急診醫(yī)學課件 燒-傷

燒傷

(BURN)鄭州大學第五附屬醫(yī)院急診科伍靜定義燒傷是由熱液、蒸汽、火焰、電流、激光、放射線、微波、酸、堿、磷等多種因子引起的一種損傷。通常所稱的燒傷是指單純由熱力引起的組織損傷。其它原因造成的燒傷則冠以病因稱之,如電燒傷、化學燒傷等。病理生理改變熱燒傷的病理生理改變?nèi)Q于:1.熱源溫度.2.受熱時間.3.病人的機體條件病理生理變化的嚴重程度主要取決于燒傷面積的大小和燒傷深度.局部改變熱力作用于皮膚或粘膜后,局部可形成水泡,嚴重的可使皮膚、甚至深部組織炭化形成焦痂.水泡是由于毛細血管通透性增高、滲出的結(jié)果.滲出液為血漿成分(蛋白質(zhì)稍低).小面積燒傷一般只有局部病變,沒有全身性病理改變.全身性反應

1.血容量減少:組織燒傷后的立即反應是體液滲出,傷后2~3小時最為急劇,8小時達高峰,一般持續(xù)36~48小時。大面積燒傷由于毛細血管通透性增高,滲出不僅經(jīng)創(chuàng)面滲至體外,血漿成分還可滲入組織間隙(第三間隙),使血容量急劇減少。2.能量消耗和負氮平衡.3.紅細胞破壞.以三度燒傷和電燒傷為嚴重.原因:紅細胞的直接被破壞.血管內(nèi)凝血.紅細胞形態(tài)和脆性改變.4.免疫力下降.燒傷病理生理和并發(fā)癥

容易感染←免疫力下降←低蛋白血癥燒傷→皮膚屏障缺陷→滲出→蛋白質(zhì)丟失焦痂細菌入侵→侵襲性感染→膿毒癥心肌抑制因子、LPS→心肌功能下降燒傷病理生理和并發(fā)癥

應激性潰瘍,胃

擴張等并發(fā)癥←內(nèi)臟缺血(胃腸)→腸源性口渴感染滲出→血容量↓→低血容量性休克→急性腎衰肺間質(zhì)水腫ARDS←肺泡通,換氣障礙←肺泡水腫肺泡萎陷臨床表現(xiàn)和診斷一.燒傷面積估計(Estimateofburnsurface)

手掌法:以病人本人的一個手掌(指并攏)占體表面積1%估計.中國新九分法:(Chineseruleofnines)二.燒傷深度識別(Judgmentofdepthburn)三度四分法(見表)中國新九分法三.燒傷嚴重性分度(小兒各項指標減半)1.輕度燒傷:Ⅱ°TBSA9%以下.2.中度燒傷:Ⅱ°TBSA10~29%;或Ⅲ°面積不足10%.3.重度燒傷:TBSA30~49%;或Ⅲ°面積10~19%;或雖不到上述比例但已有并發(fā)癥或有復合傷.4.特重燒傷:TBSA50%以上;或Ⅲ°燒傷20%以上;或已有嚴重并發(fā)癥.四.吸入性損傷(Inhalationinjury)致傷因素:熱力煙霧(CO化學毒物)診斷:⑴.密閉的環(huán)境中燒傷。⑵.面、頸、口、鼻和前胸部深度燒傷。⑶.剌激性咳嗽,痰中有炭屑。⑷.鼻毛燒焦,口唇腫脹呈“魚嘴”狀。⑸.聲嘶、吞咽困難或疼痛。⑹.呼吸困難或(和)哮鳴。燒傷臨床分期一.急性體液滲出期(休克期Shockstage)燒傷后體液滲出立即開始,2~3小時最快,8小時達高峰,48小時基本停止。有資料顯示TBSA＞40%,12h可喪失血容量的75%。故休克期如不正規(guī)補液,病人將發(fā)生休克。二.感染期:多在傷后3d~2w發(fā)生。早期暴發(fā)性感染:3天內(nèi)發(fā)病,急驟,見于延期復蘇病人,多為腸源性感染。燒傷創(chuàng)面膿毒癥:痂下感染,創(chuàng)面晦暗,出現(xiàn)壞死斑,痂下細菌＞105/g,多為侵襲性感染.三.修復期:貫穿整個燒傷愈合過程及愈合后一段時期,應注重功能的恢復。燒傷治療原則1.早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克。2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。4.重視形態(tài)、功能的恢復。燒傷的現(xiàn)場急救1.迅速脫離熱源冷水沖淋:作用為降溫止痛減少滲出2.保護受傷部位3.維護呼吸道通暢4.處理合并傷5.止痛藥:一般不用,劇痛時靜脈用藥。燒傷轉(zhuǎn)送與初期處理1.轉(zhuǎn)送時機:大面積燒傷病人原則上就近治療,一般休克期不長途轉(zhuǎn)送。2.TAT的應用3.創(chuàng)面處理:已有休克的病人待休克穩(wěn)定后再清創(chuàng)。4.建立靜脈通道,補液治療。燒傷休克的臨床表現(xiàn)與診斷1.心率增快,脈搏細弱,呼吸淺、快。2.血壓下降,脈壓縮小。3.尿量減少。成人每小時尿量小于20ml表示血容量不足。4.煩躁不安。5.小兒休克有皮膚顏色的改變。6.血液濃縮。血液化驗顯示。7.周邊經(jīng)脈充盈不良，肢端涼，病人訴畏冷。燒傷休克的補液治療第一個24小時補液估算公式:補液量＝1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×Kg×1.5ml＋基礎(chǔ)需水量(小兒2.0ml)膠:晶中重度燒傷0.5:1特重0.75:0.75基礎(chǔ)需水量:成人5%GS2000ml≤2歲兒童5%GS100~150ml/kg＞2歲兒童5%GS50~100ml/kg補晶膠體另一半,水分24h均勻輸入。補液后休克渡過仍不平穩(wěn),只能增加晶、膠體量,而不增加水分.第二個24小時補液量:晶、膠體:為第一個24h實際輸入量的一半?；A(chǔ)需水量:同第一個24h。晶體:平衡鹽溶液.補液速度:前8h補晶膠體總量一半,后16h膠體:血漿全血血漿代用品白蛋白等。燒傷補液監(jiān)測

1.尿量:成人＞30ml/h,小兒＞1ml/kg/h。2.病人安靜,無煩躁,無明顯口渴。3.血壓、心率、呼吸平穩(wěn),血氣分析正常。補液量是否合適的觀察指標:4.CVP、PAWP正常。病人尿少,煩躁,CVP↓則加快輸入晶膠體。病人尿多,CVP↑則減慢輸入晶膠體。燒傷延期復蘇重度燒傷病人早期未得到及時或有效的補液治療,入院時病人已出現(xiàn)休克或休克早期表現(xiàn),這類病人稱燒傷延期復蘇。已有休克的延期復蘇病人按休克搶救,因延期復蘇存在再灌流,應重視清除O2-。延期復蘇病人感染出現(xiàn)早而嚴重、并發(fā)癥多、預后差、死亡率高。燒傷全身性感染感染途徑:1.創(chuàng)面感染.2.腸源性感染.3.肺部感染.4.導管感染.感染細菌:G+菌:主要是金葡菌.G-菌:主要是綠膿桿菌.全身性感染臨床表現(xiàn)和診斷性格的改變.心率加快.呼吸急促.體溫升高(39℃以上)或下降(36℃以下).創(chuàng)面驟變,出現(xiàn)壞死斑.腹脹.WBC計數(shù)驟升或驟降,血氣變化.全身性感染的防治1.防治休克.2.防治腸源性感染.3.正確處理創(chuàng)面.4.抗生素的合理應用.5.營養(yǎng)支持治療,注意水、電平衡.燒傷創(chuàng)面處理Ⅰ°創(chuàng)面:無特殊處理.淺Ⅱ°創(chuàng)面:保護創(chuàng)面,避免感染,皰皮完整時,去除皰液,保留皰皮.深Ⅱ°創(chuàng)面:保守治療感染難以避免,主張早期進行削痂手術(shù).Ⅲ°創(chuàng)面:主張早期進行切痂手術(shù).植皮術(shù)游離皮片移植:刃厚中厚全厚皮片人工復合皮皮瓣移植:帶蒂皮瓣游離皮瓣大面積Ⅲ°燒傷植皮術(shù):1.大張異體(異種)皮開洞嵌自體皮2.自體微粒植皮3.網(wǎng)狀植皮電燒傷

(ElectricBurn)類型:電弧燒傷:基本類似火焰燒傷電擊傷:局部損傷輕,全身損傷重.電燒傷:局部損傷嚴重.雷電損傷:損傷多嚴重,可有合并傷.電燒傷局部損傷特點和并發(fā)癥1.有“入口”和“出口”.2.損傷深,可達骨骼和內(nèi)臟.3.常有跨關(guān)節(jié)的跳躍性損傷.4.局部有血管、神經(jīng)損傷,易并發(fā)局部出血.5.肌肉損傷多時易并發(fā)急性腎衰.6.創(chuàng)口深,易并發(fā)嚴重感染,截肢率高.7.出入口鄰近眼部時,晚期可并發(fā)白內(nèi)障.電燒傷的治療補液治療:1.量應稍多,維持尿量＞50ml.2.堿化尿液.3.應用甘露醇,保護腎功能.切開減壓:避免血管受壓及筋膜室綜合癥TAT應用抗生素應用電燒傷的創(chuàng)面處理早期手術(shù),皮瓣或肌皮瓣修復.目的:1.保護暴露的重要組織及間生態(tài)組織.2.盡量恢復關(guān)節(jié)功能,避免截肢.3.為二期修復手術(shù)作好軟組織準備.4.充填清創(chuàng)后的殘腔或缺損.肢體電燒傷確需截肢者,早期截肢.化學燒傷酸燒傷:組織脫水、蛋白質(zhì)凝固壞死,無水泡,焦痂可保護創(chuàng)面.?堿燒