ICU：心律失常-房顫護(hù)理查房

目錄基本概念1病例導(dǎo)入2輔助檢查3護(hù)理程序5治療原則4健康教育6第一頁(yè)，共92頁(yè)。第一部分：基本概念第二頁(yè)，共92頁(yè)。趣說(shuō)房顫1611年，47歲的莎士比亞寫(xiě)到：“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂的舞動(dòng)著，但這沒(méi)引起我的快樂(lè)！”——醫(yī)學(xué)界對(duì)房顫最早的描述。1628年，一名英國(guó)著名生理學(xué)家、解剖學(xué)家哈維首次在動(dòng)物體上查視房顫的發(fā)生。1906年，荷蘭心電學(xué)大師首次記錄到了房顫心電圖。

第三頁(yè)，共92頁(yè)。房顫的定義房顫健康心臟指規(guī)則有序的心房電波動(dòng)消失，代之快速無(wú)序的顫動(dòng)波，心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)生極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)亂顫。人群患病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高，男性大于女性第四頁(yè)，共92頁(yè)。

按f振幅： 粗顫(f波>0.1mv) 細(xì)顫(f波<0.1mv)按心室率： 慢速房顫 HR<50bpm 快速房顫 HR>130bpm 極速房顫 HR>180bpm極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)按發(fā)生時(shí)間： 陣發(fā)性(Paroxysmal)：自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性(Persistent)：能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù)永久性(Permanent)：不能被轉(zhuǎn)復(fù)

房顫的分類(lèi)第五頁(yè)，共92頁(yè)。房顫發(fā)病率心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)的15%，是繼室性早搏后的第二位常見(jiàn)、有臨床意義的心律失常。房顫患者人群：約5,000,000發(fā)病率：720,000/年，近年來(lái)發(fā)病率正急劇上升。第六頁(yè)，共92頁(yè)。TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,20120246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之發(fā)病率年齡[歲]隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高0.5%(50~59歲)5%(>65歲)8.8%(80~89歲)男性多于女性房顫發(fā)病率第七頁(yè)，共92頁(yè)。房顫的危害---臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無(wú)癥狀的，其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)無(wú)癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性房顫是進(jìn)行性疾病而非良性第八頁(yè)，共92頁(yè)。喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(15~45%)房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心房收縮的依賴(lài)性對(duì)心功能的影響房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病

房顫的危害第九頁(yè)，共92頁(yè)。栓塞心內(nèi)膜損傷血流緩慢高凝狀態(tài)

房顫的危害房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高第十頁(yè)，共92頁(yè)。影響竇房結(jié)和房室結(jié)功：房顫持續(xù)一年者SSS發(fā)生率20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50%AVN功能也明顯受累房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降

房顫的危害第十一頁(yè)，共92頁(yè)。房顫死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！第十二頁(yè)，共92頁(yè)。房顫病因病因大量飲酒器質(zhì)性心臟病情緒激動(dòng)第十三頁(yè)，共92頁(yè)。

絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1、風(fēng)心病在青年和中年人群中是最常見(jiàn)病因2、冠心病在中老年人群中是最常見(jiàn)的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病6、先心病多見(jiàn)于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā)生率越高7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過(guò)程中12、憂(yōu)慮、勞累、吞咽、大量飲酒等另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱(chēng)之為特發(fā)性房顫第十四頁(yè)，共92頁(yè)。房顫臨床表現(xiàn)

最常見(jiàn)癥狀：心慌、心悸、胸悶癥狀輕重與心室率快慢成正比，心率越快，癥狀越重1）心室率60-70次/分，無(wú)癥狀

2）心室率>150次/分，患者可發(fā)生充血性心力衰竭，惡性心律失常。心室率嚴(yán)重程度第十五頁(yè)，共92頁(yè)。房顫癥狀的起因心悸

呼吸急促疲勞腦部癥狀胸痛

血栓形成

過(guò)快的心率

不規(guī)則心率

心房充盈丟失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,2012FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液動(dòng)力學(xué)紊亂癥狀CO房顫臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共92頁(yè)。正常心電圖異常波型異常波型P異常波型心房問(wèn)題QRS波異常心室問(wèn)題ST-T異常心肌缺血第十七頁(yè)，共92頁(yè)。房顫心電圖QRS波群前P波缺失出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波(f波)由于無(wú)規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則QRS波群形態(tài)各異第十八頁(yè)，共92頁(yè)。房顫心電圖第十九頁(yè)，共92頁(yè)。房顫并發(fā)癥三大并發(fā)癥—死亡率高—致殘率高—生活質(zhì)量下降并發(fā)癥心衰栓塞惡性心律失常第二十頁(yè)，共92頁(yè)。房顫治療治療原則

同步電復(fù)律病因治療藥物復(fù)律維持竇性心律控制心室律抗凝治療第二十一頁(yè)，共92頁(yè)。房顫治療常用藥物復(fù)律藥物：胺碘酮、心律平控制心室：地高辛、倍他樂(lè)克抗凝藥物：拜阿、華法令控制心率的非藥物治療手段心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)改良房室結(jié)消融+永久起搏永久起搏第二十二頁(yè)，共92頁(yè)。

永久心臟起搏器植入術(shù)第二十三頁(yè)，共92頁(yè)。起搏系統(tǒng)的組成起搏器及起搏電極程控儀第二十四頁(yè)，共92頁(yè)。起搏器的工作原理

起搏器在需要的時(shí)候通過(guò)起搏電極導(dǎo)線(xiàn)向心臟發(fā)出微小的電脈沖，刺激心臟跳動(dòng)，幫助改善心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，以滿(mǎn)足身體對(duì)氧的需求。

第二十五頁(yè)，共92頁(yè)。心臟起搏器類(lèi)型單腔起搏器用一根電極導(dǎo)線(xiàn)起搏右心房或右心室雙腔起搏器同時(shí)起搏右心房和右心室，需要兩根電極導(dǎo)線(xiàn)三腔起搏器需要三根電極分別起搏右房、右室及左室，治療心衰第二十六頁(yè)，共92頁(yè)。病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯起搏器適應(yīng)癥第二十七頁(yè)，共92頁(yè)。頑固性心衰快速型心律失常肥厚性梗阻型心肌病迷走神經(jīng)性暈厥起搏器新的適應(yīng)癥第二十八頁(yè)，共92頁(yè)。什么情況下需要安裝心臟起搏器？

各種原因?qū)е碌牟豢赡嫘孕膭?dòng)過(guò)緩并伴相關(guān)癥狀者均應(yīng)植入心臟起搏器

第二十九頁(yè)，共92頁(yè)。術(shù)后心電圖單腔起搏器心室感知心室起搏單腔起搏器心房感知心房起搏雙腔起搏器房室感知房室起搏第三十頁(yè)，共92頁(yè)。典型的房室順序型起搏心電圖術(shù)后心電圖第三十一頁(yè)，共92頁(yè)。術(shù)后心電圖第三十二頁(yè)，共92頁(yè)。術(shù)后心電圖第三十三頁(yè)，共92頁(yè)。

注意事項(xiàng)植入起搏器后的最初1～3個(gè)月，要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，一般日?；顒?dòng)沒(méi)有關(guān)系，適度的體育鍛煉如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入側(cè)的上肢要避免大幅度活動(dòng)，以免起搏器的脈沖發(fā)生器和／或電極導(dǎo)線(xiàn)發(fā)生移位。

第三十四頁(yè)，共92頁(yè)。如果沒(méi)有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或其他疾病，可正常工作?？梢蚤_(kāi)車(chē)、游泳，乘坐汽車(chē)、火車(chē)、飛機(jī)或輪船等旅游。適度飲酒不影響起搏器，起搏器本身不受飲食的影響。起搏器攜帶者的日常生活第三十五頁(yè)，共92頁(yè)。血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱(chēng)為低鈉血癥，是臨床上常見(jiàn)的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機(jī)體鈉含量的下降。低鈉血癥第三十六頁(yè)，共92頁(yè)。主要陽(yáng)離子主要陰離子細(xì)胞外液Na+Cl-

，HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+HPO42-

細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布

第三十七頁(yè)，共92頁(yè)。鈉的分布與平衡骨(47%)細(xì)胞外液(44%)140mmol/L細(xì)胞內(nèi)液(9%)10mmol/L總體鈉食物鈉4~9g/d第三十八頁(yè)，共92頁(yè)。腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過(guò)腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來(lái)完成調(diào)控。鈉的代謝第三十九頁(yè)，共92頁(yè)。胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無(wú)力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀第四十頁(yè)，共92頁(yè)。低鈉血癥對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無(wú)力，頭暈，頭痛，動(dòng)作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂嚴(yán)重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀第四十一頁(yè)，共92頁(yè)。低鉀血癥指血清鉀濃度低于3.5mmol/L第四十二頁(yè)，共92頁(yè)。病因1、入量不足：疾病或手術(shù)長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人。2、排出過(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，持續(xù)胃腸減壓，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等。3、體內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時(shí)，可使血清鉀降低。4、堿中毒：細(xì)胞內(nèi)氫離子移出，細(xì)胞外鉀離子移入，使細(xì)胞外液的鉀下降。同時(shí)因堿中毒，腎小管分泌的氫離子減少，氫鈉交換減少，鉀鈉交換占優(yōu)勢(shì)。鉀排除增多，導(dǎo)致低鉀血癥。第四十三頁(yè)，共92頁(yè)。臨床表現(xiàn)1、骨骼肌癥狀：表現(xiàn)疲乏、軟弱、無(wú)力，重者全身性肌無(wú)力，軟癱，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難，甚至窒息。2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心動(dòng)過(guò)速、心悸、血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫或停搏。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。5、泌尿系統(tǒng)癥狀：長(zhǎng)期或嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致腎小管變性、壞死，甚至發(fā)展為失鉀性腎病。第四十四頁(yè)，共92頁(yè)。補(bǔ)鉀原則：口服、靜脈每日補(bǔ)鉀總量可參照血清鉀水平大致估計(jì)補(bǔ)鉀量。輕度補(bǔ)鉀：血清鉀3.0~3.5mmol/L，可補(bǔ)氯化鉀8g；中度補(bǔ)鉀：血清鉀2.5~3.0mmol/L，可補(bǔ)氯化鉀24g；重度補(bǔ)鉀：血清鉀2.0~2.5mmol/L，可補(bǔ)氯化鉀40g，但一般補(bǔ)氯化鉀量不超過(guò)15g。第四十五頁(yè)，共92頁(yè)。第二部分：病例匯報(bào)第四十六頁(yè)，共92頁(yè)。患者一般資料姓

名：巴達(dá)榮貴床

號(hào)：ICU16床性

別：男年

齡：84歲住院號(hào)：1075410入院日期：2016.8.9主管醫(yī)生：張利鵬責(zé)任護(hù)士：張澤涵第四十七頁(yè)，共92頁(yè)。病史簡(jiǎn)介

現(xiàn)病史：患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，進(jìn)2日出現(xiàn)腹瀉，不思飲食，家屬為進(jìn)一步治療入院，該患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，小便次數(shù)少，無(wú)明顯咳嗽、咳痰等癥。

既往史：5年前行心臟起搏器植入術(shù)，房顫20余年，反復(fù)心衰病史，高血壓及腦梗塞病史，口服倍他樂(lè)克及利尿劑（名稱(chēng)不詳），早晚各一片。無(wú)糖尿病，無(wú)乙肝及結(jié)核病史，無(wú)外傷及輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。第四十八頁(yè)，共92頁(yè)。疾病診斷入院診斷：1、乏力待查2、胃腸炎3、心律失常--房顫

4、永久起搏器植入術(shù)后5、高血壓6、腦梗塞中間診斷：1、腹瀉待查2、電解質(zhì)紊亂--低鈉低鉀血癥

3、擴(kuò)張型心肌病4、心律失常-房顫

5、永久起搏器植入術(shù)后6、心功能Ⅳ級(jí)

7、高血壓Ⅲ級(jí)8、陳舊性腦梗塞

9、肝功能異常10、低蛋白血癥出院診斷：1、腹瀉待查2、電解質(zhì)紊亂--低鈉低鉀血癥

3、擴(kuò)張型心肌病4、心律失常-房顫

5、永久起搏器植入術(shù)后6、心功能Ⅳ級(jí)

7、高血壓Ⅲ級(jí)8、陳舊性腦梗塞

9、肝功能異常10、低蛋白血癥11、慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石

12、脂肪肝13、前列腺肥大

第四十九頁(yè)，共92頁(yè)。入院護(hù)理評(píng)估

ICU3床,患者：巴達(dá)榮貴，男，84歲，蒙古族，職業(yè)：離休，轉(zhuǎn)入日期2016年8月11日，轉(zhuǎn)入方式：平車(chē)，入院診斷：乏力待查、胃腸炎、心律失常--房顫、永久起搏器植入術(shù)后、高血壓、腦梗塞。入院生命體征：T37.5℃，P113次/分，R23次/分，血壓146/88mmHg.語(yǔ)言清晰，意識(shí)清楚，脈率不齊，皮膚完整，雙上肢水腫，食欲減低，有跌倒史，帶來(lái)留置尿管，通暢，腹瀉。1.病史：1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，進(jìn)2日出現(xiàn)腹瀉，不思飲食。2.心理認(rèn)知：患者及家屬對(duì)疾病有一定認(rèn)知，可配合治療。3.查體：神清，精神差，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚黏膜完整，雙上肢水腫。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鞏膜輕度黃染。呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音減弱，心界向左擴(kuò)大，心率116次/分，節(jié)律絕對(duì)不齊。腹部膨隆，無(wú)壓痛及移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。第五十頁(yè)，共92頁(yè)。護(hù)理記錄：患者以“乏力待查、胃腸炎、心律失常--房顫、永久起搏器植入術(shù)后、高血壓、腦梗塞”收入院。自述：乏力，心悸，胸憋氣短。精神差、食欲差。腹瀉，帶來(lái)留置尿管，通暢。8.10：報(bào)危急值：K+：2.79mmol/L↓,Na+：112.9mmol/L↓,Cl-：77.3mmol/L↓,患者意識(shí)淡漠，問(wèn)答切題，不思飲食。8.11：患者神清，意識(shí)淡漠。自述：乏力、胸憋、氣短、喘。無(wú)咳嗽、咳痰等癥。T排便5-6次，為黑色稀便，進(jìn)食少。T37.9℃，R25次/分，血壓109/74mmHg，HR130次/分。聯(lián)系轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。8.1116:26：轉(zhuǎn)入ICU。8.12：患者嗜睡狀態(tài)，口唇發(fā)紺。8.13：患者精神飲食較前好轉(zhuǎn)，自述：無(wú)胸憋、氣短、喘等癥。8.14：患者精神尚可，少氣懶言，口唇及粘膜輕度發(fā)紺，問(wèn)話(huà)可答，自述：無(wú)胸憋、氣短、喘等癥。，可進(jìn)食少量食水，進(jìn)食后無(wú)明顯不適。

第五十一頁(yè)，共92頁(yè)。第三部分：輔助檢查第五十二頁(yè)，共92頁(yè)。相關(guān)檢查入院心電圖：心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速

第五十三頁(yè)，共92頁(yè)。相關(guān)檢查心電監(jiān)測(cè)：

第五十四頁(yè)，共92頁(yè)。腹部彩超檢查

腹部彩超檢查報(bào)告：肝大、脂肪肝慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石前列腺肥大脾、雙腎、雙輸尿管膀胱未見(jiàn)異常第五十五頁(yè)，共92頁(yè)。體溫圖第五十六頁(yè)，共92頁(yè)。血壓圖第五十七頁(yè)，共92頁(yè)。24h出入量第五十八頁(yè)，共92頁(yè)。項(xiàng)目結(jié)果生物參考區(qū)間檢查時(shí)間檢查類(lèi)別白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.443.5--9.52016.8.9血常規(guī)+CRP白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.07↑3.5--9.52016.8.11血常規(guī)+CRP白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.64↑3.5--9.52016.8.13血常規(guī)+CRP單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.76↑0.1--0.62016.8.9血常規(guī)+CRP單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.97↑0.1--0.62016.8.11血常規(guī)+CRP單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.99↑0.1--0.62016.8.13血常規(guī)+CRP中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.731.8--6.32016.8.9血常規(guī)+CRP中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.72↑1.8--6.32016.6.11血常規(guī)+CRP中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.97↑1.8--6.32016.6.13血常規(guī)+CRP紅細(xì)胞壓積42.7040--502016.8.9血常規(guī)+CRP紅細(xì)胞壓積38.20↓40--502016.8.9血常規(guī)+CRP紅細(xì)胞壓積37.90↓40--502016.8.9血常規(guī)+CRP實(shí)驗(yàn)室檢查第五十九頁(yè)，共92頁(yè)。項(xiàng)目結(jié)果生物參考區(qū)間檢查時(shí)間檢查類(lèi)別總膽紅素41.6↑3--202016.8.10心肌酶、肝腎糖總膽紅素46.8↑3--202016.8.11心肌酶、肝腎糖總膽紅素28.5.6↑3--202016.8.13心肌酶、肝腎糖總蛋白65.665--852016.8.10心肌酶、肝腎糖總蛋白62.0↓65--852016.8.11心肌酶、肝腎糖總蛋白50.0↓65--852016.8.13心肌酶、肝腎糖白蛋白37.8↓40--552016.8.10心肌酶、肝腎糖白蛋白36.5↓40--552016.8.11心肌酶、肝腎糖白蛋白29.0↓40--552016.8.13心肌酶、肝腎糖尿蛋白++↑2016.8.10尿液分析尿蛋白++↑2016.8.11尿液分析尿蛋白-2016.8.16尿液分析實(shí)驗(yàn)室檢查第六十頁(yè)，共92頁(yè)。項(xiàng)目結(jié)果生物參考區(qū)間檢查時(shí)間檢查類(lèi)別凝血酶原時(shí)間15.00↑9--132016.8.11凝血四項(xiàng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30↑0.8--1.22016.8.11凝血四項(xiàng)凝血酶原活動(dòng)度56.00↓70--1302016.8.11凝血四項(xiàng)活化部分凝血活酶時(shí)間39.60↑21--352016.8.11凝血四項(xiàng)D-二聚體定量0.78↑0-0.552016.8.11凝血四項(xiàng)腦鈉肽前體1194.0↑≤3002016.8.9Pre-BNP腦鈉肽前體4627.0↑≤3002016.8.11Pre-BNP肌酸激酶同工酶25.3↑0--252016.8.9心肌酶肌酸激酶同工酶18.00--252016.8.10心肌酶降鈣素原（PCT）測(cè)定0.090↑≤0.0462016.8.11降鈣素原測(cè)定

實(shí)驗(yàn)室檢查PCT≥0.5ng/ml提示細(xì)菌感染以及預(yù)示膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)加大感染性休克第六十一頁(yè)，共92頁(yè)。項(xiàng)目正常范圍臨床意義PH7.35-7.45PH≤7.35，酸血癥；PH≥7.45，堿血癥PO280-100mmHg作為病人吸氧的客觀指標(biāo)PCO235-45mmHg反應(yīng)呼吸功能的客觀指標(biāo)第六十二頁(yè)，共92頁(yè)。離子值鉀：3.5--5.3；鈣：；磷：第六十三頁(yè)，共92頁(yè)。離子值鈉：135--147；氯：99--110第六十四頁(yè)，共92頁(yè)。治療措施藥物作用藥物名稱(chēng)用法抗炎左克；美羅培南靜滴強(qiáng)心地高辛口服補(bǔ)充電解質(zhì)+營(yíng)養(yǎng)支持濃鈉、氯化鉀、維生素C、維生素B6、葡萄糖酸鈣、脂溶/水溶維生素、鹽膠囊果糖二磷酸鈉、復(fù)方氨基酸18AAⅡ靜滴；口服抑制胃酸分泌諾可靜滴擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈單硝酸異山梨酯（欣康）靜滴降壓硝普鈉靜滴保肝阿拓莫蘭靜滴補(bǔ)充蛋白人血白蛋白靜滴治療腹瀉思密達(dá)口服益氣通脈+活血止痛參麥芪參益氣滴丸靜滴；口服其他輔助治療：壓瘡護(hù)理、肛周護(hù)理、肢體加壓治療第六十五頁(yè)，共92頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)

2.注意觀察患者意識(shí)，準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)離子值

3.預(yù)防血栓，地高辛用藥的監(jiān)測(cè)

1.生命體征的監(jiān)測(cè)，尤其注意心率

第六十六頁(yè)，共92頁(yè)。第四部分：護(hù)理程序第六十七頁(yè)，共92頁(yè)。計(jì)劃評(píng)估

PDCA實(shí)施第六十八頁(yè)，共92頁(yè)。5健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估第六十九頁(yè)，共92頁(yè)。

呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿(mǎn)足機(jī)體需要時(shí)，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會(huì)狀況

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機(jī)械通氣時(shí)，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯(cuò)亂，甚至拒絕配合治療及護(hù)理。

患者年齡大，疾病為慢性病，反復(fù)入院治療，此次病情加重，由普通病房轉(zhuǎn)入ICU，環(huán)境改變，無(wú)家屬陪護(hù)，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、無(wú)助、擔(dān)憂(yōu)、預(yù)感性悲哀等消極心理，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估，給予相應(yīng)護(hù)理措施。第七十頁(yè)，共92頁(yè)。P1：電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉血癥P2：心輸出量減少：與心功能不全、心律失常有關(guān)P3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P4：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P5：護(hù)理安全隱患P6：活動(dòng)無(wú)耐力：與身體欠佳，長(zhǎng)期臥床有關(guān)P7：體溫過(guò)高P8：便秘P9：焦慮P10：知識(shí)缺乏P11:個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效P12：功能性尿失禁P13：潛在并發(fā)癥：栓塞護(hù)理問(wèn)題第七十一頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.11

電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉血癥血鉀、血鈉等離子逐步恢復(fù)到正常范圍內(nèi)1、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄出入量。2、在給病人地高辛藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。

3、對(duì)于低鈉血癥：①遵醫(yī)囑限鹽，提供飲食指導(dǎo)；②遵醫(yī)囑限制液體入量，指導(dǎo)病人避免食用含鹽過(guò)高的制劑，如抗酸劑。

4、對(duì)于低鉀血癥：①遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)液應(yīng)在餐后或進(jìn)餐時(shí)，以減少對(duì)胃腸道的刺激；②鼓勵(lì)病人每日多食富含鉀的食物，如香蕉，甜瓜等應(yīng)季水果。8.178.2222張澤涵張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第七十二頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.11心輸出量減少：與心功能不全、心律失常有關(guān)病人能夠保持良好的心輸出量，表現(xiàn)為血壓、心率正常，脈搏有力，呼吸音清，無(wú)呼吸困難。

1、遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制液體入量，并準(zhǔn)確記錄液體出入量，維持液體平衡。

2、使用輸液泵，控制液體速度，不超過(guò)20-30滴/分。

3、給病人提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，保證病人充分休息，并給與適當(dāng)?shù)捏w位。

4、給病人吸氧，調(diào)節(jié)合適的氧流量。

5、心臟前負(fù)荷增加，限制鹽和水的攝入量；后負(fù)荷降低，給予補(bǔ)液并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

6、遵醫(yī)囑給下列藥，如利尿劑，強(qiáng)心劑，擴(kuò)血管藥物，抗心律失常藥，同時(shí)觀察藥物的療效及毒副作用。8.171張澤涵張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第七十三頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.11

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，表現(xiàn)為食欲增加，食量增加，低蛋白血癥得到糾正。

1、積極給患者做心理工作，鼓勵(lì)其積極進(jìn)食。

2、病人仍然食欲減退及惡心，盡可能調(diào)整用藥，以減輕藥物的副作用。

3、教會(huì)病人少量多餐，多進(jìn)食高蛋白食物。8.158.2221張澤涵張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第七十四頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.11有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

病人皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。

1、給患者使用氣墊床，并每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次。

2、保持床鋪的平整、干燥、無(wú)碎屑，如若潮濕，及時(shí)更換。

3、會(huì)陰處皮膚發(fā)紅，勤更換集尿袋，保持局部皮膚的干燥，并涂皮膚護(hù)理膏。8.171張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第七十五頁(yè)，共92頁(yè)。第七十六頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.11護(hù)理安全隱患：（跌倒、墜床、管道滑脫、藥液外滲）患者未發(fā)生上述危險(xiǎn)1、做好各種護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施并加強(qiáng)巡視。2、使用各種標(biāo)示卡，醒目提醒，并給患者做好健康宣教。3、將雙側(cè)床檔始終拉起，并勤觀察、勤巡視，觀察針頭處有無(wú)腫脹，詢(xún)問(wèn)有無(wú)疼痛等，防止藥液外滲。4、保持尿管的通暢，妥善固定，防止尿管脫出，囑患者勿牽、拉、拽等。

5、觀察電極片粘貼處皮膚情況，必要時(shí)更換。

6、注意躺壓心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)線(xiàn)，造成皮膚損傷。8.171張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第七十七頁(yè)，共92頁(yè)。第七十八頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.11體溫過(guò)高病人的體溫保持正常

1、遵醫(yī)囑給予抗生素，并觀察記錄降溫效果。

2、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，并給予吸氧，因?yàn)楦叽x狀態(tài)對(duì)能量和氧的需要量增加。

3、給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。

4、協(xié)助口腔護(hù)理，鼓勵(lì)多漱口。5、體溫超過(guò)38.5℃，給予物理降溫。8.171張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第七十九頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.12潛在并發(fā)癥：栓塞

未發(fā)生栓塞

1、臥床期間做腿部的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如使用肢體加壓治療，防止靜脈血栓形成。

2、心室率加快且頻繁時(shí)，可遵醫(yī)囑使用小劑量的阿司匹林，減少附壁血栓的形成。

3、定時(shí)檢測(cè)其凝血四項(xiàng)。8.181張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第八十頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.13活動(dòng)無(wú)耐力：與身體欠佳，長(zhǎng)期臥床有關(guān)病人主訴活動(dòng)耐力增加。

1、患者心功能Ⅳ級(jí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2、患者癥狀緩解后，抬高床頭45-60度，并鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，進(jìn)行肢體鍛煉，防止靜脈血栓形成。

3、將水杯、紙巾等經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及的地方。

4、給病人持續(xù)吸氧，調(diào)節(jié)合適的氧流量。8.198.2222張澤涵張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第八十一頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.16便秘病人能夠排出成形軟便。

1、適當(dāng)進(jìn)食粗纖維的食物。

2、鼓勵(lì)病人適當(dāng)床上活動(dòng)，并逆時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

3、遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露或灌腸等。8.168.2222張澤涵張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第八十二頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.16焦慮1、病人主訴焦慮感減輕。2、病人表現(xiàn)出放松和舒適。

1、充分評(píng)估并認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，表示對(duì)病人的理解。

2、耐心向病人解釋轉(zhuǎn)入ICU及使用監(jiān)護(hù)儀的原因，并解釋病情，消除緊張和顧慮。

3、了解病人的需要并幫助其解決。8.221張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第八十三頁(yè)，共92頁(yè)。第八十四頁(yè)，共92頁(yè)。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：巴達(dá)榮貴住院號(hào)：0001075410頁(yè)碼：1

時(shí)間護(hù)理診斷問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1.2.3評(píng)價(jià)者2016.8.16知識(shí)缺乏病人能夠了解此次發(fā)病的原因及相關(guān)治療和注意事項(xiàng)等。

1、教會(huì)病人以下知識(shí)：①地高辛用藥的注意事項(xiàng)②服用利尿藥易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，明白合理飲食的重要性③慢性病的心理狀態(tài)及治療的總目標(biāo)，合理的期望。

2、系統(tǒng)的指導(dǎo)病人常用藥物的作用、使用方法、副作用等。8.222張澤涵護(hù)理計(jì)劃單第八十五頁(yè)，共92頁(yè)