踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

關(guān)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

一、前言

踝關(guān)節(jié)是人體彈跳離地的啟動(dòng)器，在人足落地時(shí)起著緩沖作用。關(guān)節(jié)面面積、關(guān)節(jié)周?chē)M織韌帶及關(guān)節(jié)囊均較下肢髖、膝等關(guān)節(jié)小而薄弱，易造成踝關(guān)節(jié)損傷。踝關(guān)節(jié)損傷占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的15％，其中85％為外側(cè)韌帶損傷。外側(cè)副韌帶的解剖結(jié)構(gòu)功能較復(fù)雜，給損傷后臨床診斷和治療帶來(lái)了一定的困難。為此，熟知踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的生理結(jié)構(gòu)、損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生早期、正確的診斷此類(lèi)損傷，指導(dǎo)選擇最佳治療方案，使患者關(guān)節(jié)功能得到早期、較好地恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的功能解剖

第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三距腓前韌帶（ATFL）：呈一扁狀四邊形纖維束，是踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊在踝前局部增厚形成，起點(diǎn)位于腓骨外踝下1/3的前面，呈近似水平狀向踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)走行，而止點(diǎn)近跗骨竇部，緊靠距骨頸外側(cè)面的關(guān)節(jié)囊前方，其上方鄰接下脛腓聯(lián)合韌帶前束、外側(cè)與伸肌下支持帶淺束相鄰，外后方與腓骨肌腱和cfl相毗鄰。其平均長(zhǎng)度為（14.128±0.610）mm，平均寬度為（8.782±0.916）mm平均厚度為（1.882±0.224）mm。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三ATFL主要限制關(guān)節(jié)的內(nèi)旋及跖屈運(yùn)動(dòng)，中立位時(shí)可對(duì)抗距骨相對(duì)脛骨的向前移位，在平時(shí)運(yùn)動(dòng)生活中受到跖屈內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)，此韌帶最為緊張。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三跟腓韌帶（CFL）：位于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)面，基本與關(guān)節(jié)囊無(wú)直接聯(lián)系，起自腓骨外踝尖前方的壓跡，呈一近圓形纖維束狀向后內(nèi)約與水平面呈30°角斜行向下后側(cè)行走，越過(guò)踝關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，而止于跟骨外側(cè)面中部的結(jié)節(jié)處，相對(duì)較長(zhǎng)，在足背屈內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)時(shí)緊張。外有腓骨長(zhǎng)、短肌腱跨過(guò)其表面，外上方有腓骨肌上、下支持帶相毗鄰，有少量纖維束于近跟骨止點(diǎn)處和腓骨長(zhǎng)、短肌腱鞘相交通。平均長(zhǎng)度為（23.452±1.506）mm,平均寬度(5.704±0.453)mm平均厚度為(2.106±0.313）mm。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

CFL位于關(guān)節(jié)軸的后方，在足背伸時(shí)表現(xiàn)最為緊張，在跖屈及重負(fù)荷下卻成呈松弛狀態(tài)，隨跟骨的旋后運(yùn)動(dòng)而呈垂直緊張狀態(tài)，多于此時(shí)在外踝下方感知到一索狀韌性組織，同時(shí)在足中立位時(shí)也有一定限制內(nèi)翻的作用，此韌帶的斷裂損傷多繼發(fā)于ATFL的嚴(yán)重?fù)p傷。第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

距腓后韌帶（PTFL）：居關(guān)節(jié)后外側(cè)，較ATFL稍長(zhǎng)、略粗。位于踝關(guān)節(jié)的后方，位置較深，起自腓骨外踝內(nèi)面的指狀窩，呈三角狀水平向后內(nèi)側(cè)走行，行走于距骨后面而止于距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)，上方為脛腓后韌帶及脛腓橫韌帶毗鄰，足拇長(zhǎng)屈肌腱越過(guò)其內(nèi)后方進(jìn)入足底，局部有纖維與腱鞘融合，與距跟外側(cè)韌帶共同參與構(gòu)成腓骨肌上支持帶的內(nèi)側(cè)壁。其平均長(zhǎng)度為（19.220±1.164）mm，平均寬度為（6.400±0.174）mm，平均厚度為（2.588±0.206）mm。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三PTFL主要限制關(guān)節(jié)的過(guò)度背伸和內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)，由于其解剖位置較深及本身纖維束非常強(qiáng)韌，斷裂的可能性較為罕見(jiàn)。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

三、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷機(jī)制通常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)踢屈位時(shí)驟然的內(nèi)翻，外側(cè)副韌帶受到強(qiáng)烈的拉伸力量，超過(guò)了外側(cè)副韌帶的生理負(fù)荷能力。不同大小的暴力，可造成不同程度的外側(cè)副韌帶損傷，但通常不同程度的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷均有距腓前韌帶的損傷。這是因?yàn)樵谕鈧?cè)副韌帶中，距腓前韌最為薄弱且在踝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻的各個(gè)角度下，距腓前韌帶最先受到應(yīng)力并且受到的應(yīng)力最大。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的分級(jí)I級(jí)：ATFL拉傷,未斷裂。輕度腫脹,外踝皮膚無(wú)或少量皮膚淤血,ATFL韌帶壓痛,無(wú)或輕度踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。負(fù)重困難。體查未見(jiàn)松弛。II級(jí)：ATFL完全撕裂土CFL撕裂。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限,局部腫脹,皮下淤血,踝關(guān)節(jié)前外側(cè)壓痛。踝關(guān)節(jié)無(wú)或輕度松馳。III級(jí)：ATFL和CFL完全撕裂土關(guān)節(jié)囊破裂土PTFL撕裂。明顯腫脹,踝關(guān)節(jié)外側(cè)及足跟部皮下淤血，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)及ATFL、CFL壓痛。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三234561診斷方法前抽屜試驗(yàn)正側(cè)位X線檢查關(guān)節(jié)造影MRI檢查

四、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療

4.1踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷方法

內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)應(yīng)力位X線檢查第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三踝關(guān)節(jié)為常規(guī)的自然體位,即足背向上,自然位(跖屈約20°左右)。掃描方位和序列如下:①橫斷面掃描:平行于距骨頂,從下脛腓聯(lián)合掃描至跟骨下緣。②冠狀面掃描:以橫斷面為定位基礎(chǔ),平行于內(nèi)外踝連線進(jìn)行掃描。③矢狀面掃描:以橫斷面為定位基礎(chǔ),垂直于內(nèi)外躁連線掃描。損傷的韌帶不同程度地表現(xiàn)為初帶增厚、邊緣毛糙、內(nèi)部信號(hào)不均勻、韌帶周?chē)鹃g隙模糊不清及關(guān)節(jié)腔積液等。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療包括：非手術(shù)治療和手術(shù)治療急性損傷治療慢性不穩(wěn)定治療4.2踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三急性損傷治療：非手術(shù)治療：早期RICE治療：休息（rest）冷敷(ice)加壓固定(compression)抬高足部(elevation)后期功能康復(fù)治療第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)治療指征：嚴(yán)重3度損傷合并

1外踝較大撕脫骨折

2較嚴(yán)重踝內(nèi)側(cè)損傷

3距骨軟骨骨折

第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三慢性不穩(wěn)定治療非手術(shù)治療：不少于10周腓骨肌力量訓(xùn)煉跟腱牽拉踝平衡板和平衡盤(pán)練習(xí)繃帶和支具外固定第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三手術(shù)治療：機(jī)械性不穩(wěn)定者非手術(shù)治療失敗手術(shù)方法可分為兩類(lèi)：1利用局部組織的重建手術(shù)2利用肌腱的重建手術(shù)第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三利用局部組織的重建手術(shù)

主要有Brostr?m式和Karlsson式。大致為經(jīng)外踝末端上方2cm左右，由后上向前下鉆一貫穿腓骨的斜行骨道，而后在外踝前方的距骨頸處自上向下鉆一直行骨道。將1/2直徑的腓骨短肌腱由后至前穿過(guò)腓骨末端的骨道后再?gòu)南峦洗┻^(guò)距骨頸處骨道拉緊肌腱在外踝切開(kāi)骨膜將肌腱展平后穿至外踝后下方與自身及骨膜縫合，然后在外側(cè)亦將骨膜與肌腱縫合。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

利用肌腱的重建手術(shù)

分為非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)和解剖學(xué)韌帶重建術(shù)非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)主要是Evans式。該術(shù)式操作方法自腓骨中下段至外踝前方做一連續(xù)切口。暴露腓骨肌腱、腓骨末端及距骨頸部。將腓骨短肌腱自肌腹處切斷，近端殘留肌腹縫合固定于腓骨長(zhǎng)肌。而后，在腓骨末端從前下至后上方鉆一直行骨道，將游離腓骨短肌腱穿過(guò)骨道，殘端固定于腓骨骨膜上。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三解剖學(xué)韌帶重建術(shù)解剖重建技術(shù)是利用自體或異體肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷韌帶的一種較新術(shù)式。測(cè)量切取的肌腱的直徑與長(zhǎng)短，選擇骨鉆大小，于腓骨末端從后向前鉆孔，建立與肌腱大小匹配的骨道。起點(diǎn)為CFL的腓骨端起點(diǎn)或稍靠后方，止點(diǎn)為ATFL的腓骨端起點(diǎn)。將切取的部分從腓骨骨道的后方入口穿入，從腓骨骨道的前方出口拉出保持踝關(guān)節(jié)于中立位，縫合肌腱于腓骨骨道出入口，防止肌腱在骨道內(nèi)滑動(dòng)。根據(jù)肌腱移植物的長(zhǎng)短決定固定的方式。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三

五、小結(jié)與展望

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，越來(lái)越多地關(guān)注自我健康狀況，這也就要求臨床醫(yī)師更加熟知踝關(guān)節(jié)周?chē)e(cuò)綜復(fù)雜的韌帶解剖關(guān)系，應(yīng)用不斷更新發(fā)展的影像技術(shù)及檢查手段，準(zhǔn)確評(píng)估踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)目前尚未有一套固定的治療方案。保守治療與手術(shù)治療時(shí)機(jī)把握以及其各自必要性分析仍存在分歧。因此需要更多得關(guān)注及學(xué)習(xí)。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，編輯于2023年，星期三[1]鮑立峰.

半腱肌移植微創(chuàng)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[J].中醫(yī)正骨.2012(11)[2]王培,閆洪偉,李哲,楊冬蕊,李志懷.

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷17例：鉚釘與同種異體肌腱修補(bǔ)重建[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù).2010(09)[3]姚劉永.踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的解剖和MRI觀察及臨床應(yīng)用[D].北京：遵義醫(yī)學(xué)院，2014.[4]HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.Extendedindicationsforfootandanklearthroscopy[J].JA-mAcadOrthopSurg.2014,22(1):10-19.[5]張金龍.內(nèi)踝垂直骨折合并嚴(yán)重外側(cè)副韌帶損傷的治療[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，2013.[6]李德全.踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌