急救醫(yī)學(xué)課件 急性中毒 (2節(jié)外出)

急性中毒南方醫(yī)院急診科徐俊副主任醫(yī)師重慶開縣特大井噴事故232死亡2003年12月23日烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒朱令鉈中毒授課提綱1、總論2、急性有機(jī)磷中毒3、急性滅鼠劑中毒4、百草枯中毒5、CO中毒第一節(jié)總論概述

引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來(lái)源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物定義：中毒（poisoning）是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害。

中毒分類中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命慢性中毒長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇中毒原因職業(yè)性中毒保管、使用、運(yùn)輸不注意防護(hù)有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過(guò)量、自殺或謀害毒物代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁排出中毒機(jī)理1.

局部的刺激腐蝕作用2.

缺氧3.

麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6.

受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合

毒物種類如何中毒:中毒的途徑?中毒時(shí)間和中毒量發(fā)病原因生活情況、精神狀況毒物接觸史：臨床特點(diǎn)懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過(guò)量詢問(wèn)既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問(wèn)進(jìn)食的種類、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部癥狀瞳孔改變瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害交大副小臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等呼吸系統(tǒng)癥狀異常呼吸氣味呼吸頻率改變呼吸增快呼吸減慢上呼吸道炎癥肺炎哮喘肺水腫等臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)癥狀心律失常心臟驟停休克泌尿系統(tǒng)癥狀尿色改變尿道炎癥狀急性腎功能不全臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀貧血白細(xì)胞減少出血發(fā)生白血病消化系統(tǒng)癥狀急性胃腸炎癥狀肝大黃疸肝功異常如果患者出現(xiàn)不明原因的多器官功能不全，要高度警惕中毒可能?。?！實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)：血尿、結(jié)晶、顏色血生化：肝、腎功能凝血血?dú)猱惓Ｑt蛋白酶學(xué)檢查毒物分析定性定量急性中毒診斷：中毒病人應(yīng)注意檢查神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）患者衣物有無(wú)藥（毒）漬、顏色和特殊氣味皮膚有無(wú)皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無(wú)改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，視力有無(wú)減退或突然失明急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)注意呼吸速率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，肺部有無(wú)羅音，呼氣有無(wú)特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無(wú)心律失常，以及血壓高低情況注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無(wú)疼痛注意有無(wú)肌肉顫動(dòng)及痙攣1234有生命危險(xiǎn)

病情嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無(wú)癥狀治療原則立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止與毒物接觸。迅速清除體內(nèi)已被吸收或尚未被吸收的毒物。如有可能，盡早使用特效解毒藥。對(duì)癥支持治療。治療措施停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐：昏迷、驚厥、腐蝕物質(zhì)禁忌！洗胃：6小時(shí)內(nèi)效果好！不明原因的中毒一般用清水?？闪糁梦腹芊磸?fù)洗胃。洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液常見毒物注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過(guò)氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等導(dǎo)瀉:不用油類瀉藥，20%硫酸鎂。全腸道灌腸:高分子聚乙二醇等滲電解質(zhì)溶液，2L/h。用于超過(guò)6小時(shí)，或?qū)a效果不好者。促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿和改變尿酸堿度：快速輸液后速尿；碳酸氫鈉，維生素C。供氧：高壓氧。血液凈化：血液透析：<500D，水溶性，蛋白結(jié)合率低；醇、水楊酸血液灌流：500-40000D，水溶性和脂溶性，常首選！有機(jī)磷、毒鼠強(qiáng)、鎮(zhèn)靜催眠藥。血漿置換：蛋白結(jié)合率高，分布容積小的大分子。

蛇毒、毒蕈等生物毒最佳！血液灌流中毒常首選！特殊解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療金屬中毒解毒藥：氨羧螯合劑、巰基螯合劑高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉中樞神經(jīng)抑制劑中毒解毒藥：納洛酮急性中毒治療中毒性腦水腫中毒性腎功能衰竭中毒性肺水腫急性中毒性肝炎對(duì)癥治療，幫助危重病人度過(guò)險(xiǎn)關(guān)脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧、保護(hù)腦細(xì)胞藥物等由急性溶血致腎衰者，靜滴低分子右旋糖酐，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液。解除血管痙攣，增加腎血流量必要時(shí)透析治法增加肺泡氣體交換，減少滲出、糾正缺氧。激素、氣管解痙藥、抗感染、利尿劑等急性中毒性肝炎：臥床休息，供足熱量，積極解毒和保肝治療第二節(jié)急性有機(jī)磷

殺蟲藥中毒病因生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒有機(jī)磷殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷毒物的吸收、代謝、排出毒物吸收消化道：肝臟濃度最高呼吸道皮膚粘膜代謝解毒主要在肝通過(guò)氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷，敵百蟲代謝為敵敵畏，通過(guò)水解反應(yīng)毒性減弱）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出48小時(shí)后可以排盡，不蓄積。有機(jī)磷殺蟲藥中毒發(fā)病機(jī)制乙酰膽堿信使M樣、N樣（后期抑制）、中樞系統(tǒng)乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶（無(wú)功能）堆積膽堿酯酶可分真性和假性膽堿酯酶神經(jīng)末梢恢復(fù)較快次日恢復(fù)！紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶恢復(fù)慢，須待紅細(xì)胞再生。數(shù)月恢復(fù)！有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.急性中毒表現(xiàn)2.反跳3.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病4.中間型綜合征有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)

出現(xiàn)最早M樣癥狀副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷。長(zhǎng)托寧有優(yōu)勢(shì)！胃腸道、肺、皮膚、瞳孔反跳：樂果和馬拉硫磷口服中毒容易出現(xiàn)，穩(wěn)定期數(shù)天至一周病情突然惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象，昏迷、肺水腫、猝死。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)非膽堿酯酶被抑制，神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化。殘留、重吸收、藥量不夠中間型綜合征一組以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的綜合征。介于膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間1-4天曲頸肌、四肢近端肌肉、3-7，9-12顱神經(jīng)呼吸肌高濃度乙酰膽堿刺激突觸后膜煙堿受體失敏局部損害：皮炎

濺入眼內(nèi)引起瞳孔縮小造成誤判！對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定有機(jī)磷殺蟲藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級(jí)有機(jī)磷殺蟲藥的治療迅速清除毒物

1、清洗皮膚、頭發(fā)

2、洗胃3、導(dǎo)瀉4、血液凈化：血灌特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品長(zhǎng)托寧對(duì)癥治療維持重要臟器功能膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用膽堿酯酶復(fù)活劑藥理作用:復(fù)能磷?；疌HE。過(guò)量時(shí)既可抑制正常CHE,又具有對(duì)外周神經(jīng)與肌肉接頭的阻斷作用,對(duì)呼吸中樞也具有抑制作用。

注意要點(diǎn):黃金時(shí)間內(nèi)足量用藥(中毒后早期的兩小時(shí)內(nèi)),此時(shí)酶最易復(fù)活,又可有效預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生。不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。如樂果中毒,以往認(rèn)為酶不易復(fù)活,目前認(rèn)為中毒酶仍可被復(fù)活而強(qiáng)調(diào)使用復(fù)能劑。對(duì)解除煙堿樣作用較為明顯用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定：內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷：敵敵畏及敵百蟲抗膽堿藥阿托品爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀、周圍性呼吸衰竭和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。對(duì)毒蕈堿樣癥狀療效好。治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留新型選擇性膽堿藥，能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)M受體和

N受體的激動(dòng)作用；能拮抗有機(jī)磷毒物引起的中樞中毒癥狀，如驚厥、中樞呼吸循環(huán)衰竭和煩躁不安等。在外周也有較強(qiáng)的阻斷乙酰膽堿對(duì)

M受體的激動(dòng)作用；因而，能拮抗有機(jī)磷毒物中毒引起的毒堿樣中毒癥狀。本品對(duì)

M2受體無(wú)明顯作用，故對(duì)心率無(wú)明顯影響?？鼓憠A藥長(zhǎng)效托寧(鹽酸戊乙奎醚)長(zhǎng)托寧的優(yōu)勢(shì)（與阿托品相比較）拮抗M樣作用更強(qiáng)。還有抗N樣作用。有中樞和外周雙重抗膽堿作用。中樞＞外周無(wú)心動(dòng)過(guò)速，適合高血壓及冠心病。半衰期長(zhǎng)。用量小。長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)：

口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別適應(yīng)癥：

用于有機(jī)磷毒物（農(nóng)藥）中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（

ChE）老化后維持阿托品化。

用法用量：肌肉注射

輕度中毒，

1-2mg(支

)，必要時(shí)伍用氯解磷定

500-750mg。

中度中毒，

2-4mg(支

)，同時(shí)伍用氯解磷定

750-1500mg。

重毒中毒，

4-6mg(支

)，同時(shí)伍用氯解磷定

1500-2500mg。

首次用藥

45分鐘后，如僅有惡心、嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀時(shí)只應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚

1-2mg(支

)；僅有肌顫、肌無(wú)力等煙堿樣癥狀或

ChE活力低于

50%時(shí)只應(yīng)用氯解磷定

1000mg，無(wú)氯解磷定時(shí)可用解磷定代替。如上述癥狀均有時(shí)重復(fù)應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量

1-2次。中毒后期或

ChE老化后可用鹽酸戊乙奎醚

1-2mg(支

)維持阿托品化，每次間隔

8-12小時(shí)。敵敵畏中毒

盡早達(dá)到阿托品化，建議用長(zhǎng)托寧!!!應(yīng)該隨時(shí)觀察瞳孔及心率變化，特別注意觀察反跳，預(yù)防中間綜合征的發(fā)生。

血液灌流治療。

第三節(jié)急性滅鼠劑中毒第六章急性中毒——李樹生鄧躍林急性滅鼠劑中毒概述滅鼠劑是指可殺死嚙齒類動(dòng)物的化合物

抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺等其他，如無(wú)機(jī)化合物類（磷化鋅）等病因

誤食故意服毒或投毒生產(chǎn)加工急性滅鼠劑中毒發(fā)病機(jī)制溴鼠?。ù舐。└蓴_維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成毒鼠強(qiáng)（四亞甲基二砜四胺）拮抗γ-氨基丁酸（GABA）受體，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮氟乙酰胺（敵蚜胺）抑制烏頭酸酶，三羧酸循環(huán)受阻磷化鋅抑制細(xì)胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧反復(fù)出血，PT延長(zhǎng)，內(nèi)源性凝血因子減少，VitK缺乏。毒物檢測(cè)溴鼠靈中毒投毒？急性滅鼠劑中毒的診斷及急診處理滅鼠劑診斷依據(jù)治療要點(diǎn)溴鼠隆接觸史臨床表現(xiàn)：廣泛出血實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；胃內(nèi)容物檢出溴鼠隆成分清除毒物特效措施：維生素K1

10～20mg靜注，每3～4小時(shí)一次，24小時(shí)總量120mg，療程一周輸新鮮全血毒鼠強(qiáng)接觸史臨床表現(xiàn)：陣攣性驚厥、癲癇大發(fā)作實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿及胃內(nèi)容物中檢出毒鼠強(qiáng)成分；心電圖有心肌損傷改變清除毒物，病情危重時(shí)行血液凈化治療保護(hù)心肌，禁用阿片類藥物抗驚厥治療：選用地西泮、苯巴比妥鈉、γ-羥基丁酸鈉、二巰丙磺鈉等藥物氟乙酰胺接觸史臨床表現(xiàn)：昏迷、抽搐、心臟損害、呼吸和循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿檸檬酸及酮體含量增高；胃內(nèi)容物檢出氟乙酰胺；心電圖有心肌損傷改變清除毒物：石灰水洗胃保護(hù)心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療特效解毒藥：乙酰胺2.5～5.0g肌注，每天3次，療程5～7天磷化鋅接觸史臨床表現(xiàn)：嘔吐物有特殊蒜臭味，驚厥、昏迷，上消化道出血實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血磷升高，血鈣降低；血、尿及胃內(nèi)容物中檢出磷化鋅及其代謝產(chǎn)物清除毒物：硫酸銅洗胃禁用牛奶、蛋清、油類或高脂食物對(duì)癥治療第四節(jié)急性百草枯中毒第六章急性中毒——李樹生鄧躍林第四節(jié)百草枯中毒百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活20%百草枯溶液為綠色百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國(guó)報(bào)道中以口服中毒多見百草枯中毒患者常以肺的損害為特點(diǎn)百草枯中毒嚴(yán)重程度分型輕型中到重型暴發(fā)型

攝入百草枯的量＜20mg/kg，無(wú)臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內(nèi)死于肺功能衰竭攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內(nèi)死于多器官衰竭百草枯中毒處理阻止毒物繼續(xù)吸收:白陶土洗胃加速毒物排泄:血液灌流防止肺纖維化:激素+正壓機(jī)械通氣對(duì)癥與支持療法：防止消化道粘連、穿孔百草枯無(wú)特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生

口服白陶土懸液或泥漿水第五節(jié)急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒原因急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~30%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時(shí)如能覺察到是煤氣中毒，及時(shí)開窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，癥狀很快減輕、消失中度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~50%，除上述癥狀外,尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識(shí)模糊，老是感覺睡不醒、困倦乏力，如能及時(shí)識(shí)別，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遺