JCI-三級醫(yī)院解讀

大綱醫(yī)院簡介介紹JCI為何選擇JCI認證評審歷程體會與成效展望未來第一頁，共79頁。醫(yī)院簡介始建于1922年，原為美國長老會基督院三級甲等綜合性醫(yī)院江蘇大學附屬人民醫(yī)院核定床位1500張2012年門診量1400000人次2012年出院病人50000人次衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革試點單位衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程重點聯(lián)系醫(yī)院經(jīng)過90年的發(fā)展第二頁，共79頁。

二、JCI簡介第三頁，共79頁。1、JCI標準是什么？JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會

(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations簡稱JCAHO)，是用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的附屬機構(gòu)。第四頁，共79頁。1、JCI標準是什么？JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式第五頁，共79頁。2、JCI認證是一個嚴謹?shù)捏w系JCI標準的理念是患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進建立相應的政策、制度和流程最大限度地實現(xiàn)可達到的標準鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當?shù)氐奈幕５诹?，?9頁。3、JCI標準（第四版）

分為兩大部分第一部分：病人服務篇第二部分：醫(yī)院管理篇共有十四個章節(jié)，涵蓋320個標準，每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1233要素，主要針對醫(yī)療、護理過程中最重要的環(huán)節(jié)。第七頁，共79頁。例如：國際病人安全目標IPSG病人獲得醫(yī)療護理服務的途徑和連續(xù)性ACC病人健康狀況的評估AOP醫(yī)院感染的控制與預防PCI病人及其家屬的權(quán)利以及健康教育等PFR\PFE同時JCI標準也重視公共設施及安全管理FMS員工資格與培訓SQE質(zhì)量改進QPS醫(yī)院領(lǐng)導層的協(xié)調(diào)合作以及信息管理等GLD\MCI第八頁，共79頁。4、JCI標準的原則是要求醫(yī)院的管理制度要建立在標準之上醫(yī)生，護士，管理者要有授權(quán)，所有員工要有崗位考核與績效評價，要求醫(yī)院的管理達到相應的水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量的評價依據(jù)，專家評價，第九頁，共79頁。4、JCI標準的原則是考核醫(yī)院的重點與國內(nèi)的方式有不同，對于醫(yī)院的文件，臺帳，硬件建設不做為重點，而重點是對于醫(yī)院的制度建設\醫(yī)療流程\質(zhì)量的持續(xù)改進\醫(yī)療安全。盡管JCI質(zhì)量標準為國際統(tǒng)一標準，但也考慮了特定國家的國情，他的大部分標準都是只提供了行動的框架，而將建立質(zhì)量目標與指標的工作留給了醫(yī)院。第十頁，共79頁。5、JCI的醫(yī)院目標

為病人提供滿足其健康需求的服務協(xié)調(diào)各服務流程提高病人的治療效果最大限度的利用醫(yī)療資源第十一頁，共79頁。6、評審的核心價值

降低風險保證安全醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進第十二頁，共79頁。三、為何選擇JCI認證？第十三頁，共79頁。1、JCI與中國目前，中國共有二十余家醫(yī)院通過了JCI認證，主要有：北京和睦家醫(yī)院廣州祈福醫(yī)院復旦大學附屬華山醫(yī)院鄭州市人民醫(yī)院南京華世佳寶婦產(chǎn)醫(yī)院河南省洛陽正骨醫(yī)院上海兒童醫(yī)學中心上海和睦家醫(yī)院杭州邵逸夫醫(yī)院天津泰達國際心血醫(yī)院北京燕化醫(yī)院浙大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院浙大醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院第十四頁，共79頁。2、醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變JCI帶個我們的核心理念患者安全與質(zhì)量持續(xù)改進第十五頁，共79頁。醫(yī)院管理核心理念的轉(zhuǎn)變救死扶傷，實行革命的人道主義——計劃經(jīng)濟時代的管理模式以醫(yī)療為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量——改革開放后強調(diào)提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院基礎(chǔ)建設以病人為中心，提高客戶滿意度——主要是便民、惠民舉措患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進——以患者的安全和利益作為核心，這是今后醫(yī)院努力方向第十六頁，共79頁。1、國際病人安全六大目標

準確確認病人身份促進有效交流促進高危藥物安全管理確保正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術(shù)減低醫(yī)源性感染的風險減低因病人跌倒/墜床所致的傷害第十七頁，共79頁。JCI強調(diào)：有【正確】的人在【正確】的時間做【正確】的事情第十八頁，共79頁。2、六大安全計劃安全與保衛(wèi)計劃有害物質(zhì)管理計劃緊急事件管理計劃消防安全計劃公共設施計劃醫(yī)療設備管理計劃第十九頁，共79頁。2、六大安全計劃上述安全目標和安全計劃能夠確保患者安全員工安全物品安全環(huán)境安全第二十頁，共79頁。3、JCI與等級醫(yī)院備受業(yè)界關(guān)注的《三級綜合醫(yī)院評審標準》于2010年5月出爐①標準更加關(guān)注患者安全目標和質(zhì)量持續(xù)改進②強調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理推動醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進方面第二十一頁，共79頁。3、JCI與等級醫(yī)院③標準要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全

監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題。④更加關(guān)注患者就醫(yī)感受。這些與JCI的核心理念和原則是高度一致！第二十二頁，共79頁。4、尋求新的發(fā)展策略

2008年我院高分通過了三級甲等綜合醫(yī)院評審醫(yī)院領(lǐng)導層進一步思考并尋求新的發(fā)展策略以病人為中心、加強醫(yī)院管理、保障患者安全創(chuàng)高品質(zhì)三甲醫(yī)院、提升醫(yī)院管理水平！第二十三頁，共79頁。4、尋求新的發(fā)展策略

3年前，JCI的概念還剛剛才被大家粗略知曉，對其是否符合中國醫(yī)院還存在廣泛的爭議，在中國大陸，只有“浙江邵逸夫醫(yī)院、上海華山醫(yī)院”2家三級綜合性公立醫(yī)院通過了JCI評審醫(yī)院領(lǐng)導層通過對JCI的發(fā)展歷史、核心理念、認證過程以及認證意義的研究，敏銳的意識到JCI評審的理念、方法的先進性，將會被越來越多的醫(yī)療機構(gòu)認同和接受。第二十四頁，共79頁。領(lǐng)導層達成共識

選擇了“以JCI認證為抓手，打造高品質(zhì)三甲醫(yī)院”發(fā)展策略，毅然選擇了政府規(guī)定動作以外的自選動作。申請JCI認證

2011年1月邀請美國JCI總部評審專家對醫(yī)院進行了為期五天的基線調(diào)查。第二十五頁，共79頁。四、JCI評審歷程第二十六頁，共79頁。JCI評審歷程1、啟動階段2、學習標準3、梳理制度4、全員培訓5、全面實施6、中期評審7、落實整改8、最后沖刺第二十七頁，共79頁。醫(yī)院JCI歷程2010年底，醫(yī)院決定開展JCI評審準備工作2011年1月，基線評估：共計400余項發(fā)現(xiàn)2012年5月，模擬評審：共計250余項發(fā)現(xiàn)2013年4月，JCI正式評審：30余項發(fā)現(xiàn)第二十八頁，共79頁。1、啟動階段2011年1月邀請美國JCI總部進行基線調(diào)查

調(diào)查顯示：我院對照JCI標準，存在400多條問題2011年5月成立JCI辦公室由院領(lǐng)導掛帥擔任JCI辦公室主任第二十九頁，共79頁。全員動員對全院員工進行不同層面的動員（科主任、中層干部、基層員工）統(tǒng)一思想統(tǒng)一認識全員參與第三十頁，共79頁。2、學習JCI標準及衡量要素組織員工學習JCI標準及衡量要素對JCI標準的十四個章節(jié)、320條、及1233衡量要素組織中層干部、科主任、護士長、JCI聯(lián)絡員以及不同層次的員工進行標準的學習與解讀第三十一頁，共79頁。第三十二頁，共79頁。2、學習JCI標準及衡量要素對醫(yī)院安全管理進行風險評估，依據(jù)風險評估的結(jié)果制定了六大安全計劃。

安全與保衛(wèi)計劃有害物質(zhì)管理計劃緊急事件管理計劃消防安全計劃公共設施計劃醫(yī)療設備管理計劃第三十三頁，共79頁。風險評估表鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院

科室災害風險評估表填表日期：科室負責人：填表人：

序號危機項目發(fā)生頻率（F）事故嚴重性(S)S＝HS+CS+SE+FL+ER風險積分合計風險等級員工安全(HS)訪客安全(CS)服務影響(SE)財物損失(FL)環(huán)境影響(ER)F×S＝RW1-4級123第三十四頁，共79頁。2、學習JCI標準及衡量要素進一步優(yōu)化診療流程，建立了急診服務時限流程（急性心肌梗死、腦卒中）對所有崗位職責進行梳理，使之更加符合崗位描述重新制定和完善緊急事件預案，使之更具可操作性第三十五頁，共79頁。3、對照標準梳理制度

對照JCI標準及衡量要素對醫(yī)院的工作制度、流程、崗位職責、緊急事件預案進行梳理工作制度要建立在標準之上并體現(xiàn)了衡量要素第三十六頁，共79頁。4、制度培訓組織多層次、多場次制度要點、流程、安全計劃、應急預案操作流程進行培訓，以提高員工

知曉率和執(zhí)行率對國際病人六大安全目標培訓做到全員覆蓋

CPR理論和操作培訓全員培訓包括臨床、醫(yī)技、后勤、行政機關(guān)、保潔員及外包人員。第三十七頁，共79頁。制度培訓與考試第三十八頁，共79頁。5、質(zhì)量管理工具培訓為培養(yǎng)一支現(xiàn)代醫(yī)院管理干部隊伍，組織質(zhì)量管理工具培訓培訓內(nèi)容：PDCA（戴明環(huán)）、TMHA（追蹤方法學）QCC（品管圈）RCA（根源分析）、FMEA（失效模式與效果分析）培訓對象：科主任、護士長、職能科室負責人第三十九頁，共79頁。5、質(zhì)量管理工具培訓培訓效果：科主任及中層干部運用PDCA進行品質(zhì)管理醫(yī)院自發(fā)建立了20多個QCC（品管圈）對醫(yī)院運行中存在的問題進行質(zhì)量控制活動，體現(xiàn)了

全員質(zhì)量意識，營造了醫(yī)院質(zhì)量和安全文化氛圍管理干部掌握了質(zhì)管工具，能熟練運用質(zhì)量管理方法。調(diào)查表、分層法、柏拉圖、魚骨圖、直方圖等第四十頁，共79頁。第四十一頁，共79頁。6、追蹤法培訓追蹤檢查是JCI的獨特效能！追蹤檢查的形式

1、病人個案追蹤

2、系統(tǒng)追蹤

3、個案追蹤+系統(tǒng)追蹤第四十二頁，共79頁。病人個案追蹤1、在住院病人中選擇一名患者，追蹤患者的就診經(jīng)歷、治療該患者的醫(yī)務人員、患者已接受或計劃診療的活動。2、與被追蹤患者提供治療活動和服務的醫(yī)務人員進行面談。3、評估優(yōu)先焦點區(qū)域（PFAs），至少4個焦點區(qū)域。第四十三頁，共79頁。病人個案追蹤4、評估環(huán)境。5、評閱醫(yī)療活動的知情同意文書。6、與患者及家屬進行交談。7、確認如何隨著病人的需求變化協(xié)同工作來提供無縫、連續(xù)服務的。（醫(yī)、護、非臨床工作人員、藥劑師、營養(yǎng)師、物理治療師、和宣教人員）第四十四頁，共79頁。系統(tǒng)追蹤

系統(tǒng)追蹤包括1、藥事追蹤2、院感追蹤3、數(shù)據(jù)追蹤

4、設施設備追蹤（環(huán)境）第四十五頁，共79頁。系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤包括1、整個組織的流程2、風險點的識別和管理3、關(guān)鍵活動的整合、工作人員之間的交流、流程相關(guān)的其他事務；第四十六頁，共79頁。系統(tǒng)追蹤4、流程要點、可能采取改善的行動；5、在其他調(diào)查活動中需要進一步探索的事項；6、評價標準符合程度性的基本評估；7、評價者的培訓。第四十七頁，共79頁。病人個案追蹤地圖第四十八頁，共79頁。

第四十九頁，共79頁。第五十頁，共79頁。第五十一頁，共79頁。JCI專家現(xiàn)場追蹤第五十二頁，共79頁。第五十三頁，共79頁。追蹤手術(shù)室第五十四頁，共79頁。院領(lǐng)導參加現(xiàn)場追蹤第五十五頁，共79頁。7、建立質(zhì)量與安全監(jiān)測數(shù)據(jù)庫1、臨床質(zhì)量建立了11項監(jiān)測指標2、醫(yī)院管理建立了8項監(jiān)測指標3、國際病人安全目標建立了6項監(jiān)測指標4、國際數(shù)據(jù)庫建立了5項監(jiān)測指標5、品管圈建立了20余項監(jiān)測指標第五十六頁，共79頁。8、全面實施2011年完成對制度、流程、預案的修訂善。

2011年底全面實施第五十七頁，共79頁。全面實施期間：組織多個項目組對制度實施過程中存在的問題進行再修訂、再完善。第五十八頁，共79頁。9、中期評審2012年5月邀請JCI總部進行中期評審JCI總部派出3名專家對我院進行了為期5天的模擬評審。此時：已經(jīng)由基線調(diào)查時存在的400+條問題降至200+條。第五十九頁，共79頁。9、中期評審專家第六十頁，共79頁。10、制定行動計劃、落實整改措施1、院領(lǐng)導會同美國專家對中期評審存在問題共同制定行動計劃，落實整改措施2、對整改措施作目標分解，將每一條問題及整改措施落實責任人，并限期整改。3、組織自查，對落實整改情況進行督查、再培訓、再整改。第六十一頁，共79頁。JCI專家與院領(lǐng)導在共同制定行動計劃圖片第六十二頁，共79頁。11、最后沖刺2013年4月22—26日美國JCI總部派出4名評審專家對我院進行了為期5天終期評審2013年5月2日美國JCI總部復函：熱烈祝賀我院高分通過JCI評審！此時：我院存在問題已由200+條降至35條第六十三頁，共79頁。正式評審圖片第六十四頁，共79頁。2013年5月2日收到JCI國際評審中心正式通知第六十五頁，共79頁。五、體會與成效第六十六頁，共79頁。JCI認證給醫(yī)院帶來了什么？第六十七頁，共79頁。1、JCI認證給醫(yī)院帶來了什么？醫(yī)院的核心競爭力將得到全面的升，

醫(yī)院管理水平不斷提高JCI論證過程被設計成為在醫(yī)院內(nèi)

創(chuàng)建了一種安全和質(zhì)量文化注重細節(jié)管理制度落到實處第六十八頁，共79頁。1、JCI認證給醫(yī)院帶來了什么？對醫(yī)院患者安全和醫(yī)療質(zhì)量增強公眾信任度實施患者安全目標和醫(yī)院六大安全計劃提高了患者安全、員工安全、物品安全、環(huán)境安全建立了質(zhì)量與安全監(jiān)測數(shù)據(jù)庫

第六十九頁，共79頁。1、JCI認證給醫(yī)院帶來了什么？7）提供的工作環(huán)境

安全高效8）改善病人和員工的滿意度9）培養(yǎng)了一支具有現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的干部隊伍10）設定工作重點對各級質(zhì)量與患者安全持續(xù)的領(lǐng)導

建立合作型領(lǐng)導層第七十頁，共79頁。幾點體會第七十一頁，共79頁。

1、標準和衡量要素是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的基本依據(jù)第四版JCI評審標準包含320條標準和1233條測量要素，是對于國際上醫(yī)療機構(gòu)實際工作中經(jīng)常出現(xiàn)的患者安全和質(zhì)量問題的總結(jié)和提煉。涵蓋從國際患者安全目標到醫(yī)療實踐中的各個環(huán)節(jié)，以及領(lǐng)導管理、員工資質(zhì)和信息管理等各方面的要素。第七十二頁，共79頁。1、標準和衡量要素是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的基本依