AMI機(jī)械并發(fā)癥診治阜外醫(yī)院

（優(yōu)選）AMI機(jī)械并發(fā)癥診治阜外醫(yī)院吳元當(dāng)前1頁(yè)，總共35頁(yè)。機(jī)械并發(fā)癥心臟游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌斷裂不多見(jiàn)，致命嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)改變預(yù)后極差死亡率極高第三個(gè)最常見(jiàn)的STEMI早期死亡原因當(dāng)前2頁(yè)，總共35頁(yè)。概述發(fā)病率:總發(fā)生率難估計(jì)，臨床與尸檢結(jié)果差別大溶栓前時(shí)代:約6%，游離壁破裂3-4%溶栓時(shí)代:GRACE統(tǒng)計(jì)STEMI中0.9%，游離壁破裂

0.2%，室間隔穿孔0.26%PCI時(shí)代:國(guó)外文獻(xiàn)，5745例STEMI直接PCI(<6小時(shí)）發(fā)生率0.91%，游離壁破裂0.52%，室間隔穿孔0.17%當(dāng)前3頁(yè)，總共35頁(yè)。概述

占AMI總死亡率15-20%，其中游離壁破裂約10%，室間隔穿孔為0.26%

尸檢資料：國(guó)外統(tǒng)計(jì)：31%

國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)：阜外醫(yī)院23.4%301醫(yī)院12.5%當(dāng)前4頁(yè)，總共35頁(yè)。2010年度北京地區(qū)急性心肌梗死直接PCI死亡病例死因分析中華心血管病雜志，2012年，第40卷第7期，554-58當(dāng)前5頁(yè)，總共35頁(yè)。高危因素

高齡女性高血壓缺乏良好側(cè)枝循環(huán)—心絞痛史，心梗史前壁梗死是否溶栓及時(shí)間當(dāng)前6頁(yè)，總共35頁(yè)。預(yù)后GRACE研究結(jié)果：心臟破裂死亡率58%，其中游離壁破裂死亡高達(dá)80%，室間隔穿孔死亡41%國(guó)內(nèi)報(bào)道（9所醫(yī)院）：14例AMI室間隔穿孔24小時(shí)內(nèi)、1周內(nèi)、2月內(nèi)和3月內(nèi)死亡率分別為21%，36%，64%和77%當(dāng)前7頁(yè)，總共35頁(yè)。臨床特征參數(shù)室間隔缺損游離壁破裂乳頭肌斷裂平均年齡636965MI后天數(shù)3-53-63-6前壁MI66%50%25%新出現(xiàn)的雜音90%25%50%震顫有無(wú)很少以前心肌梗死史25%25%30%超聲心動(dòng)圖Doppler可見(jiàn)缺損處分流可見(jiàn)心包積液瓣葉脫垂式連枷狀左房?jī)?nèi)有返流束肺動(dòng)脈導(dǎo)管右室氧分壓增高舒張壓均等PCW曲線示V波明顯病死率內(nèi)科治療外科治療90%50%90%報(bào)道少90%40%-90%當(dāng)前8頁(yè)，總共35頁(yè)。臨床特征前驅(qū)癥狀具有重要意義，但無(wú)特異性反復(fù)或持續(xù)胸痛不易緩解，可伴有惡心類似心包炎的心前區(qū)不適或隱痛已趨于穩(wěn)定的患者再次胸痛低血壓，心率偏快前壁ST段明顯抬高，持續(xù)不回落當(dāng)前9頁(yè)，總共35頁(yè)。游離壁破裂臨床表現(xiàn)急性破裂：往往致命，臨床多表現(xiàn)為突發(fā)暈厥，呼吸停止，竇性心律很快轉(zhuǎn)為結(jié)性心律、室性逸搏直至停搏，電機(jī)械分離，迅速死亡亞急性破裂：胸痛復(fù)發(fā)，常有低血壓，暈厥，同時(shí)有典型心包填塞表現(xiàn)假性室壁瘤：不完全破裂機(jī)化的血栓和血腫與心包一起封住左室壁的破裂口，機(jī)化血栓和心包形成一個(gè)假性室壁瘤，可維持與左室心腔的交通，可表現(xiàn)為突發(fā)性進(jìn)行性加重的休克當(dāng)前10頁(yè)，總共35頁(yè)。游離壁破裂較常見(jiàn)于老年人，可能女性比男性更多高血壓病人中比正常血壓者多見(jiàn)發(fā)生于左室比右室多，心房破裂少見(jiàn)通常破裂發(fā)生于心室前壁和側(cè)壁，在前降支冠狀動(dòng)脈終端供血區(qū)通常有較大范圍透壁性心梗，至少占心室的20%當(dāng)前11頁(yè)，總共35頁(yè)。游離壁破裂破裂發(fā)生在起病后1天-3周，最常見(jiàn)于梗死后1-4天心臟破裂前常有梗死區(qū)膨出，即軟化的梗死區(qū)變薄或不成比例的擴(kuò)張最常由心肌撕裂引起，或夾層血腫穿透心肌梗死區(qū)破裂通常發(fā)生于靠近梗死區(qū)與正常心肌交界處最常見(jiàn)于既往無(wú)心肌梗死史的病人當(dāng)前12頁(yè)，總共35頁(yè)。游離壁破裂破裂較少發(fā)生于梗死區(qū)中心部位。如果破裂發(fā)生于梗死區(qū)中心常不在起病后第1周，而在第2周發(fā)生很少發(fā)生于顯著增厚的心室或有豐富側(cè)支循環(huán)部位抗凝治療強(qiáng)度對(duì)心臟破裂發(fā)生率的影響至今無(wú)證據(jù)發(fā)生于用溶栓藥物作再灌注治療的病人比用PCI治療常見(jiàn)當(dāng)前13頁(yè)，總共35頁(yè)。室間隔穿孔臨床表現(xiàn)特征性癥狀是新出現(xiàn)的胸骨左緣粗糙響亮的全收縮期雜音，常伴有震顫。常數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生心衰，甚至休克穿孔的大小決定左向右分流的量和血液動(dòng)力學(xué)損害的嚴(yán)重程度，繼而影響存活率當(dāng)前14頁(yè)，總共35頁(yè)。乳頭肌斷裂臨床表現(xiàn)少見(jiàn)。與室間隔穿孔一樣，出現(xiàn)新的全收縮期的雜音和逐漸惡化的心衰完全的左室乳頭肌斷裂危及生命，出現(xiàn)嚴(yán)重頑固性的急性肺水腫當(dāng)前15頁(yè)，總共35頁(yè)。診斷與鑒別診斷AMI病人發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)惡化必須盡快明確是否發(fā)生了機(jī)械并發(fā)癥。臨床如懷疑機(jī)械并發(fā)癥，尤其高?；颊?，應(yīng)盡快行超聲心動(dòng)圖檢查。超聲心動(dòng)圖是早期發(fā)現(xiàn)和確診的最重要手段當(dāng)前16頁(yè)，總共35頁(yè)。室間隔穿孔與乳頭肌斷裂的比較室間隔穿孔乳頭肌斷裂收縮期震顫（+）（-）心力衰竭右心左心Swan-Ganz導(dǎo)管檢查右心室血氧較右心房高肺毛細(xì)血管壓力曲線呈巨大V波二維超聲心動(dòng)圖檢查室間隔中斷二尖瓣反流當(dāng)前17頁(yè)，總共35頁(yè)。乳頭肌斷裂與乳頭肌功能不全的前別診斷乳頭肌功能不全乳頭肌斷裂發(fā)生頻度常見(jiàn)少見(jiàn)出現(xiàn)時(shí)間常不知不覺(jué)發(fā)生，在心絞痛或心肌梗死任何時(shí)間均能發(fā)生急性心肌梗死1周內(nèi)突然發(fā)生收縮期雜音特點(diǎn)1.發(fā)生于第一心音后，雜音常局限心尖2.短暫，隨心肌缺血加重而增強(qiáng)，隨缺血改善二減輕或消失3.早搏后可減輕1.與第一心音同時(shí)發(fā)生，雜音在心尖部廣泛放射2.持續(xù)不變3.早搏后不變第一心音70%第一心音響亮柔和乳頭肌受累前、后乳頭肌受累發(fā)生率相仿后內(nèi)乳頭肌受累是前側(cè)乳頭肌2倍病程不常肺水腫，病程平穩(wěn)突然肺水腫，病情急轉(zhuǎn)直下外科手術(shù)常不需手術(shù)治療主張手術(shù)治療當(dāng)前18頁(yè)，總共35頁(yè)。預(yù)防AMI早期血運(yùn)重建是當(dāng)前最重要的預(yù)防措施。

直接PCI或溶栓治療ESC2013年STEMI指南更新強(qiáng)調(diào)，不管采用哪種方案，最重要是盡量縮短總體缺血時(shí)間。

FMC至再灌注時(shí)間：

直接PCI:在能行PCI的醫(yī)院的最佳時(shí)間

≤60min，至直接PCI最佳時(shí)間≤90min，至直接PCI而非溶栓治療的可接受時(shí)間≤120min溶栓治療≤30min

當(dāng)前19頁(yè)，總共35頁(yè)。預(yù)防以下情況優(yōu)先推薦直接PCIFMC至再灌注時(shí)間≤120min高危病人—心源性休克，Killip分級(jí)≥3級(jí)溶栓禁忌證，包括增加出血和ICH的危險(xiǎn)發(fā)病＞3小時(shí)就診當(dāng)前20頁(yè)，總共35頁(yè)。預(yù)防降低心肌耗氧量，改善心肌供血休息，保持大便通暢鎮(zhèn)痛，β-受體阻滯劑的使用合理使用降壓藥，避免血壓較大波動(dòng)如出現(xiàn)心包摩擦音、心包積液停用抗凝藥物避免早期使用糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥當(dāng)前21頁(yè)，總共35頁(yè)。治療ACC/AHASTEMI指南

1.應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修補(bǔ)。除非患者不愿意或存在進(jìn)一步侵入性治療的禁忌證或不適宜手術(shù)（Ⅰ類B）

2.修補(bǔ)同時(shí)應(yīng)CABG

應(yīng)考慮予以IABP,同時(shí)謹(jǐn)慎合理的使用正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑，以維持理想的血流動(dòng)力學(xué)當(dāng)前22頁(yè)，總共35頁(yè)。治療游離壁破裂急性破裂：對(duì)常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。外科手術(shù)機(jī)會(huì)極少。亞急性破裂：及時(shí)診斷對(duì)搶救成功至關(guān)重要。心包穿刺引流可緩解心包填塞癥狀維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可行IABP盡早外科手術(shù)假性室壁瘤：破裂相對(duì)常見(jiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)當(dāng)前23頁(yè)，總共35頁(yè)。治療室間隔穿孔單純內(nèi)科治療死亡率很高糾正心衰及休克，糾正其它重要器官的功能損害

1.正性肌力藥物，如無(wú)休克可用血管擴(kuò)張劑

2.IABP是最有效的輔助循環(huán)措施外科手術(shù)最有效治療手段手術(shù)時(shí)機(jī)重要國(guó)外文獻(xiàn)手術(shù)時(shí)間＜3周，死亡率近50%

手術(shù)時(shí)間＞3周，死亡率<30%當(dāng)前24頁(yè)，總共35頁(yè)。治療室間隔穿孔外科手術(shù)最有效治療手段手術(shù)時(shí)機(jī)重要阜外醫(yī)院外科報(bào)告

1.16例（1994-2001）

12例4周后手術(shù),4例急診手術(shù)，無(wú)手術(shù)及術(shù)后早期死亡

2.手術(shù)治療22例AMI室間隔穿孔（1999-2008）

圍手術(shù)期死亡2例，死亡率9.09%。其中1例發(fā)病2周內(nèi)急診手術(shù)。隨訪16例，隨訪時(shí)間3-24個(gè)月，隨訪期無(wú)死亡。當(dāng)前25頁(yè)，總共35頁(yè)。治療室間隔穿孔介入治療—室間隔穿孔封堵國(guó)內(nèi)外均有成功報(bào)道，提供了新的治療手段但目前如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方式尚無(wú)定論首選介入治療的適應(yīng)征也無(wú)可靠資料，尚需更多的研究證實(shí)國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為早期介入風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，最好穿孔3周后封堵，成功率高，遠(yuǎn)期療效好當(dāng)前26頁(yè)，總共35頁(yè)。治療室間隔穿孔治療的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)IABP使用時(shí)機(jī)外科手術(shù)時(shí)機(jī)患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)承受及經(jīng)濟(jì)承受能力當(dāng)前27頁(yè)，總共35頁(yè)。治療室間隔穿孔應(yīng)用IABP時(shí)機(jī)穿孔小，無(wú)明確心衰或輕度心衰，血壓正?；蚱?，可先考慮藥物治療，嚴(yán)密觀察穿孔大，嚴(yán)重心衰或休克，立即使用穿孔逐漸擴(kuò)大，血流動(dòng)力學(xué)有惡化趨勢(shì)，盡快使用當(dāng)前28頁(yè)，總共35頁(yè)。治療室間隔穿孔的手術(shù)時(shí)機(jī)穿孔較小，無(wú)明確或輕度至中度心衰，血壓正?；蚱?，在藥物治療及IABP輔助下病情穩(wěn)定，手術(shù)可4周左右穿孔大，發(fā)生心源性休克或嚴(yán)重心衰；病情穩(wěn)定者一旦心功能及血流動(dòng)力學(xué)有惡化趨勢(shì)，應(yīng)盡早手術(shù)當(dāng)前29頁(yè)，總共35頁(yè)。治療室間隔穿孔治療的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)阜外醫(yī)院1996年-2003年35例AMI合并室間隔穿孔患者臨床分析21例外科手術(shù)治療，全部存活。20例經(jīng)內(nèi)科藥物治療，11例應(yīng)用IABP，于4周后手術(shù)。14例藥物治療，僅1例存活。死亡率高達(dá)92.9%當(dāng)前30頁(yè)，總共35頁(yè)。病例介紹一患者老年女性，78歲2010年2月24日突發(fā)胸痛胸悶，持續(xù)11小時(shí)不緩解，診為急性廣泛前壁心肌梗死急診冠脈造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁運(yùn)動(dòng)消失既往有長(zhǎng)期吸煙史，肺間質(zhì)病變當(dāng)前31頁(yè)，總共35頁(yè)。病例介紹一2010年3月1日突發(fā)意識(shí)喪失，嘆息樣呼吸，血壓0，HR48-55bpm，予以吸氧、補(bǔ)液、靜推多巴胺，血壓60/40mmHg，HR108bpm。超聲示中大量心包積液，心包引流大量血性液體后，意識(shí)恢復(fù)，血壓133//66mmHg，心率143bpm外科會(huì)診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，家屬拒絕外科治療2010年3月19日病情好轉(zhuǎn)出院現(xiàn)仍存活當(dāng)前32頁(yè)，總共35頁(yè)。病例介紹二患者老年男性，79歲2007年9月4日再發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)4小時(shí)不緩解，診為急性前壁心肌梗死既往糖尿病史9月9日出現(xiàn)反復(fù)呃逆9月11日心尖部可及III級(jí)收縮期雜音，血壓心率平穩(wěn)，超聲示室間隔穿孔約7mm，少量心包積液，左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利維、克賽當(dāng)前33