《精神病學》人衛(wèi)版-第一章-緒論

精神病學的概念及發(fā)展精神病學及相關(guān)概念精神病學的發(fā)展概況第一頁，共46頁。精神病學及相關(guān)概念精神病學（psychiatry）是臨床醫(yī)學的一個分支學科，是研究精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病的發(fā)展規(guī)律、治療和預防一門學科。社會精神病學司法精神病學兒童精神病學老年精神病學精神藥理學精神病理學

第二頁，共46頁。精神病學及相關(guān)概念精神醫(yī)學(psychologicalmedicine)研究各類精神疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療和預防研究社會心理因素對人體健康和疾病作用的影響第三頁，共46頁。精神病學及相關(guān)概念精神障礙（mentaldisorder）精神障礙是一類具有診斷意義的精神方面的問題,特征為情緒、認知、行為等方面的改變,伴有痛苦體驗和/或功能損害。例如阿爾茨海默病有典型的認知(特別是記憶)方面的損害,抑郁癥有明顯病態(tài)的抑郁體驗;而兒童注意缺陷障礙主要特征是多動。這些認知、情緒、行為改變導致病人感到痛苦,使功能受損或增加病人死亡、殘疾等的危險性。國外研究表明,大約25%-30%急診病人可能是由于精神障礙方面的原因,在美國,10個人中就有1個人將在其一生中住進精神病院,約1/3-1/4的人群將因精神健康問題尋求專業(yè)人員的幫助。第四頁，共46頁。精神病學及相關(guān)概念精神衛(wèi)生（mentalhealth）狹義是指研究精神疾病的預防、醫(yī)療和康復，即預防精神疾病的發(fā)生；早期發(fā)現(xiàn)、早期治療；促使慢性精神病人康復，重新回歸社會廣義是指不僅研究精神疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其防治，且要探討保障和促進人群的心理健康，提高個體承受應激和適應社會的能力以減少心理和行為問題的發(fā)生第五頁，共46頁。精神障礙占整個疾病負擔(burdenofdisease)的12%以上,超過各種癌癥的疾病負擔。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計,非傳染性疾病占全球疾病負擔的比重日益增加,其中,精神障礙占全球疾病總負擔的10.5%(中低收入國家)和23.5%(高收入國家)。大約25%~30%的急診病人是由于精神障礙方面的原因而就診；在美國,每10個人中就有1個人將在其一生中可能住進精神病院,約1/3~1/4的人群將因精神健康問題尋求專業(yè)人員的幫助。第六頁，共46頁。精神障礙所致全球疾病負擔的排位全球高收入低收入重癥抑郁癥424酒依賴17420雙相情感障礙181419精神分裂癥及相關(guān)障礙221224強迫癥281827癡呆癥33941藥物依賴411745驚恐障礙442948第七頁，共46頁。精神病學的發(fā)展概況希波克拉底（Hippocrates，公元前460～377）皮尼爾（Pinel，1754～1826）克雷丕林（Kraepelin，1856～1926）弗洛伊德（Freud，1856～1939）

布魯勒爾（Bleuler,E.1857~1939）

梅耶（Meyer，1866～1950）

精神病學及相關(guān)概念第八頁，共46頁。精神病學的發(fā)展概況希波克拉底（Hippocrates，公元前460～377）

“認為腦是思維的器官，提出了精神病的體液病理學說”精神病學及相關(guān)概念第九頁，共46頁。精神病學的發(fā)展概況皮尼爾（Pinel，1754～1826）

提出解除病人的枷鎖和以人道主義態(tài)度對待精神病人，從而改善了對精神疾病的管理

第十頁，共46頁。精神病學的發(fā)展概況克雷丕林（Kraepelin，1856～1926）總結(jié)了前人觀察研究的成果，確定了早發(fā)性癡呆及躁狂抑郁癥和腦器質(zhì)性癡呆的區(qū)別從臨床和病理解剖的觀點對精神障礙進行分類，為生物精神病學奠定基礎(chǔ)

第十一頁，共46頁。精神病學的發(fā)展概況弗洛伊德（Freud，1856～1939）創(chuàng)立精神分析理論擴展了從病理心理領(lǐng)域來探討某些精神障礙的病因，并尋求治療的途徑

第十二頁，共46頁。精神病學的發(fā)展概況布魯勒爾（Bleuler,E.1857~1939）提出了“精神分裂癥”的病名，取代了“早發(fā)癡呆”

第十三頁，共46頁。精神病學的發(fā)展概況梅耶（Meyer，1866～1950）提出精神生物學說，強調(diào)形成個性或精神障礙的現(xiàn)實社會環(huán)境因素促進了心理衛(wèi)生工作的發(fā)展和社會精神病學的逐漸形成第十四頁，共46頁。精神活動的生物學基礎(chǔ)一、腦結(jié)構(gòu)和腦功能與精神活動二、神經(jīng)生化與精神活動三、神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動四、神經(jīng)可塑性與精神活動第十五頁，共46頁。腦結(jié)構(gòu)和腦功能與精神活動人腦的結(jié)構(gòu)極為復雜更為復雜的是神經(jīng)細胞間的聯(lián)系和細胞內(nèi)信息傳導人腦內(nèi)的環(huán)路，構(gòu)成行為和精神活動的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。大腦是通過神經(jīng)環(huán)路處理信息的如果大腦結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，正常的精神狀態(tài)就會受到影響第十六頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動單胺類神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)只有與相應受體結(jié)合，方能產(chǎn)生生物效應，每種神經(jīng)遞質(zhì)可以與多種受體結(jié)合，產(chǎn)生不同的生物效應神經(jīng)遞質(zhì)受體分為配體門控通道和G蛋白偶聯(lián)受體兩類大多數(shù)神經(jīng)遞質(zhì)，如DA、5-HT、NE、神經(jīng)肽的受體均屬于G蛋白偶聯(lián)受體第十七頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動單胺類神經(jīng)遞質(zhì)-DADA及其受體在精神醫(yī)學研究最廣泛精神分裂癥患者的陽性癥狀可能與皮層下邊緣系統(tǒng)DA功能亢進有關(guān)，而陰性癥狀及認知功能損害則可能為皮層內(nèi)尤其是前額葉皮質(zhì)DA功能相對低下所致VTA與NAs是“犒賞中樞”，可卡因等藥物通過減少突觸間隙DA的回吸收，使突觸間隙DA濃度增加而產(chǎn)生犒賞作用。而DA阻滯劑可使動物使用可卡因后不產(chǎn)生“快感”第十八頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動單胺類神經(jīng)遞質(zhì)-NE維持腦電和行為的覺醒NE能神經(jīng)元適當興奮可產(chǎn)生興奮與欣快情緒，過度興奮則導致躁狂與攻擊行為與精神活動有關(guān)，利血平可使NE耗竭而引起抑郁癥，NE類似物可引起擬精神病發(fā)作與體溫調(diào)節(jié)、攝食、記憶和血壓等調(diào)節(jié)有關(guān)第十九頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動單胺類神經(jīng)遞質(zhì)-5-HT5-HT功能活動降低與抑郁癥有關(guān)（包括抑郁心境、食欲減退、失眠、晝夜節(jié)律紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、性功能障礙、焦慮不安、不能應付應激、活動減少）5-HT功能增高與躁狂有關(guān)第二十頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動單胺類神經(jīng)遞質(zhì)-組胺在許多中樞活動中起調(diào)節(jié)作用，如神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、飲水攝食調(diào)節(jié)、體溫調(diào)節(jié)、學習記憶、覺醒-睡眠、運動及攻擊行為等參與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如AD、癲癇、帕金森病以及腦缺血性疾病等第二十一頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動單胺類神經(jīng)遞質(zhì)-乙酰膽堿與DA、5-HT和HA能神經(jīng)元的動態(tài)平衡保持錐體外系神經(jīng)功能的正常參與大腦的學習和記憶功能，AD患者中樞Ach神經(jīng)元發(fā)生退行性改變，Ach功能不足導致認知損害第二十二頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸和天門冬氨酸是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過度激活能產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，并可引起興奮性神經(jīng)元持續(xù)去極化，導致鈣離子內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣離子超載而引起細胞壞死可能是多種精神障礙的病理機制之一，包括AD、精神分裂癥、雙相障礙等與遲發(fā)性運動障礙的出現(xiàn)有關(guān)精神分裂癥等精神障礙涉及谷氨酸能傳遞異常第二十三頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸和甘氨酸是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA受體與抗焦慮藥物受體在空間構(gòu)象上的密切關(guān)系，焦慮障礙被推測與內(nèi)源性BZ受體激動劑功能不足有關(guān)GABAA受體α1亞單位調(diào)節(jié)BZ類肌肉松弛和鎮(zhèn)靜作用，α2或α3亞單位調(diào)節(jié)抗驚厥和抗焦慮作用GABA降低，使抑制性神經(jīng)沖動不足，DA功能亢進，可促發(fā)精神分裂癥

第二十四頁，共46頁。神經(jīng)生化和精神活動神經(jīng)肽類神經(jīng)遞質(zhì)阿片肽參與應激反應，調(diào)節(jié)食欲、記憶、運動及免疫功能，介導鎮(zhèn)痛作用和催眠作用β-內(nèi)啡肽與精神分裂癥有關(guān)腦啡肽在腦內(nèi)起抑制性遞質(zhì)作用，具有鎮(zhèn)痛作用。腦啡肽參與動物自我刺激和獎賞功能，并與學習、記憶行為有關(guān)第二十五頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動密切相關(guān)許多精神疾病有內(nèi)分泌異常，如抑郁障礙、PTSD、精神分裂癥等許多內(nèi)分泌疾病常伴有精神癥狀，如Cushing病、Addison病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等第二十六頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸HPA軸共同參與機體的應激反應、疼痛、睡眠、記憶的儲存和恢復HPA軸功能異?？赡芘c心境障礙的發(fā)病有關(guān)：皮質(zhì)醇增多、地塞米松試驗陽性、CSF及血漿中CRF濃度升高、ACTH對外源性CRF反應遲鈍等第二十七頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸高水平皮質(zhì)醇作用于海馬，可導致海馬錐體細胞凋亡，是應激和抑郁癥發(fā)生認知功能損害的機制之一

抑郁癥患者不僅有HPA過度活躍，同時也有結(jié)構(gòu)方面的改變：腦垂體腺的增生、腎上腺的增生等

第二十八頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸甲狀腺素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有重要意義，被認為是中樞的神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)質(zhì)甲狀腺素又是中樞腎上腺素能受體的調(diào)節(jié)物，使突觸前NE的釋放減少，突觸后β受體的數(shù)目增加

第二十九頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸補充甲狀腺素有助于難治性抑郁癥的治療部分抑郁癥、進食障礙、精神分裂癥患者有TRH興奮試驗異常及其他甲狀腺功能的改變部分抑郁癥患者有過亞臨床的甲狀腺功能異常女性快速循環(huán)型的患者中，抗甲狀腺素抗體的水平升高碳酸鋰可使抗甲狀腺的抗體升高，加速外周甲狀腺素的破壞

第三十頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動下丘腦-垂體-性腺（HPG）軸

男性抑郁癥患者常有輕度外周睪酮、LH、FSH水平下降，這種改變可隨癥狀的改善而恢復精神分裂癥患者可有FSH對GnRH反應下降，但DA受體拮抗劑也能使FSH和LH的水平明顯下降抗精神病藥物常引起月經(jīng)周期紊亂，引起TD的危險性與患者雌激素水平密切相關(guān)生理水平的雌激素具有神經(jīng)保護作用第三十一頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動生長激素（GH）與生長抑素抑郁癥和焦慮癥患者GH對α2受體激動劑反應遲鈍，分泌高峰延遲抑郁癥患者的CSF中生長抑素降低，躁狂癥患者生長抑素升高青春期發(fā)病的精神分裂癥患者GH對TRH和黃體激素釋放激素的反應性升高病程長、以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者GH對DA激動劑的反應遲鈍第三十二頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動催乳素（PRL）能影響DA的活動并改變DA受體的敏感性PRL與應激的程度以及抗精神病藥物的水平相關(guān)血清PRL水平與遲發(fā)性運動障礙的程度相關(guān)精神分裂癥和抑郁癥患者可有PRL水平下降，及PRL日夜節(jié)律的改變

第三十三頁，共46頁。神經(jīng)內(nèi)分泌與精神活動褪黑激素褪黑激素可使主觀警覺下降，睡眠增加抑郁癥患者褪黑激素的晝夜分泌減少

抑郁癥患者睡眠和體溫的晝夜節(jié)律發(fā)生改變

血管緊張素（VAP）或稱抗利尿激素（ADH）、神經(jīng)降壓素等在許多神經(jīng)精神疾病中有不同程度的改變第三十四頁，共46頁。神經(jīng)可塑性與精神活動神經(jīng)可塑性（plasticity）是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動上的可修飾性宏觀上表現(xiàn)為腦功能，如學習記憶功能、行為表現(xiàn)等微觀上表現(xiàn)為神經(jīng)元突觸、神經(jīng)環(huán)路的微細結(jié)構(gòu)與功能的變化，包括神經(jīng)遞質(zhì)、受體等、神經(jīng)電生理活動以及突觸形態(tài)亞微結(jié)構(gòu)等神經(jīng)可塑性不僅與正常的學習和記憶關(guān)系密切，又與精神疾病的發(fā)生和治療高度相關(guān)第三十五頁，共46頁。神經(jīng)可塑性與精神活動“精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說”由于遺傳或環(huán)境因素，患者在大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期可能發(fā)生了腦結(jié)構(gòu)或腦功能的異常，進而導致精神分裂癥的發(fā)生額葉與顳葉的功能異常導致了認知功能、執(zhí)行功能以及學習記憶方面的損害精神分裂癥患者的尸腦組織中發(fā)現(xiàn)與凋亡相關(guān)的一些標記以及調(diào)控蛋白的水平有異常改變，表明精神分裂癥某些皮層區(qū)域的凋亡過程失調(diào)，凋亡易患性增加

第三十六頁，共46頁。神經(jīng)可塑性與精神活動抑郁癥存在神經(jīng)可塑性的異常神經(jīng)發(fā)生的減少，腦神經(jīng)細胞增殖的不足，海馬體積的縮小神經(jīng)細胞凋亡增加神經(jīng)細胞萎縮，帶狀皮層前部神經(jīng)元體積縮小，齒狀回、杏仁核、前額葉等膠質(zhì)細胞缺失，CA3區(qū)錐體細胞頂樹突萎縮，樹突數(shù)目及長度減少等第三十七頁，共46頁。神經(jīng)可塑性與精神活動神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）影響神經(jīng)元和其他細胞的增殖、分化、存活和死亡是發(fā)育成熟神經(jīng)元功能的調(diào)控因子是神經(jīng)元受損害或病變中保護神經(jīng)元存活和促進神經(jīng)元再生的必需因子包括：神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)營養(yǎng)素3-6（NT-3,4,5,6）等第三十八頁，共46頁。神經(jīng)可塑性與精神活動神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）AD、精神分裂癥和抑郁癥等精神疾病存在NTFs水平的下降BDNF對精神疾病發(fā)生的病理機制和治療機制均有重要作用，可能具有治療這些疾病的潛力第三十九頁，共46頁。精神障礙的病因?qū)W大多數(shù)所謂功能性精神障礙沒有清楚的病因與發(fā)病機制,也無明顯的體征和實驗指標異常。但是,我們知道精神障礙與其他軀體疾病一樣,均是生物、心理、社會(文化)因素的相互作用的結(jié)果;對于這些疾病來說,生物的易感性是必備的因素,但并不能足以說明疾病的發(fā)生與發(fā)展的全部過程。對于其他疾病來說,心理、社會可能是必備的因素,但也不足以解釋全部的病因。第四十頁，共46頁。精神障礙的生物學因素遺傳因素:這些疾病具有遺傳性,是基因?qū)⒓膊〉囊赘行砸淮鷤鹘o一代;多數(shù)精神障礙不是單基因遺傳,而是多基因遺傳。神經(jīng)發(fā)育異常：感染神經(jīng)梅毒HIV感染心理、社會因素:應激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社會階層、社會經(jīng)濟狀況、種族、文化宗教背景、人際關(guān)系等均構(gòu)成影響疾病的心理社會因素。第四十一頁，共46頁。精神障礙的病因?qū)W幾個基本概念關(guān)聯(lián)(correlation)危險因素(riskfactor)疾病的結(jié)果(consequence)病因(cause)