(6)-15章葡萄胎課件婦產(chǎn)科學

第十五章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病概述妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。包括：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（簡稱絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第一節(jié)葡萄胎

hydatidiformmole

概要為良性疾病，部分可發(fā)展成妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。完全性葡萄胎為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。典型臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血和子宮異常增大。輔助檢查包括超聲和hcg檢查，組織學確診。處理原則為及時清宮和定期hcg檢測隨訪。定義葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，終末絨毛變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。葡萄胎相關因素葡萄胎是基于胎盤組織水腫、絨毛異常以及滋養(yǎng)細胞增生的病理學診斷，具有獨特的遺傳學改變，無論是二倍體或三倍體通常含有來自父系的兩套染色體。葡萄胎分類根據(jù)病理：無胚胎成分為完全性葡萄胎有胚胎（或胚胎附屬）成分為部分性葡萄胎現(xiàn)代細胞遺傳學角度完全性二倍體部分性三倍體

葡萄胎相關因素完全性葡萄胎：種族、地域、營養(yǎng)狀況、年齡和前次妊娠葡萄胎史。細胞遺傳學：二倍體，均父系。(母系缺失父系相對過剩）46XX：O+2×23XX，90%；46XY：O+23XX+23XY，10%。

葡萄胎相關因素如果空卵與一條精子結(jié)合，形成含有23條染色體的受精卵，自我復制后，染色體數(shù)目恢復為46條。

如果空卵和兩條精子結(jié)合，形成含有46條染色體的受精卵。這樣雖然染色體數(shù)目正常，但都來源于精子，而不是像正常受精卵一樣，染色體分別來自精子和卵子。繼續(xù)發(fā)育則表現(xiàn)出完全性葡萄胎的表型葡萄胎相關因素年齡因素Parazzini>35歲2倍>40歲7.5倍Bagshawe25-29最低<156倍45-4926倍>50100倍葡萄胎相關因素飲食習慣胡蘿卜素和動物脂肪缺乏維生素A缺乏種族與地區(qū)因素黑人、歐美地區(qū)較低猶太人、東南亞地區(qū)較高葡萄胎相關因素異常妊娠史1次自然流產(chǎn)史3倍2次自然流產(chǎn)史32倍1次葡萄胎史1%的風險2次葡萄胎史15%-20%的風險葡萄胎相關因素部分性葡萄胎：近年認為發(fā)病率接近完全性細胞遺傳學：90%以上是三倍體，且多余染色體多來自父方。（母系正常，父系絕對過剩）69XXY：23X（卵）+23X+23Y；69XXX，69XYY：23X或23Y+46XY（未分裂）。葡萄胎相關因素參與受精的卵子含有23條染色體。正常卵子和一條二倍體精子（即有46條染色體的異常精子）受精或是和兩條精子受精，形成含有69條染色體的受精卵，繼續(xù)發(fā)育，會表現(xiàn)出不完全性葡萄胎的表型。葡萄胎相關因素無論是完全性葡萄胎還是部分性葡萄胎，多余的父源基因物質(zhì)是滋養(yǎng)細胞過度增生的主的要原因。病理組織學特點：滋養(yǎng)細胞不同程度增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失病理黃素化囊腫Luteinizingcyst由于滋養(yǎng)細胞顯著增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢顆粒細胞及卵泡膜細胞，使發(fā)生黃素化而形成黃素囊腫臨床表現(xiàn)

完全性葡萄胎：1）停經(jīng)后陰道流血：8~12w。（幾乎所有的葡萄胎都有流血）2）子宮異常增大、軟：50%。3）腹痛：子宮過度擴張；黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂。

臨床表現(xiàn)

4）妊娠劇吐：水電解質(zhì)紊亂。5）妊娠期高血壓疾?。嚎桑?0w。6）卵巢黃素化囊腫：產(chǎn)生、大小、剖視、癥狀、診斷。多2~4月自行消失。7）甲亢：約7%。臨床表現(xiàn)部分性葡萄胎：以上癥狀較輕，子宮月份相符，一般無子癇前期、黃素化囊腫等，妊娠嘔吐較輕。相關概念

殘余葡萄胎：葡萄胎排出不凈導致（1）子宮持續(xù)少量出血（2）子宮復舊欠佳（3）血或尿內(nèi)HCG陽性（4）再次刮宮后癥狀、體征消失。

注意：易發(fā)生宮內(nèi)感染

相關概念再次葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見，稱“重復性葡萄胎”。2-4%。轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥

并發(fā)癥：（1）難以控制的大出血（2）嚴重感染引起的腹膜炎或敗血癥（3）子宮穿孔，合并出血、感染和內(nèi)膜損傷（4）急性肺栓塞（5）急性肺源性右心衰竭

轉(zhuǎn)移及并發(fā)癥前三項導致死亡者少見，偶見急性肺栓塞、急性肺源性心臟衰竭導致死。原因（1）子宮頸口未開用催產(chǎn)素或引產(chǎn)（2）小葡萄珠進入子宮壁血竇中，引流至肺。自然轉(zhuǎn)歸葡萄胎排空后血hcg逐漸下降，首次降至正常的平均時間大約9周，最長不超過14周。高危因素（完全性葡萄胎）β-HCG>100，000IU/L子宮明顯大于相應妊娠月份，巨大黃素化囊腫（直徑>6cm）年齡>40歲高危因素（部分性）部分性葡萄胎發(fā)生局部轉(zhuǎn)移幾率4%，缺乏明顯的臨床及病理高危因素診斷

病史、癥狀、體征停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血子宮異常增大、變軟如子宮已達5個月妊娠大小尚摸不到胎體，聽不到胎心音、胎動，應疑為葡萄胎若排出物內(nèi)見有水泡狀組織，則可確診診斷

輔助檢查超聲檢查落雪狀圖象“或蜂窩狀”超聲多普勒探測胎心血流豐富（肌層無血流）子宮大于孕周卵巢囊腫（一側(cè)或雙側(cè)）

診斷

輔助檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測定正常妊娠時10-12周達高峰。持續(xù)1-2周后逐漸下降。葡萄胎時血β-HCG8-10周后持續(xù)上升，超過100萬U/L，常高達240萬U/L，且持續(xù)不降。少數(shù)部分性葡萄胎hcg升高不明顯。

正常妊娠為規(guī)則hCG，GTD時產(chǎn)生更多hCG結(jié)構(gòu)變異體診斷

輔助檢查DNA倍體分析：區(qū)別完全性與部分性葡萄胎。母源表達印跡基因檢測：區(qū)別完全性與部分性葡萄胎。其他：胸片等鑒別診斷流產(chǎn)：子宮大小、HCG、B超雙胎妊娠：無陰道流血，B超羊水過多：無陰道流血，B超治療診斷成立后，及時清宮。

多用吸宮術(shù)清宮前注意休克、子癇、甲功異常等并發(fā)癥。高年醫(yī)師

治療術(shù)前輸液、備血用催產(chǎn)素前須擴宮刮出物送病理(取靠宮壁的新鮮組織送檢）子宮大于妊娠12周者，應吸宮2次（一周后）卵巢黃素囊腫的處理一般無須處理。如發(fā)生扭轉(zhuǎn)，在B超或腹腔鏡下穿刺吸液后多可自然復位。若扭轉(zhuǎn)時間長，血運恢復不良，則剖腹探查，切除患側(cè)附件，保留健側(cè)。葡萄胎惡變率為10%-25%，為防止葡萄胎惡變，應對高?；颊哌M行預防性化療一般選用5-氟尿嘧啶或更生霉素單藥化療1-2個療程。用最低限度劑量。預防性化療年齡大于40歲者；葡萄胎排出前血β-HCG值異常升高>10萬U/L；HCG下降至一定水平即持續(xù)不再下降或始終處于高值；子宮明顯大于停經(jīng)月份；黃素化囊腫直徑>6cm；隨訪困難的完全性葡萄胎。預防性化療指征（不常規(guī)推薦預防性化療化療時機：完全性葡萄胎排出時或排空前。單藥化療。部分性葡萄胎不預防性化療。多療程化療至HCG轉(zhuǎn)陰。預防性化療方案單藥如：5-氟脲嘧啶28mg/kg/d，d1-d8,ivdrip。更生霉素500ug/d，d1-d5，ivdrip甲胺喋呤1.0mg-1.5mg/kg，IM，d1,d3,d5,d7四氫葉酸0.1mg-0.15mg/kg，IM，d2,d4,d6,d8

不屬于常規(guī)處理。單純的子宮切除也不能預防子宮外轉(zhuǎn)移。切除子宮的指征：近絕經(jīng)、無生育要求、卵巢保留、子宮小于14周。手術(shù)后仍要隨訪。子宮切除術(shù)隨訪目的：葡萄胎清宮后必須定期隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤。隨訪HCG測定周期：

1）1次/周至正常；（正常3次）