蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南

關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三

建議分類

Ⅰ類有證據(jù)表明和/或普遍認(rèn)同支持該措施或治療有用、有效Ⅱ類關(guān)于該措施或治療的有用性/有效性存在著證據(jù)沖突和/或意見分歧Ⅱa類大多數(shù)證據(jù)或意見支持該措施或治療Ⅱb類有用性/有效性未能得到證據(jù)或意見的充分證實(shí)Ⅲ類有證據(jù)表明和/或普遍認(rèn)同該措施或治療無用/無效，而且某些情況下甚至可能有害第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三治療建議的證據(jù)水平A級(jí)資料來自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)B級(jí)資料來自于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)專家共識(shí)第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三診斷/預(yù)后建議的證據(jù)水平

A級(jí)資料來自于多個(gè)采用參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究B級(jí)資料來自于一個(gè)單獨(dú)的A級(jí)研究或者一個(gè)或多個(gè)病例－對(duì)照研究或者采用參考標(biāo)準(zhǔn)

未進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)的的研究C級(jí)專家共識(shí)第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三背景介紹新英格蘭雜志2006;354:387-96美國心臟病學(xué)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)于2009年發(fā)布了動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南。新指南體現(xiàn)了近幾年的最新進(jìn)展。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防1.高血壓與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血之間的關(guān)系尚不確定。然而，建議使用降壓藥物治療高血壓以預(yù)防缺血性腦卒中、腦出血和心、腎以及其他終末器官損害（Ⅰ類，A級(jí)）。動(dòng)脈瘤處理前維持收縮壓在90-140mmHg之間，處理后允許收縮壓維持在200mmHg以下！第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防2.為減少蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)戒煙，盡管這種聯(lián)系的證據(jù)是間接的（Ⅱa類，B級(jí)）。第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防3.在某些高危人群中篩查未破裂動(dòng)脈瘤的價(jià)值尚不確定（Ⅱb類，B級(jí)）；新的無創(chuàng)性成像可用于篩查，但當(dāng)臨床上必須明確是否有動(dòng)脈瘤存在時(shí)，導(dǎo)管血管造影仍是金標(biāo)準(zhǔn)。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

自然史和結(jié)局的預(yù)防1.最初出血的嚴(yán)重程度要迅速明確，因?yàn)槟鞘莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后最有用的結(jié)局預(yù)后指標(biāo)，嚴(yán)重依賴這一因素的分級(jí)量表有助于與家庭和其他醫(yī)生一起規(guī)劃未來的治療（Ⅰ類，B級(jí)）第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

自然史和結(jié)局的預(yù)防2.病例回顧和前瞻性隊(duì)列研究已經(jīng)顯示，未處理的破裂動(dòng)脈瘤中，最初24小時(shí)內(nèi)至少有3%-4%的再出血風(fēng)險(xiǎn)——這一風(fēng)險(xiǎn)有可能更高——有很高的比例在初次發(fā)病后立即發(fā)生（2-12小時(shí)內(nèi)）。此后再出血風(fēng)險(xiǎn)第一個(gè)月是每日1%-2%，3個(gè)月后的長期風(fēng)險(xiǎn)是每年3%。因此，在懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，建議給予緊急評(píng)估和治療（Ⅰ類，B級(jí)）。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

自然史和結(jié)局的預(yù)防3.將患者分診去做動(dòng)脈瘤修復(fù)時(shí)，在確定再出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要考慮以下因素：最初出血的嚴(yán)重程度、入院時(shí)間、血壓、性別、動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)、腦積水、早期血管造影術(shù)、腦室引流的存在（Ⅱb類，B級(jí)）。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

臨床表現(xiàn)和診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種急癥，經(jīng)常被誤診。患者有急性發(fā)病的嚴(yán)重頭痛時(shí)，要高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血（Ⅰ類，B級(jí)）。第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

臨床表現(xiàn)和診斷2.CTscanningforsuspected懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CT掃描（Ⅰ類，B級(jí)），如果CT掃描結(jié)果陰性，強(qiáng)烈建議腰穿查腦脊液（Ⅰ類，B級(jí)）。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

臨床表現(xiàn)和診斷3.在有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行選擇性腦血管造影，以明確動(dòng)脈瘤的存在和解剖特點(diǎn)（Ⅰ類，B級(jí)）。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的

臨床表現(xiàn)和診斷4.當(dāng)傳統(tǒng)的血管造影不能及時(shí)進(jìn)行時(shí)，可以考慮MRA和CTA（Ⅱb類，B級(jí)）。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三急診評(píng)估和手術(shù)前治療1.用認(rèn)可的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)系統(tǒng)確定神經(jīng)缺損的程度，有助于判斷預(yù)后和分診（Ⅱa類，B級(jí)）。2.用于評(píng)估有頭痛及其他潛在蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀的病人的標(biāo)準(zhǔn)化急診管理規(guī)程尚未出現(xiàn)，應(yīng)該制定（Ⅱa類，C級(jí)）。第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施1.應(yīng)當(dāng)管理和控制血壓以平衡卒中風(fēng)險(xiǎn)、高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓（Ⅰ類，B級(jí)）。動(dòng)脈瘤處理前維持收縮壓在90-140mmHg之間，處理后允許收縮壓維持在200mmHg以下！第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施2.單純臥床不足以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血?？蓪⑵湟暈楦鼜V泛的治療策略的一部分。還有更為明確的措施（Ⅱb類，B級(jí)）。氣道及心血管系統(tǒng)：ICU或NCCU密切監(jiān)測環(huán)境：減少噪音級(jí)別，較少探視次數(shù)第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施3.盡管較早的研究證實(shí)，抗纖溶劑的總效應(yīng)是陰性的，但新近的證據(jù)提示，短程應(yīng)用抗纖溶劑進(jìn)行早期治療，結(jié)合早期治療動(dòng)脈瘤，隨后停用抗纖溶劑，預(yù)防低血容量和血管痙攣，可能是恰當(dāng)?shù)模á騜類，B級(jí)）,但需要進(jìn)一步研究。此外，在某些臨床情況下也可以考慮用抗纖溶劑預(yù)防再出血，如，患者的血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)低和/或推遲手術(shù)能產(chǎn)生有利影響時(shí)（Ⅱb類，B級(jí)）第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施給予氨基已酸靜脈注射（開始24-48小時(shí)內(nèi)給予5g，隨后1.5g/hr）第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法1.應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞，以降低動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的發(fā)生率（Ⅰ類，B級(jí)）。72小時(shí)內(nèi)完成第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法2.包裹治療的動(dòng)脈瘤，以及不完全夾閉或彈簧圈栓塞治療的動(dòng)脈瘤，與完全閉塞的動(dòng)脈瘤相比，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，因此需要長期隨訪血管造影。無論何時(shí)，只要可能，建議完全閉塞動(dòng)脈瘤（Ⅰ類，B級(jí)）。第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法3.有破裂動(dòng)脈瘤的患者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管內(nèi)治療專家團(tuán)隊(duì)判定，技術(shù)上神經(jīng)外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞都可行的話，血管內(nèi)彈簧圈栓塞更有益（Ⅰ類，B級(jí)）。然而，應(yīng)當(dāng)考慮患者和動(dòng)脈瘤的個(gè)性特點(diǎn)，以決定動(dòng)脈瘤修復(fù)的最佳手段，可能還需要在能提供這兩種技術(shù)的中心內(nèi)管理患者。（Ⅱa類，B級(jí)）。第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法4.盡管以前的研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比，總的結(jié)局并無差異，但早期治療減少蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的風(fēng)險(xiǎn),新方法有可能增加早期動(dòng)脈瘤治療的有效性。動(dòng)脈瘤的早期治療是合理的，而且很可能適用于大多數(shù)情況（Ⅱa類，B級(jí)）。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理1.口服尼莫地平能減少動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的結(jié)局不良（Ⅰ類，A級(jí)）。其他鈣拮抗劑，無論口服或是靜脈給藥，其價(jià)值仍不確定。口服尼莫地平60mg4hr一次，持續(xù)21天第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理2.腦血管痙攣的治療隨破裂動(dòng)脈瘤的早期管理開始，在多數(shù)情況下，需要維持正常循環(huán)血容量和避免低血容量（Ⅱa類，B級(jí)）。CVP,5–8mmHg如果腦血管痙攣存在時(shí)CVP,8–12mmHg或PCWP,12–16mmHg 第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理3.癥狀性腦血管痙攣的一種可行的治療方法是容量擴(kuò)張、誘導(dǎo)高血壓和血液稀釋（3H治療）（Ⅱa類，B級(jí)）。維持高血容量或通過腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，誘導(dǎo)高血壓第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理4.另一種方法是，腦血管成形術(shù)和/或選擇性動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張器治療，與3H治療同時(shí)或在其之后或替代3H治療，視臨床情境而定（Ⅱb類，B級(jí)）。血管內(nèi)治療（包括血管成形術(shù)和直接使用血管擴(kuò)張劑）第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水的治療1.建議在蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的有癥狀患者中，進(jìn)行臨時(shí)或持續(xù)腦脊液分流（Ⅰ類，B級(jí)）。2.腦室造瘺術(shù)對(duì)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦室擴(kuò)大和意識(shí)障礙的患者是有益的（Ⅱa類，B級(jí)）。第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癲癇的治療1.可以考慮在出血后即時(shí)給予預(yù)防性抗驚厥藥（Ⅱb類，B級(jí)）。給予苯妥英3–5mg/kg/dayPOorIV給予丙戊酸15–45mg/kg/dayPOorIV 第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癲癇的治療2.不建議常規(guī)長期使用抗驚厥藥（Ⅲ類，B級(jí)），但在有危險(xiǎn)因素的患者中，如有癲癇發(fā)作史、實(shí)質(zhì)血腫、梗塞或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的，可以考慮使用（Ⅱb類，B級(jí)）。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三低鈉血癥和容量收縮的治療1.蛛網(wǎng)膜下腔出血后，一般應(yīng)避免給予大容量低張液體和靜脈給予容量收縮（Ⅰ類，B級(jí)）。第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三低鈉血癥和容量收縮的治療2.在某些新近蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，組合應(yīng)用中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、液體平衡和體重以監(jiān)測容量狀態(tài)是合理的。用等張液治療容量收縮也是合理的（Ⅱa類，B級(jí)）。第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三低鈉血癥和容量收縮的治療3.醋酸氟氫可的松和高張鹽水用于糾低鈉血癥是合理的（Ⅱa類，B級(jí)）?？估蚣に胤置诋惓＞C合征：嚴(yán)格限制水的攝入腦耗鹽綜合癥：積極補(bǔ)充0.9%生理鹽水或高漲鹽水第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三低鈉血癥和容量收縮的治療4.在某些情況下，為了維持正常容量狀態(tài)，可能需要減少補(bǔ)液（Ⅱb類，B級(jí)）。第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三新英格蘭雜志綜述疼痛：給予嗎啡2–4mgIVevery2–4hr或可待因30–60mgIMevery4hr 防止應(yīng)激性潰瘍：給予雷尼替丁150mgPOtwicedaily或50mgIVevery8–12hr或蘭索拉唑30mgPOdaily 第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三新英格蘭雜志綜述預(yù)防深靜脈血栓：使用彈力襪或給予持續(xù)肺壓力裝置？？？（sequentialcompressionpneumaticdevices）動(dòng)脈瘤處理后