以維持現(xiàn)有機(jī)體細(xì)胞總數(shù)，盡量減少機(jī)體蛋白質(zhì)的丟失。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)支持的作用1、避免由于饑餓造成的損害；2、糾正由疾病或治療造成的營養(yǎng)、代謝紊亂；3、減少分解代謝造成的機(jī)體蛋白質(zhì)等組織的分解，促進(jìn)合成代謝并增加體重；4、維持機(jī)體組織貯存及體重，改善生理功能及精神狀況；5、加速機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高病人生活質(zhì)量。第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三臨床營養(yǎng)支持指征凡是各種原因在較長時(shí)間內(nèi)（超過1周）不能正常進(jìn)食或飲水，均為的營養(yǎng)支持指征第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)支持途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)；2、長期腸外營養(yǎng)使小腸黏膜細(xì)胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，有效防止腸道細(xì)菌異位發(fā)生；3、腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)的干擾??；4、腸內(nèi)營養(yǎng)對技術(shù)、設(shè)備要求低，操作方便，臨床管理便利，費(fèi)用低。第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三（二）腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1、可調(diào)節(jié)補(bǔ)液配方，糾正體液丟失、電解質(zhì)紊亂；2、避免胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥；3、可靠的提供營養(yǎng)的途徑；4、很快達(dá)到所需的熱量、蛋白質(zhì)量及比例；5、縮短糾正營養(yǎng)不良的時(shí)間；6、相對方便，病人容易接受。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三能量消耗的計(jì)算方法第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三機(jī)體能量需要量的計(jì)算(一)直接測量患者能量需求：臨床上很少使用(二)應(yīng)用預(yù)測公式或經(jīng)驗(yàn)估計(jì)：應(yīng)激狀態(tài)下危重病人的能量消耗有較大的個(gè)體差異，相同應(yīng)激程度下不同患者的能量消耗改變有所不同，同一個(gè)體在不同疾病階段其能量消耗也不一致。不同臨床狀態(tài)下的病人實(shí)際能量需要量仍然是一個(gè)十分復(fù)雜的問題第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三臨床上常用的能量消耗計(jì)算：應(yīng)激程度系數(shù)乘以Harris-Benedict公式估算值單純饑餓0.85;擇期手術(shù)1.05-1.15;感染1.2-1.4;閉合性顱腦損傷1.3;多發(fā)性創(chuàng)傷1.4;系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征1.5;大面積燒傷2.0。缺點(diǎn)：1、應(yīng)激程度系數(shù)的劃分有很大的主觀性；2、同樣疾病患者個(gè)體間的差異較大，同一患者每天的能量消耗量變化也較大，不宜用固定的公式估算。第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三臨床實(shí)踐推薦的每日非蛋白熱量攝入量（kcal/kg）早產(chǎn)兒120～140＜6月嬰兒90～1206～12月嬰兒80～1001～7歲幼兒75～907～12歲兒童60～7512～18歲青少年30～60無或輕度應(yīng)激成人20～25中度應(yīng)激成人25～30嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝成人35～40不同疾病或不同狀況病人對熱量平衡的反應(yīng)不同第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三碳水化合物的需要量對象需要量（g/kg.d-1）早產(chǎn)兒10～20嬰兒10～201～7歲兒童9～128～12歲兒童7～913~18歲青少年4～7無應(yīng)激成人5～6嚴(yán)重應(yīng)激、高分解代謝成人3～4第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三蛋白質(zhì)需要推薦量對象需要量（g/kg.d-1）嬰兒2.5～3.0幼兒2.0～2.5兒童1.5～2.0青少年0.8～2.0無應(yīng)激成人0.8～1.0無并發(fā)癥擇期手術(shù)后病人1.0～1.5感染病人1.2～1.5多發(fā)性創(chuàng)傷病人1.3～1.7大面積燒傷病人1.8～2.5第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三每日水需要量計(jì)算方法方法水需要量按年齡計(jì)算強(qiáng)體力活動(dòng)年輕人40ml/kg

大多數(shù)成年人35ml/kg

老年人30ml/kg按攝入熱量計(jì)算1ml/kcal能量消耗按體重計(jì)算第一個(gè)10kg100ml/kg

第二個(gè)10kg50ml/kg

額外體重20ml/kg(≤50歲)15ml/kg(＞50歲)第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三胃腸道是否能安全使用腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)造口置管營養(yǎng)支持時(shí)間＞4周鼻胃/腸管是否存在誤吸危險(xiǎn)性空腸造口PEJ胃造口或PEG鼻腸管鼻腸管是否是是是否否否管飼途徑的選擇第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）推薦對營養(yǎng)支持反應(yīng)好者：1、有條件做能量消耗測定時(shí)，提供1.25倍熱量實(shí)際測得的REE給臥床的營養(yǎng)不良的病人，提供1.5倍熱量實(shí)際測得的REE給自主活動(dòng)的營養(yǎng)不良的病人，熱氮比＝100：1。2、不能做能量消耗測定，提供32.5Kcal/kg.d給臥床的營養(yǎng)不良的病人,第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三慢性阻塞性肺疾病（COPD）第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)不良與COPD1、國外報(bào)道：COPD營養(yǎng)不良的發(fā)生率27～71％。呼吸衰竭時(shí)更常見，需要機(jī)械通氣患者的發(fā)生率進(jìn)一步增高。2、COPD屬于蛋白質(zhì)－熱量缺乏性營養(yǎng)不良。（消瘦、貧血、低蛋白血癥）3、機(jī)體免疫功能和修復(fù)能力受損。（淋巴細(xì)胞總數(shù)顯著降低，反復(fù)氣道感染，肺功能惡化）4、營養(yǎng)狀況和氣道阻塞的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因能量供需失衡1、攝入不足：進(jìn)食過程血氧飽和度下降；氣管切開、氣管插管等操作妨害患者正常進(jìn)食；并發(fā)不同程度的胃腸功能不全；右心衰、上消化道出血時(shí)胃腸道淤血、水腫和出血導(dǎo)致食物攝入、消化及吸收功能不全。2、呼吸功增加、氧耗增多：3、應(yīng)激狀態(tài)：高代謝狀態(tài)，氧耗增加。4、適應(yīng)性體重下降：心、肺、胃腸功能減弱時(shí)其所供應(yīng)的氧和營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足機(jī)體的需要，體重減輕是機(jī)體的一種適應(yīng)性反應(yīng)。第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)不良對肺功能的損害1、呼吸中樞的通氣驅(qū)動(dòng)：代謝率與呼吸中樞的通氣驅(qū)動(dòng)呈正相關(guān)，增加代謝率可增加通氣驅(qū)動(dòng)。而營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)素的攝入影響患者的代謝功能。對于COPD患者，通氣驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)可減輕PaCO2，但同時(shí)增加呼吸功，加重呼吸肌疲勞。2、呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能：呼吸肌的力量和耐力主要依賴呼吸肌纖維的構(gòu)成。營養(yǎng)不良患者的膈肌纖維減少，膈肌的厚度和面積也減少。電解質(zhì)（磷、鎂、鈣、鉀）缺乏也可影響骨骼肌功能。第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三3、肺臟防御功能：肺臟的防御功能主要依賴于機(jī)體免疫功能的健全和呼吸道上皮細(xì)胞的完整。營養(yǎng)狀況與免疫功能密切相關(guān)。營養(yǎng)不良是最常見的繼發(fā)性免疫缺陷的原因，嚴(yán)重營養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫器官萎縮。細(xì)胞免疫、吞噬細(xì)胞的功能和補(bǔ)體系統(tǒng)受營養(yǎng)狀態(tài)的影響最明顯。呼吸道內(nèi)SIgA減少，呼吸道上皮細(xì)胞的再生受損、肺臟表面活性物質(zhì)減少、肺臟萎縮不張等導(dǎo)致?lián)p害氣道對細(xì)菌的清除能力。4、肺結(jié)構(gòu)與功能：肺泡腔擴(kuò)大、肺泡壁表面積減少。第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)物質(zhì)對COPD的影響1、碳水化合物：葡萄糖的呼吸商為1.0。但營養(yǎng)不良者給予過多碳水化合物后，CO2產(chǎn)量與氧耗量不成比例，呼吸商大于1，提示過度利用碳水化合物，存在脂肪合成。為排出過多CO2，代謝率、潮氣量和呼吸頻率增加，呼吸肌疲勞，呼吸功能惡化。2、蛋白質(zhì)：低體重患者蛋白質(zhì)的分解率正常，而肌肉蛋白合成率下降，處于負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)的攝入是維持氮平衡的決定因素，輸注氨基酸后機(jī)體蛋白合成增加而內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解減少，其程度與輸注氨基酸濃度呈正相關(guān)。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三3、脂肪：呼吸商為0.7。脂肪乳劑提供高熱量的能量和防止必需脂肪酸缺乏，并降低CO2產(chǎn)量。與碳水化合物合用時(shí)節(jié)氮作用更明顯。COPD呼吸衰竭的患者糖利用能力和節(jié)氮作用明顯降低，此時(shí)脂肪氧化成為能量的主要能源。N-3多不飽和脂肪酸具有抑制炎癥作用。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三COPD營養(yǎng)支持治療的指征美國胸科協(xié)會(huì)與歐洲呼吸病學(xué)會(huì)共同制定的2004年COPD診斷治療指南：當(dāng)患者符合以下一種或多種情況時(shí)，應(yīng)考慮營養(yǎng)治療：①體重指數(shù)﹤21kg/m2;②體重減輕，6個(gè)月內(nèi)體重下降﹥10％或者1個(gè)月內(nèi)下降﹥5％；③無脂群下降，男性無脂群指數(shù)﹤16kg/m2，女性﹤15kg/m2。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)治療方案1、目的：（1

）、減少病人體重下降及機(jī)體蛋白質(zhì)分解，達(dá)到增加體重和機(jī)體蛋白質(zhì)的目的。（2）、慢性呼吸功能不全患者，逐步糾正營養(yǎng)不良及負(fù)氮平衡，增加體重，改善肌肉蛋白質(zhì)合成，減輕呼吸肌疲勞。2、一般原則：（1）采用高蛋白質(zhì)、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養(yǎng)；（2）蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的熱量比為20％、20～30％、50～60％；（3）每日攝入蛋白質(zhì)量1.5~2.0g/(kg.d);（4）每日適量補(bǔ)充各種維生素及微量元素，依據(jù)臨床情況調(diào)整電解質(zhì)用量，特別注意補(bǔ)充影響呼吸肌功能的鉀、鎂、磷等元素。第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)物質(zhì)的需要量1、病情穩(wěn)定且營養(yǎng)狀況良好：1.33倍Harris-Benedict公式的能量。2、營養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭：1.5倍Harris-Benedict公式的能量。3、專用公式：Moore-Angelillo公式:REE(男，kcal/d)=11.5×Wt﹢952(1kcal=4.184kJ),REE(女，kcal/d)=14.1×Wt﹢515(1kcal=4.184kJ),第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三機(jī)械通氣的COPD患者1、腸道結(jié)構(gòu)和功能完整者，應(yīng)首選并盡量利用腸內(nèi)營養(yǎng)。原因：食物刺激胃腸道能夠激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，有助于維持腸道免疫功能，預(yù)防細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收。2、完全胃腸外營養(yǎng)者，應(yīng)增加脂肪和氨基酸負(fù)荷,減少碳水化合物攝入量。（碳水化合物的用量要比營養(yǎng)正常者少，但每日最少100g,避免酮癥，每分鐘輸注的葡萄糖不應(yīng)超過5mg/kg）補(bǔ)充足夠的能量可阻止蛋白質(zhì)分解，但不能糾正負(fù)氮平衡，因此需同時(shí)供給氮源。補(bǔ)充的蛋白質(zhì)一般都以氨基酸的形式攝入。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三肺康復(fù)期COPD患者1、BMI小于21kg/m2,給予高熱量食物（在基礎(chǔ)量上每日增加2092~3138kJ的熱量）。2、BMI小于25kg/m2，可以不作干預(yù)，繼續(xù)觀察、評價(jià)，以發(fā)現(xiàn)是否營養(yǎng)狀況進(jìn)行性惡化，同時(shí)根據(jù)肌肉重量來決定營養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)。目前研究總體意見：進(jìn)行營養(yǎng)支持的穩(wěn)定期COPD患者的各種人體測量值、肺功能或運(yùn)動(dòng)能力沒有改善。第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三肥胖的COPD患者體重指數(shù)與氣道阻塞性疾?。ㄏ⒙灾夤苎?、肺氣腫）之間的關(guān)系已經(jīng)明確：肥胖患者由于胸壁運(yùn)動(dòng)受限可以影響氣道管徑，而狹窄的氣道與支氣管高反應(yīng)性相關(guān)。肺康復(fù)指南建議：隨訪，監(jiān)測肌肉重量，暫不進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充治療。第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三合并糖尿病的COPD患者1、胰島素生物活性作用絕對或相對不足，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞后磷酸化減少，能量供應(yīng)減少，蛋白和脂肪合成減弱，分解代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致患者組織修