白內(nèi)障手術(shù)與眼表保護(hù)

從看得見、看得清到看得舒服，白內(nèi)障醫(yī)生還能做什么？秦莉第一頁(yè)，共53頁(yè)。看得見 看得清白內(nèi)障手術(shù)復(fù)明手術(shù)

屈光手術(shù)第二頁(yè)，共53頁(yè)。白內(nèi)障屈光手術(shù)時(shí)代來了？屈光手術(shù)的基礎(chǔ)：完美的phaco白內(nèi)障術(shù)后門診復(fù)診患者抱怨術(shù)眼干術(shù)眼澀術(shù)眼磨術(shù)眼視功能障礙第三頁(yè)，共53頁(yè)?；厩闆r：馬**

男81歲主訴：左眼視物模糊伴異物感10天現(xiàn)病史：2月前行“左眼Phaco+IOL植入術(shù)”，術(shù)后視力為0.6；10天前左眼視物模糊，異物感，并逐漸加重，診斷“左眼角膜炎”，給予抗炎、營(yíng)養(yǎng)角膜治療后無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收住院。入院時(shí)間：2015-5-12病例1第四頁(yè)，共53頁(yè)。

既往史：20年前右眼因白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎，失明。既往發(fā)現(xiàn)糖尿病1年

個(gè)人史、家族史均無特殊

全身查體無特殊第五頁(yè)，共53頁(yè)。眼部主要陽(yáng)性體征視力：Vos0.2眼壓：左眼Tn眼瞼：左眼瞼緣紅腫，瞼板腺開口可見油脂樣分泌物堵塞結(jié)膜：左眼結(jié)膜混合充血角膜：左眼角膜上皮彌漫性點(diǎn)狀缺損，中央偏下方可見大小約5mm上皮脫落，局部后彈力層可見皺褶，KP（+）晶狀體：左眼IOL位正第六頁(yè)，共53頁(yè)?；厩闆r：高**

女78歲主訴：右眼白內(nèi)障術(shù)后眼痛伴視物模糊2月現(xiàn)病史：2月前行“右眼Phaco+IOL植入術(shù)”術(shù)后持續(xù)異物感，伴視物模糊、眼紅、眼痛，于外院給予“曲安奈德球周注射”及“繃帶鏡”治療，無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收住院入院時(shí)間：2014-3-21病例2第七頁(yè)，共53頁(yè)。

既往史：50年前因藥物過敏，遺留雙眼結(jié)膜瘢痕、部分瞼球粘連。既往糖尿病史7年。

個(gè)人史、家族史均無特殊

全身查體無特殊第八頁(yè)，共53頁(yè)。眼部主要陽(yáng)性體征視力：Vod0.05Vos0.05眼壓：雙眼Tn結(jié)膜：右眼充血，瘢痕，瞼球粘連角膜：右眼中央偏鼻側(cè)上皮小片狀缺損，后彈力層可見皺褶，距角膜緣3mm可見環(huán)形混濁，KP（+）晶狀體：右眼IOL位正，左眼晶狀體混濁第九頁(yè)，共53頁(yè)?；厩闆r：李**

女79歲主訴：右眼青白聯(lián)合術(shù)后2周，眼痛5天現(xiàn)病史：患者2周前行“右眼青白聯(lián)合術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好；5天前，出現(xiàn)右眼眼痛，于我院門診檢查并收住入院。入院時(shí)間：2014-12-15病例3青白聯(lián)合術(shù)前第十頁(yè)，共53頁(yè)。

既往史：既往糖尿病史7年；左眼因青光眼術(shù)后眼壓失控已失明個(gè)人史、家族史均無特殊

全身查體無特殊第十一頁(yè)，共53頁(yè)。眼部主要陽(yáng)性體征視力：Vod0.1眼壓：右眼Tn結(jié)膜：右眼結(jié)膜充血水腫，上方濾過泡微隆起角膜：右眼角膜中央上皮可見小片狀缺損前房：右眼前房軸深約3CT，可見少量懸浮細(xì)胞虹膜：右眼上方根切孔通暢，晶狀體：右眼IOL位正第十二頁(yè)，共53頁(yè)。從看得見、看得清到看得舒服，

我們還能做什么？全方位關(guān)注眼表！第十三頁(yè)，共53頁(yè)。重視白內(nèi)障術(shù)前存在的眼表疾病第十四頁(yè)，共53頁(yè)。第十五頁(yè)，共53頁(yè)。第十六頁(yè)，共53頁(yè)。眼科臨床指南（PPP），第1版，355-366中華眼科雜志，孫旭光，49（10），878-883定義：是一種慢性眼部炎癥，累及范圍主要為瞼緣，是慢性眼部刺激癥狀的常見原因（PPP）瞼緣炎是最常見的眼部疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由多種因素共同引起臨床上，多數(shù)患者呈長(zhǎng)期慢性病變

過程，瞼緣炎癥反應(yīng)被忽略第十七頁(yè)，共53頁(yè)。后部瞼緣炎（累及瞼板腺開口處）前部瞼緣炎（累及睫毛基底部）混合型瞼緣炎眼科臨床指南（PPP），第1版，355-366Blepharitisandconjunctivitis,2006年，75-76感染性細(xì)菌感染病毒感染寄生蟲感染（螨蟲）

非感染性脂溢性病原體產(chǎn)物的毒性過敏性感染性微生物感染瞼腺炎非感染性紅斑痤瘡過敏性銀屑病MGD臨床分類第十八頁(yè)，共53頁(yè)。中華眼科雜志，孫旭光，49（10），878-883體征：瞼緣——充血、增厚、結(jié)痂及潰瘍睫毛——脫失、亂生、毛囊上皮增生、

鱗屑瞼板腺——瞼板腺開口脂栓、阻塞或角化、

瞼板腺萎縮或反復(fù)霰粒腫形成，

瞼緣刷角化，上皮染色第十九頁(yè)，共53頁(yè)。眼科臨床指南（PPP），第1版，355-366瞼緣炎與眼表炎癥相互影響、惡性循環(huán)：瞼緣炎常導(dǎo)致與之相關(guān)的眼表炎癥，如結(jié)膜炎、功能性淚液缺乏和角膜炎瞼緣炎也可使原有的眼表疾病如過敏和淚液水樣層缺乏癥狀加重。瞼緣炎的慢性炎癥可間或發(fā)生急性惡化，導(dǎo)致潰瘍性瞼緣炎發(fā)生，還可能發(fā)生睫毛脫落并可累及角膜，出現(xiàn)點(diǎn)狀角膜上皮缺損、新生血管行程和邊緣性角膜侵潤(rùn)。瞼緣炎與眼表炎癥密切相關(guān)第二十頁(yè)，共53頁(yè)。第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。BKC定義：繼發(fā)于瞼緣炎癥的結(jié)膜和角膜病變

-BKCdefinedas“asyndromeusuallyassociatedwithanteriororposteriorlidmarginblepharitis,accompaniedbyepisodesofconjunctivitis,andkeratopathyViswalingamM(1),RauzS,MorletN,DartJK.BrJOphthalmol.2005Apr;89(4):400-3.

臨床上，多數(shù)患者呈現(xiàn)角結(jié)膜的長(zhǎng)期慢性病變過程，而瞼緣炎癥反應(yīng)被忽略瞼緣炎及BKC互為因果，需同時(shí)治療以免互相刺激，形成惡性循環(huán)第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。69.2%的瞼緣炎患者合并伴有干眼50.7%的瞼緣炎患者并發(fā)BKC中重度瞼緣炎患者并發(fā)角結(jié)膜病變的情況明顯多于輕度患者中華眼科雜志，孫旭光，49（10），878-8832009.1-2012.7單中心研究數(shù)據(jù)（同仁醫(yī)院，438例）第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。結(jié)膜病變：濾泡性結(jié)膜炎及泡性角結(jié)膜炎等角膜病變：點(diǎn)狀角膜炎、泡性角膜炎、邊緣性角膜炎（常伴新生血管生成）、角膜潰瘍等淚液異常：始發(fā)期以淚液脂質(zhì)層異常為主結(jié)膜病變：濾泡性結(jié)膜炎及泡性角結(jié)膜炎等角膜病變：點(diǎn)狀角膜炎、泡性角膜炎、邊緣性角膜炎（常伴新生血管生成）、角膜潰瘍等淚液異常：始發(fā)期以淚液脂質(zhì)層異常為主瞼緣炎病變第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。相關(guān)性角結(jié)膜病變?cè)\斷根據(jù)瞼緣炎診斷確立角膜結(jié)膜病變排除其他疾病實(shí)驗(yàn)室輔助檢查不是所有瞼緣炎都會(huì)引起角結(jié)膜病變瞼緣炎相關(guān)角結(jié)膜病變，容易誤診為病毒性角膜炎、過敏性結(jié)膜炎等，應(yīng)注意鑒別第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。*下瞼腺體比上瞼寬、短第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。瞼脂對(duì)淚膜的作用：減少水層的蒸發(fā)增加淚膜穩(wěn)定促進(jìn)淚膜分布瞼脂的生理特征：熔點(diǎn)為28℃-32℃，在眼瞼溫度下保持液態(tài)眼瞼溫度可影響其液化和粘

稠度為非牛頓流體特性，通過瞬目時(shí)的剪切力、外力擠壓、增加眼瞼溫度可降低瞼脂粘稠度使容易排出第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。

瞼板腺功能障礙(MGD)是一種慢性、彌漫性瞼板腺異常，其特征通常為瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和/或瞼板腺分泌物質(zhì)或量的改變。能導(dǎo)致淚膜異常、引起眼部刺激癥狀、眼表炎癥和眼表?yè)p害。數(shù)量：上瞼25-40個(gè)，下瞼20-30個(gè)主要受神經(jīng)支配以及性激素和生長(zhǎng)因子等調(diào)節(jié)第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。瞼緣形態(tài)改變皮膚黏膜交界線位置改變濕疹樣外觀，過度角化瞼緣變鈍肥厚，新生血管，充血瞼緣形態(tài)不規(guī)則，扭曲第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。瞼板腺開口改變第三十頁(yè)，共53頁(yè)。第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。干眼專家共識(shí)：干眼是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和/或眼表面的異常，并伴有眼部不適癥狀的一類疾病。DEWS定義：干眼是由多種病因引起的淚液和眼表異常，能導(dǎo)致眼部不適、視覺障礙、淚膜不穩(wěn)定，可能損害眼表，并伴有淚膜滲透壓增加和眼表慢性非感染性炎癥。第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。流行病學(xué)世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病率5.5-33.7%我國(guó)發(fā)生率21%－30%入選標(biāo)準(zhǔn)（指標(biāo)）不同需要考慮第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。國(guó)內(nèi)干眼的流行病學(xué)第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。干眼臨床檢查順序病史詢問癥狀詢問裂隙燈檢查淚液分泌試驗(yàn)熒光素染色淚膜破裂時(shí)間臉板腺形態(tài)和功能檢查其他所需輔助檢查第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。干眼的診斷1、主觀癥狀（必需）：疲勞、異物感、干澀感2、淚膜不穩(wěn)定（必需）：BUT3、淚液分泌減少：淚河高度、Schirmer'stest4、眼表?yè)p害（加強(qiáng)診斷）：FL染色、RB染色、LissanmineGreen染色5、淚液滲透壓增加或乳鐵蛋白減少（加強(qiáng)診斷）癥狀+BUT≤5s癥狀+BUT≤10s+3或4第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。手術(shù)因素對(duì)眼表的影響表麻消毒液顯微鏡光損開瞼器沖洗液切口選擇手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)進(jìn)出眼內(nèi)過多第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。手術(shù)可以誘發(fā)或加重MGD/瞼緣炎第四十頁(yè)，共53頁(yè)。糖尿病第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。InternationalTaskForce2007第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。分級(jí)及治療原則（1）臨床表現(xiàn)輕~中度癥狀無角膜體征一些結(jié)膜體征MGD不定一級(jí)教育/環(huán)境/飲食控制全身用藥人工淚液眼瞼治療處理與治療InternationalTaskForce2007第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。玻璃酸鈉

具有1:6000的高效保水作用

可以與粘蛋白結(jié)合，提高淚膜穩(wěn)定性

與FN結(jié)合，協(xié)同促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞移行第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。分級(jí)及治療原則（2）臨床表現(xiàn)中~重度癥狀淚膜體征輕微角膜點(diǎn)狀染色結(jié)膜染色MGD不定BUT≤10ST≤10二級(jí)無防腐劑淚液夜間使用眼膏局部用NSAIDs局部用皮質(zhì)激素環(huán)孢霉素A營(yíng)養(yǎng)素淚點(diǎn)栓子處理與治療InternationalTaskForce2007第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。藥物治療—局部抗炎中重度干眼伴有眼部炎癥患者環(huán)孢素A他克莫司免疫抑制劑03中重度干眼伴有眼部炎癥患者原則：低濃度、短時(shí)間炎癥減輕時(shí)減量注意安全性糖皮質(zhì)激素02輕中度干眼的抗炎治療對(duì)于有激素并發(fā)癥的高危干眼患者可優(yōu)先選用非甾體抗炎藥（NSAIDs）01根據(jù)不同的干眼類型和疾病發(fā)展情況單獨(dú)或聯(lián)合使用局部抗炎藥物普拉洛芬是眼表毒性最低的NSAIDs第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。推薦輕中度干眼患者使用

人工淚液聯(lián)合非甾體類抗炎藥：人工淚液為治療干眼的一線用藥，抗炎和免疫抑制治療適用于有眼表面炎性反應(yīng)的干眼患者；非甾體類抗炎藥：用于輕中度干眼的抗炎治療，對(duì)于有激素并發(fā)癥的高危干眼患者可優(yōu)先選用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年).中華眼科雜志.2013;49(1):73-75第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。分級(jí)及治療原則（3）臨床表現(xiàn)重度癥狀明顯的角膜點(diǎn)狀染色中心型角膜染色絲狀角膜炎MGD頻繁BUT≤5ST≤5三級(jí)2級(jí)內(nèi)容淚點(diǎn)栓塞(炎癥被控制后)四環(huán)素類血清處理與治療InternationalTaskForce2007第四十八頁(yè)，共53頁(yè)。分級(jí)及治療原則（4）臨床表現(xiàn)癥狀非常嚴(yán)重/影響生活嚴(yán)重的角膜染色角膜糜爛倒睫、角化、瞼球粘連BUT≈0ST≤2四級(jí)3級(jí)內(nèi)容