腸外營養(yǎng)制劑比較與監(jiān)護

主要內(nèi)容腸外營養(yǎng)的概念腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥腸外營養(yǎng)制劑的分類與特點腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)護小結(jié)與啟示第一頁，共24頁。腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）的概念經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)不能滿足自身代謝需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等內(nèi)在的營養(yǎng)素，以維護器官功能，改善患者結(jié)局分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)必要保證：靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：913-929.第二頁，共24頁。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證—療效顯著的強適應(yīng)證1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙——短腸綜合征，小腸疾病，放射性腸炎，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天3.重癥胰腺炎——先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥4.嚴重營養(yǎng)不良——伴胃功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)5.高分解代謝狀態(tài)——大面積燒傷、嚴重復(fù)合傷、感染等第三頁，共24頁。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證—有效的適應(yīng)證1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期——預(yù)計5~7天內(nèi)胃腸道無法利用者，于手術(shù)后48小時內(nèi)開始2.腸外瘺3.炎性腸道疾病——潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等處于病變活動期，或并發(fā)腹腔感染、腸瘺、腸道梗阻及出血4.嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人——體重丟失≥10%（平時體重）的病人5.重要臟器功能不全——肝功能不全，腎功能不全，心、肺功能不全、炎性粘連性腸梗阻第四頁，共24頁。腸外營養(yǎng)的禁忌癥1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者中華外科學(xué)會，臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南第五頁，共24頁。腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點—氨基酸制劑平衡氨基酸——適用于腎功能正常的患者①樂凡命（18AA-Ⅱ）含有18種必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了鹽酸根，避免了高氯性酸中毒②格拉命含有17種氨基酸，含有L-甘氨酰-谷氨酰胺，能在血漿中迅速分解出谷氨酰胺第六頁，共24頁。腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點—氨基酸制劑專用氨基酸——肝病、腎病、嬰幼兒專用肝病氨基酸（20AA、3AA、15AA）—富含支鏈氨基酸，用于肝硬化、重癥肝炎、肝昏迷腎病氨基酸（9AA、18AA-N）—由8種必需氨基酸和組氨酸構(gòu)成，用于糾正因腎病引起的必需氨基酸不足幼兒用氨基酸（19AA-Ⅰ）—提供足量必需氨基酸，同時富含嬰幼兒體內(nèi)不能合成的酪氨酸、胱氨酸、精氨酸和組氨酸

繆明永.中華普通外科學(xué)文獻，2010，4（2）：95-99.第七頁，共24頁。我院現(xiàn)有氨基酸的比較復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ（樂凡命）復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ（利日安）20AA復(fù)方氨基酸成分支鏈氨基酸含量較少富含支鏈氨基酸適應(yīng)癥中度至重度分解代謝狀況的患者營養(yǎng)不良預(yù)防和治療肝性腦病，肝病或肝性腦病急性期的靜脈營養(yǎng)禁忌癥先天性氨基酸代謝缺陷（如苯丙酮酸尿癥），肝功能衰竭及腎功能衰竭肝昏迷和無條件透析的尿毒癥患者，對本品過敏者非肝源性的氨基酸代謝紊亂，酸中毒，水潴留，休克第八頁，共24頁。腸外營養(yǎng)制劑的分類和特點—脂肪乳劑長鏈甘油三酯（LCT，14~24個碳原子）—英脫利匹特提供人體的必需脂肪酸和能量，氧化代謝速度較慢中鏈甘油三酯（MCT，6~12個碳原子）快速提供能量，基本不在組織內(nèi)沉積，改善免疫功能等，適用于危重患者和肝功能不全者，用于新生兒治療也較安全臨床一般用LCT與MCT各占一半的制劑對某些特殊患者更為安全，如力能、力保脂寧、力文短鏈甘油三酯（2~4個碳原子）適用于短腸綜合征患者第九頁，共24頁。我院現(xiàn)有脂肪乳劑的比較脂肪乳注射液（英脫利匹特）結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（力文）中/長鏈脂肪乳（力保脂寧）中/長鏈脂肪乳（力能）C原子數(shù)目14~246~248~246~24適應(yīng)癥預(yù)防和治療人體必需脂肪酸缺乏癥，更適合輸液量受限制和能量需求高度增加的病人腸外營養(yǎng)的組成部分，提供能量和必需脂肪酸為需要進行靜脈營養(yǎng)的病人提供能源用于需要接受胃腸外營養(yǎng)和（或）必需脂肪酸缺乏的患者禁忌癥休克和嚴重脂質(zhì)代謝紊亂（如高脂血癥）患者①一般禁忌癥：急性肺水腫、水中毒、失代償性心功能不全；②對雞蛋蛋白、大豆蛋白、花生蛋白等過敏者；嚴重高脂血癥，嚴重肝功能不全，嗜紅細胞綜合癥，嚴重凝血障礙，急性休克①嚴重凝血障礙、休克和虛脫、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的嚴重膿毒血癥、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中風(fēng)、酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷；②出現(xiàn)甘油三酯蓄積時禁忌：脂類代謝障礙、肝腎功能不全、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)障礙、急性出血壞死性胰腺炎；③一般禁忌：各種原因引起的酸中毒、未治療的水電解質(zhì)代謝紊亂（低血鉀、低滲性脫水、水潴留）、代謝不穩(wěn)定、肝內(nèi)膽汁淤積第十頁，共24頁。腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點維生素制劑水溶性維生素——包括維生素B、C和生物素，體內(nèi)無儲備水樂維他，含9種水溶性維生素脂溶性維生素——包括維生素A、D、E、K，體內(nèi)有儲備維他利匹特，含4種脂溶性維生素均可溶于全營養(yǎng)混合液或脂肪乳劑中使用第十一頁，共24頁。本院現(xiàn)有維生素制劑的比較脂溶性維生素水溶性維生素脂溶性/水溶性維生素12種復(fù)合維生素復(fù)方維生素（3）成分維生素A、D2、E、K1維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12、維生素C維生素A、D2、E、K1、維生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12、維生素C維生素A、D3、E、C、B1、B2、B6、B12、B9、B3、B5維生素A、D、E、K適應(yīng)癥滿足成人每日對脂溶性維生素的生理需要滿足成人和兒童每日對水溶性維生素的需要滿足成人和11歲以上兒童每日對脂溶性維生素和水溶性維生素的生理需要適用于經(jīng)胃腸道營養(yǎng)攝取不足者適用于不能經(jīng)消化道正常進食的病人，作為維生素A、D、E、K的場外補充禁忌癥本品含有維生素K1，可與香豆素類抗凝血藥發(fā)生相互作用對本品中任一成分過敏者對本品中任一成分過敏者；本品含有維生素K1，可與香豆素類抗凝血藥發(fā)生相互作用對維生素B1過敏者；新生兒、嬰兒、11歲以下的兒童過敏體質(zhì)禁用第十二頁，共24頁。腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點微量元素含有9種微量元素，高滲（1900mmol/L)和低pH值（2.2），需加入其他液體中輸入。適應(yīng)癥：10ml本品能滿足成人每天對微量元素的基本和中等需要，也適用于妊娠婦女補充微量元素。禁忌癥：腎功能不全、不耐受果糖病人禁用。第十三頁，共24頁。腸外營養(yǎng)制劑的分類及特點電解質(zhì)維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡復(fù)合磷酸氫鉀，每支2ml含磷酸二氫鉀0.435g和磷酸氫二鉀0.639g適應(yīng)癥：中等以上手術(shù)或其他創(chuàng)傷需禁食5天以上病人磷的補充劑禁忌癥：能進食，腎功能衰竭病人；與含鈣注射液配伍易析出沉淀，不宜應(yīng)用。第十四頁，共24頁。腸外營養(yǎng)制劑的分類和特點全營養(yǎng)混合液——雙腔袋或三腔袋分別盛有含微量元素和維生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳劑，中間有隔膜，互不接觸，使用時只要稍加擠壓，即可推開隔膜而混合成“全合一”的營養(yǎng)液配制方便，使用簡單，保存時間長，減少不良反應(yīng)的發(fā)生黃琳，王振江，李玉珍.中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7，（3）：8-12.第十五頁，共24頁。我院現(xiàn)有全營養(yǎng)混合液的比較脂肪乳氨基酸（18）注射液脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液成分復(fù)方氨基酸18AA

750ml+20%脂肪乳（C14~24）250ml葡萄糖11%+氨基酸（樂凡命18AA）+脂肪乳（英脫利匹特20%）適應(yīng)癥適用于不能或功能不全或被禁忌經(jīng)口/腸道攝取營養(yǎng)的成人患者，包括：經(jīng)周圍靜脈輸注的短期腸外營養(yǎng)、手術(shù)前后營養(yǎng)失調(diào)、癌癥或惡病質(zhì)、燒傷腸外營養(yǎng)、胃腸道功能紊亂、吸收功能障礙或營養(yǎng)不良、長期昏迷、路外傷和中毒情況下的患者禁忌癥對雞蛋、大豆蛋白或處方中任一成分過敏者；重度高脂血癥、嚴重肝功能不全、嚴重凝血機制障礙、先天性氨基酸代謝異常、嚴重腎功能不全且無法進行腹透與血透者、急性休克、高糖血癥、血電解質(zhì)水平異常升高、吞噬血細胞綜合癥、疾病處于非穩(wěn)定期第十六頁，共24頁。并發(fā)癥的監(jiān)護—感染并發(fā)癥（最常見）局部——皮膚或組織紅腫、化膿、細菌培養(yǎng)陽性全身——寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、BP下降、菌血癥或敗血癥藥學(xué)監(jiān)護：嚴格無菌操作，每天換藥消毒，盡量使用“三腔袋”產(chǎn)品無感染源而持續(xù)發(fā)熱12~24小時者，應(yīng)拔除導(dǎo)管，若發(fā)熱沒有自退，則應(yīng)送細菌培養(yǎng)，適時加用抗菌藥物第十七頁，共24頁。并發(fā)癥的監(jiān)護—導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥氣胸、動脈損傷、空氣栓塞、中心靜脈栓塞等藥學(xué)監(jiān)護：①掌握正確的穿刺部位和姿勢，增加中心靜脈壓②出現(xiàn)血栓性靜脈炎、靜脈栓塞等并發(fā)癥時，用低分子肝素、華法林等抗凝藥及時抗凝治療③輸液前確認回血，輸液后肝素鈉正壓封管堵塞時，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，盡量抽出血栓第十八頁，共24頁。并發(fā)癥的監(jiān)護—代謝性并發(fā)癥急性——高血糖、低血糖、高血鈣、低磷血癥等慢性——腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病、代謝性骨病、腸萎縮、腸功能障礙等藥學(xué)監(jiān)護：①高血糖患及高滲性非酮癥性酸昏迷（NKHHC）者——輸入等滲或低滲鹽水，補給胰島素及KCl擴容，穩(wěn)定血壓，改善循環(huán)，增加尿量②低血糖患者——不可突然停止PN，同時監(jiān)測血糖，隨時調(diào)節(jié)胰島素劑量，定時輕輕振蕩袋壁③高血脂患者——減少或暫停脂肪乳劑輸入，監(jiān)測血脂水平，調(diào)節(jié)脂肪乳劑量第十九頁，共24頁。并發(fā)癥的監(jiān)護—臟器功能損害胃腸道功能損害、肝膽損害藥學(xué)監(jiān)護：胃腸道功能損害——及時補充含谷氨酰胺、短不飽和脂肪酸制劑等，減輕腸上皮萎縮，盡可能經(jīng)腸道提供少量腸內(nèi)營養(yǎng)肝膽損害——停用或減少PN用量，可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物控制感染，口服藥物逆轉(zhuǎn)膽汁淤積。華小黎，楊銳.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（20）：82-83.第二十頁，共24頁。21全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標血脂、血氣PN小結(jié)與啟示PN的監(jiān)測第二十一頁，共24頁。小結(jié)與啟示第二十二頁，共24頁。參考文獻[1]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年營養(yǎng)支持學(xué)組.老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（9）：913-929.[2]繆明永.腸外營養(yǎng)中氨基