腦卒中后膝過(guò)伸的研究

關(guān)于腦卒中后膝過(guò)伸的研究第一頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三目錄腦卒中后膝過(guò)伸的概念1腦卒中后膝過(guò)伸的原因2腦卒中后膝過(guò)伸的訓(xùn)練方案3小結(jié)4第二頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三1膝過(guò)伸的概念正常情況下，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由其周圍的骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌組織等來(lái)維持。膝過(guò)伸現(xiàn)象存在于腦卒中后的偏癱患者，多因患側(cè)下肢肌力不足、平衡協(xié)調(diào)能力下降、原始運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)以及不正確的鍛煉方式等造成，且一旦出現(xiàn)將很難糾正。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約75%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)下肢的功能障礙，而膝過(guò)伸又是康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的一種常見(jiàn)現(xiàn)象，尤以在社區(qū)中進(jìn)行康復(fù)的后遺癥期患者發(fā)生率較高。由于此不良步態(tài)影響到患者的步行能力，要提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，膝過(guò)伸將必須得到重視。膝過(guò)伸也被稱為膝反張或膝反屈畸形，又稱“瑣膝”現(xiàn)象，即在行走或站立過(guò)程中，患側(cè)下肢在支撐期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展（膝伸展角度大于5°），身體重心后移，患側(cè)髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，身體出現(xiàn)后傾趨勢(shì)的現(xiàn)象。第三頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三分級(jí)根據(jù)膝反屈程度，分為輕度（10°以下）、中度（10-30°）和重度（30°以上）[《小兒腦性癱瘓》

李樹(shù)春

河南科學(xué)技術(shù)出版社

2000，10

]。第四頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2腦卒中后膝過(guò)伸的原因普遍認(rèn)為，腦卒中后膝伸是股四頭肌肌力弱，無(wú)法完全支撐體重；屈膝肌肌力弱，支撐期時(shí)不能保持膝關(guān)節(jié)的正常屈曲角度；股四頭肌痙攣，膝關(guān)節(jié)不能輕度屈曲；膝關(guān)節(jié)本身骨性變化等。2.1股四頭肌肌力弱，不足以支持體重當(dāng)站立或行走時(shí)因患腿在支撐期伸膝不穩(wěn)，患者常用前傾上身的代償方法，使身體重心達(dá)膝關(guān)節(jié)的前方，被動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)以增加其穩(wěn)定性，便導(dǎo)致膝過(guò)伸的發(fā)生。第五頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2腦卒中后膝過(guò)伸的原因2.2屈膝?。N繩?。┘×θ踔纹跁r(shí)不能保持膝關(guān)節(jié)的輕度屈曲0°～15°。2.3原始運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)股四頭肌高度痙攣，使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)伸展，且不能主動(dòng)屈曲，合并踝關(guān)節(jié)背伸無(wú)力或腓腸肌痙攣導(dǎo)致的足下垂，迫使患肢出現(xiàn)偏癱步態(tài)。第六頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2腦卒中后膝過(guò)伸的原因2.4踝關(guān)節(jié)以上本體感覺(jué)減退或喪失，前后肌群收縮不協(xié)調(diào)導(dǎo)致膝過(guò)伸膝關(guān)節(jié)周圍肌梭和腱器官發(fā)出的本體感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)由Ⅰa纖維（屬于快傳纖維直徑較粗，傳導(dǎo)來(lái)自肌肉的動(dòng)脈和靜脈信息，如肌肉牽張、牽張速度和肌肉長(zhǎng)度等）傳入脊髓，一是直接興奮該肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，同時(shí)通過(guò)抑制性中間神經(jīng)元的活動(dòng)，抑制拮抗肌的活動(dòng)，使主動(dòng)肌和拮抗肌相互配合、制約，完成協(xié)調(diào)動(dòng)作。當(dāng)患側(cè)肢體因本體感覺(jué)障礙而出現(xiàn)交互抑制障礙時(shí)，患者則不易準(zhǔn)確獲得患膝位置覺(jué)和不能抑制過(guò)高的股四頭肌肌張力，導(dǎo)致患膝屈伸協(xié)調(diào)功能障礙，出現(xiàn)膝過(guò)伸。2.5膝關(guān)節(jié)本身骨性變化，致膝關(guān)節(jié)位置不正常。至于膝過(guò)伸的本質(zhì)性原因，現(xiàn)有文獻(xiàn)仍無(wú)明確報(bào)道。第七頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2腦卒中后膝過(guò)伸的原因1，伸肌肌力和屈肌肌力嚴(yán)重不平衡，即屈肌肌力過(guò)小。2，伸膝肌張力過(guò)大3，伸膝肌無(wú)力。4，小腿三頭肌張力過(guò)高/即足下垂，被動(dòng)不能越過(guò)中立位。5，可能和髖關(guān)節(jié)控制有關(guān)6，小腿三頭肌痙攣,導(dǎo)致的代償性膝過(guò)伸7，伸膝裝置太強(qiáng)導(dǎo)致的膝過(guò)伸8，髖關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，骨盆旋后，或是臀大肌后伸無(wú)力，都可以引起膝關(guān)節(jié)的過(guò)伸。9，軀干的控制能力對(duì)膝關(guān)節(jié)的過(guò)伸也有影響10，股四頭肌肌力弱也是膝過(guò)伸的原因之一11，一側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)力導(dǎo)致對(duì)側(cè)代償膝過(guò)伸；12，蹠屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過(guò)伸；13，膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過(guò)伸代償；第八頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三2腦卒中后膝過(guò)伸的原因14，支撐相伸膝肌痙攣；15，軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡16，跟腱攣縮導(dǎo)致的代償性膝過(guò)伸17.膝關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛

，膝關(guān)節(jié)控制能力差，

18.股四頭肌肌力降低或張力過(guò)高，19.胭繩肌肌力下降，

20.膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)減弱等等。第九頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三3腦卒中后膝過(guò)伸的訓(xùn)練方案3.1抗阻肌力訓(xùn)練

3.1.1早期分離與抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由于膝過(guò)伸一旦出現(xiàn)將很難糾正，所以，預(yù)防就顯得尤為重要。針對(duì)腦卒中3周內(nèi)的患者，下肢康復(fù)治療循序漸進(jìn)且及早進(jìn)行分離抗阻訓(xùn)練，包括正常體位擺放、伸髖、屈膝、患肢負(fù)重及膝關(guān)節(jié)屈曲0°～15°控制等，訓(xùn)練強(qiáng)度為1次/d，40～60min/次，5次/周，總療程6個(gè)月。結(jié)果顯示，康復(fù)組患者的膝過(guò)伸發(fā)生率顯著低于不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組（P<0.01），治療顯效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。病程不超過(guò)2周、下肢各肌群肌力<2級(jí)、不能站立的腦卒中患者，康復(fù)組經(jīng)早期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練（包括患側(cè)下肢的牽張、關(guān)節(jié)壓縮等促進(jìn)膝關(guān)節(jié)深感覺(jué)恢復(fù)的訓(xùn)練以及加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等肌力的訓(xùn)練，并配合中頻電治療），待患側(cè)下肢肌力達(dá)3級(jí)后再進(jìn)行站立訓(xùn)練，經(jīng)3個(gè)月治療后，康復(fù)組膝過(guò)伸發(fā)生率顯著低于只進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練的對(duì)照組。第十頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三3腦卒中后膝過(guò)伸的訓(xùn)練方案3.1.2腘繩肌抗阻訓(xùn)練針對(duì)腦卒中后可獨(dú)立行走且膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、不伴有感覺(jué)認(rèn)知障礙的患者，在抑制上肢和軀干肌痙攣的情況下，進(jìn)行腘繩肌最大向心性等張屈膝、末端等長(zhǎng)抗阻訓(xùn)練，每次抗阻持續(xù)10s，每2次練習(xí)間隔30s，重復(fù)練習(xí)20min，每日1次，配合肌電生物反饋治療，療程60天。經(jīng)等速肌力測(cè)試顯示，患側(cè)屈/伸膝肌力比值在各種角速度下均顯著高于治療前，即腘繩肌肌力增強(qiáng)，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改善。3.1.3強(qiáng)化脛前肌采用生物反饋，讓患者主動(dòng)做踝背屈訓(xùn)練，通過(guò)視覺(jué)反饋，使患者不斷往高的閾值努力，達(dá)到主動(dòng)鍛煉的效果。如果沒(méi)有生物反饋，可用中頻電刺激，刺激脛前肌，并增加負(fù)重訓(xùn)練。第十一頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三3腦卒中后膝過(guò)伸的訓(xùn)練方案3.3下肢矯形器腦卒中后如不存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)深感覺(jué)障礙，經(jīng)過(guò)早期正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，多可預(yù)防膝過(guò)伸的形成。一旦形成且經(jīng)過(guò)康復(fù)治療效果不理想者，最后則不得不使用矯形器的病例也有報(bào)道。有人提出，用長(zhǎng)下肢矯形器控制膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的角度，膝鉸鏈?zhǔn)瓜リP(guān)節(jié)角度保持輕度屈曲位10°～20°，抑制膝過(guò)伸；也有人提出偏癱早期使用長(zhǎng)下肢矯形器，使患者從發(fā)病就開(kāi)始進(jìn)行姿勢(shì)反應(yīng)的促通，預(yù)防肌肉萎縮，強(qiáng)化健側(cè)下肢肌力。普遍認(rèn)為，使用阻止踝關(guān)節(jié)跖屈的踝足矯形器，腦卒中患者站立時(shí)可有效防止膝過(guò)伸。第十二頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三3腦卒中后膝過(guò)伸的訓(xùn)練方案3.4對(duì)于腦卒中患者本體感覺(jué)的缺陷，首選早期進(jìn)行關(guān)節(jié)牽拉、擠壓等方法促進(jìn)其恢復(fù)；如果本體感覺(jué)喪失，治療師可加強(qiáng)其功能性步態(tài)訓(xùn)練，或利用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等補(bǔ)償，例如一種肢體載荷指示器的生物反饋裝置，當(dāng)腳接觸地面時(shí)提示患者，提供強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)肌收縮力量的信息.如：讓患者坐在靠椅上、伸病腿、術(shù)者一手托住病踝，用托踝的手沿患側(cè)下肢的長(zhǎng)軸作關(guān)節(jié)壓縮，如力量不足，可用術(shù)者膝部頂住托踝的手背協(xié)助以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作5°～10°的小范圍伸展。第十三頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三3腦卒中后膝過(guò)伸的訓(xùn)練方案3.5針刺法3.5.1毫針飛法取50mm毫針，將毫針斜刺入陽(yáng)陵泉、伏兔、委中、承山，每穴行針兩分鐘，每日1次，15天為1療程，休息3天，共治療2個(gè)療程。由肌電圖H反射中表明，利用毫針飛法治療后，膝過(guò)伸痙攣爆發(fā)的波幅減低、時(shí)程縮短、爆發(fā)頻率明顯減少，潛速率減低，與治療前比較差異有非常顯著性意義。3.5.2針刺配合康復(fù)技術(shù)治療取30號(hào)1.5寸不銹鋼針，選梁丘、血海、足三里、陽(yáng)陵泉，均直刺；中犢鼻向上斜刺，平補(bǔ)平瀉手法。得氣后接G6805電針儀，選疏密波，電量以患者能耐受為度，留針1h，1次/天，10次1個(gè)療程，配合以膝關(guān)節(jié)屈曲0°～15°范圍內(nèi)控制為主的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，52例中風(fēng)患者膝過(guò)伸治療總有效率為98%。第十四頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三4小結(jié)正常情況下，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由其周圍的骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌組織等來(lái)維持。膝過(guò)伸現(xiàn)象存在于腦卒中后的偏癱患者，多因患側(cè)下肢肌力不足、平衡協(xié)調(diào)能力下降、原始運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)以及不正確的鍛煉方式等造成，且一旦出現(xiàn)將很難糾正。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約75%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)下肢的功能障礙，而膝過(guò)伸又是康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的一種常見(jiàn)現(xiàn)象。由于此不良步態(tài)影響到患者的步行能力，要提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，膝過(guò)伸將必須得到重視。第十五頁(yè)，共十六頁(yè)，編輯于2023年，星期三4小結(jié)膝過(guò)伸嚴(yán)重影響腦卒中患者的步行能力，為提高其生活質(zhì)量，膝過(guò)伸是亟待解決的一個(gè)問(wèn)題。目前，針對(duì)腦卒中后膝過(guò)伸的研究，尚未明確報(bào)道其本質(zhì)的原因，就現(xiàn)有的總結(jié)看，腦卒中后膝過(guò)伸的原因可分為下肢肌力弱、原始運(yùn)動(dòng)模式、下肢本體感覺(jué)缺陷