臂叢神經(jīng)損傷

關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三1.臂叢的解剖：圖1.第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三二、臂叢神經(jīng)解剖模式圖?。〖股窠?jīng)根和臂叢根為兩個(gè)不同的概念??！第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三二、臂叢損傷的原因：

1、間接原因：

a.頸肩臂牽拉（產(chǎn)癱）(肩部受壓，并頸部向?qū)?cè)傾斜或上肢牽拉)；

b.乳癌等癥的放療；

c.繩索捆綁。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三2、直接原因：槍彈傷、刺傷、摔傷、車禍、體育運(yùn)動(dòng)、鎖骨和第一肋骨骨折。摩托車交通事故為最常見原因。

80％伴有其他嚴(yán)重?fù)p傷。常見并發(fā)傷包括：肱骨近端、肩胛骨、肋骨、鎖骨、頸椎橫突骨折，以及肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)脫位。

20％伴腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈斷裂。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三三、臂叢損傷的類型：

1.病理分型：牽拉：斷裂：根撕脫：a.完全撕脫

b.部分撕脫第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三病理分類牽拉斷裂根完全撕脫

根部分撕脫第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三2.臨床分類：最常用分類：

a.上臂叢損傷（Erb損傷、C5-6損傷、上干損傷）

b.下臂叢損傷（Klumpke損傷、C8-T1損傷、下干損傷）有時(shí)包括C7c.全臂叢損傷（C5-T1、上中下干損傷）ab第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三

Ⅰ、臂叢神經(jīng)的開放性損傷

Ⅱ、閉合（牽拉）性臂叢神經(jīng)損傷

A.鎖骨上損傷

1.神經(jīng)節(jié)以上

2.神經(jīng)節(jié)以下

B.鎖骨下?lián)p傷

C.麻醉后癱瘓

Ⅲ、臂叢神經(jīng)的放射性損傷

Ⅳ、產(chǎn)癱引自LefferfRD.InGreenDP：OperativehandSurgery，ed2，NewYork，1988，ChurchillLivingstoneLefferf分類

根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷的機(jī)制和損傷的部位分類第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三四、臂叢損傷的表現(xiàn)：

a.急性損傷：有肩部和頸部的青紫和腫脹，嚴(yán)重的患者其上肢垂于體側(cè)（麻痹）摩托車事故最常見。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三b.長期損傷：

Erb-Duchenne麻痹（Waiter’shand侍者手、上臂叢損傷①）原因：難產(chǎn)過度牽引頭部及頸神經(jīng)損傷后發(fā)生（高位產(chǎn)癱）特點(diǎn)：為C5.6根所組成的上干損傷，形成“索要小費(fèi)畸形”或叫Erb關(guān)節(jié)③（肩肘關(guān)節(jié)受累，手不受累）第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三Erb-Duchenne麻痹引起：三角肌、二頭肌、肱肌、肩胛下肌、大圓肌、岡上下肌、旋后肌、肱橈肌麻痹坎貝爾解釋：三角肌、岡上肌麻痹：上肢不能外展小圓肌、岡下肌麻痹：上肢不能外旋肱二頭肌、肱肌、肱橈肌麻痹：

肘關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲旋后肌麻痹：前臂旋前位，不能旋后第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三Klumpke麻痹：

（Dejerin-Klumpke、下臂叢損傷）可伴或不伴C7功能紊亂①。

原因：臂部超外展（低部產(chǎn)癱）

特點(diǎn)：為C8、T1根所組成的下干損傷形成“爪形手畸形”（可伴有C7損傷）第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三爪形手畸形手功能喪失③——手內(nèi)在肌癱瘓+屈腕屈指肌麻痹+肱三頭肌麻痹②尚有感覺喪失（前臂、腕、手內(nèi)側(cè)①③）Klumpke麻痹時(shí)常合并有Horner

綜合癥（有撕脫形損傷可能）第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三五、臂叢神經(jīng)損傷的診斷：

先確定神經(jīng)損傷的范圍：

有幾個(gè)節(jié)段損傷：

C5-6上干?C8-T1下干？

C5678T1全臂叢？

主要通過肌節(jié)、皮節(jié)檢查來確定第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三后確定神經(jīng)損傷的類型：

哪一段損傷：根？干？股？束？怎樣的損傷：牽拉傷？斷裂傷？撕脫傷？（完全？不完全？）主要通過以下幾個(gè)診斷方法：第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三幾個(gè)主要的診斷方法：（1）鎖骨上感覺減退（C3-4）提示：

a.神經(jīng)根部以上近端損傷

b.損傷大，已波及頸叢

c.預(yù)后差（2）頸后三角青腫提示：根節(jié)前損傷第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（3）菱形肌麻痹（C5）：由臂叢最早發(fā)自臂叢根的分支肩胛背神經(jīng)（C5）支配提示：臂叢上干近端神經(jīng)根撕脫（4）菱形肌正常（C5）：提示：損傷在椎間孔遠(yuǎn)端第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（5）前鋸肌麻痹（C5-7）

由臂叢神經(jīng)最早發(fā)自臂叢根的胸長神經(jīng)（C5-7）支配提示：臂叢中干近端神經(jīng)根損傷注意：

1.提重物時(shí)也可造成胸長神經(jīng)損傷；

2.廣泛神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)放棄此試驗(yàn)。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（6）Horner綜合癥提示：椎弓根管根部或星狀神經(jīng)節(jié)（C7-T1椎間）受損

頸中神經(jīng)節(jié)位頸上神經(jīng)節(jié)位C2-3椎間第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（7）岡上下肌麻痹：由唯一從上干部發(fā)出的肩胛上神經(jīng)C5-6支配單發(fā)極罕見，與Erb麻痹同時(shí)發(fā)生第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三（8）Erb癱瘓：為上干損傷（9）Klumpke癱瘓：為下干損傷，許多患者由Horner綜合癥EK第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三其他檢查1.Tinel征（fromication蟻行感征，神經(jīng)叩擊試驗(yàn)）：檢查周圍神經(jīng)損傷，叩擊或刺激（斷離神經(jīng)遠(yuǎn)心端或吻合處、引起其支配部位的發(fā)麻或閃電樣感覺及為陽性），提示神經(jīng)有不全損傷或已有再生。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三在臂叢損傷時(shí)：沿著神經(jīng)根由脊髓發(fā)出的部位用力叩擊頸部的一側(cè)，在神經(jīng)支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域由疼痛感覺異常，則該試驗(yàn)為陽性：例如，在C6神經(jīng)根的部位叩擊，拇指產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛和發(fā)麻的感覺。Tine征陽性提示神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)有斷裂。然而，據(jù)說在有后神經(jīng)節(jié)撕脫的情況下該試驗(yàn)也可以為陽性。第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三2.組胺試驗(yàn)：以健側(cè)作為對(duì)照，患側(cè)在病變皮膚中心用針刺入皮膚注入一點(diǎn)1％的組胺。健側(cè)應(yīng)當(dāng)有3倍于患側(cè)的反應(yīng)，在10min以內(nèi)發(fā)生完全性潮紅，受傷的一側(cè)沒有潮紅提示有節(jié)后的神經(jīng)損傷。如果3周以后在皮膚感覺缺失的皮膚仍持續(xù)有超過正常的3倍反應(yīng)，可以確定有節(jié)前損傷。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三3.特殊檢查：

X線片：①應(yīng)該拍攝頸椎平片。盡管X線的基本作用是可以排除其他的病理改變，單偶爾也可以發(fā)現(xiàn)橫突骨折；該骨折提示外傷嚴(yán)重，可引起不可恢復(fù)的損傷。②胸部后前位片可以發(fā)現(xiàn)片側(cè)膈肌麻痹，表示有臂叢近端的損傷。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三

MRI：③可以鑒別神經(jīng)根斷裂的位置，特別是節(jié)前的損傷。脊髓造影：④可以對(duì)有無神經(jīng)根撕脫及發(fā)生在脊髓傷的位置，提供有價(jià)值的信息。預(yù)后不良的征象包括：外傷性脊膜膨出，神經(jīng)根囊的喪失或縮小或擴(kuò)大，在椎管內(nèi)有腦脊液的囊性積聚。第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三4.肌電圖：正常肌電圖測(cè)定：主要包括;正常插入電位，電靜息、單位電位（運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位，動(dòng)作電位）、肌肉不同程度用力收縮的波形。一個(gè)脊髓前腳細(xì)胞及其軸突和所支配的肌群纖維稱為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位所屬肌纖維收縮時(shí)，其綜合產(chǎn)生的肌電位稱為運(yùn)動(dòng)單位電位第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的測(cè)定電壓（毫伏）：正常100-500毫伏之間時(shí)限（毫秒）：正常5-12毫秒之間波形（相）：?jiǎn)蜗?、雙相、三相、變相。多相波不超過12％肌肉中至少插入2塊電極??！如果存在有任何動(dòng)作電位表示該神經(jīng)根有一定連續(xù)性??！第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三5.感覺傳導(dǎo)：神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（NCV）包括：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）

在臂叢神經(jīng)損傷的鑒別診斷中：感覺傳導(dǎo)速度的測(cè)定有特殊意義第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三感覺傳導(dǎo)速度的測(cè)定方法：①誘發(fā)電位：刺激腕部正中神經(jīng)→從臂叢或頸部插入電極測(cè)定合成的電位。②逆行的感覺性動(dòng)作單位：刺激腕部正中神經(jīng)→從食指環(huán)形電極測(cè)定電位。后一種方法更常用，需兩側(cè)進(jìn)行比較??！測(cè)定電位結(jié)果：a.兩側(cè)相同：提示有嚴(yán)重的完全性的節(jié)前損傷。b.傷側(cè)測(cè)不到：提示有嚴(yán)重的完全性的節(jié)后損傷。c.傷側(cè)降低：提示有嚴(yán)重的完全性的混合性損傷。第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三臂叢損傷預(yù)后不良的征象傷及全部五個(gè)神經(jīng)根。在已經(jīng)麻醉的情況下上肢仍有嚴(yán)重的疼痛。有鎖骨以上感覺喪失和頸后三角青紫。有橫突骨折。有Horner氏綜合癥。有菱形肌和前鋸肌癱瘓。在感覺喪失的部位有感覺傳導(dǎo)阻滯。第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期三六、臂叢損傷的治療：注意：根叢脊髓處