CRRT靜脈穿刺置管術(shù)演示文稿

CRRT靜脈穿刺置管術(shù)演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共55頁(yè)。CRRT靜脈穿刺置管術(shù)當(dāng)前2頁(yè)，總共55頁(yè)。主要內(nèi)容深靜脈置管術(shù)透析處方的設(shè)置透析并發(fā)癥及其處理當(dāng)前3頁(yè)，總共55頁(yè)。深靜脈置管術(shù)

當(dāng)前4頁(yè)，總共55頁(yè)。

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長(zhǎng)期輸液治療

c.大量、快速擴(kuò)容通道

d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)當(dāng)前5頁(yè)，總共55頁(yè)。監(jiān)測(cè)

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)

b.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

c.心導(dǎo)管檢查明確診斷急救

a.放置起搏器電極

b.急救用藥當(dāng)前6頁(yè)，總共55頁(yè)。禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安病人當(dāng)前7頁(yè)，總共55頁(yè)。穿刺部位*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)

當(dāng)前8頁(yè)，總共55頁(yè)。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)當(dāng)前9頁(yè)，總共55頁(yè)。●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈當(dāng)前10頁(yè)，總共55頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共55頁(yè)。選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管當(dāng)前12頁(yè)，總共55頁(yè)。穿刺法前路法定位：a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，在其外側(cè)旁開0.5-1cm。進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°-45°，針尖指向同側(cè)乳頭,方向?yàn)橄蛳?、向外、向后，自SCM中段后面進(jìn)入IJV當(dāng)前13頁(yè)，總共55頁(yè)。中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約距鎖骨上緣2-3橫指b.頸總動(dòng)脈前外側(cè)進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。當(dāng)前14頁(yè)，總共55頁(yè)。后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。當(dāng)前15頁(yè)，總共55頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共55頁(yè)。

股靜脈穿刺置管術(shù)當(dāng)前17頁(yè)，總共55頁(yè)。解剖特點(diǎn)股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。當(dāng)前18頁(yè)，總共55頁(yè)。當(dāng)前19頁(yè)，總共55頁(yè)。穿刺方法△定位：

在大腿根部腹股溝韌帶下方2cm，與股動(dòng)脈同行，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)0.5-1cm△進(jìn)針：

針干與皮膚冠狀面呈30°-45°，針尖指向肚臍。當(dāng)前20頁(yè)，總共55頁(yè)。●操作方法物品準(zhǔn)備a.靜脈穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理鹽水（含肝素）、局麻藥b.深靜脈套管備皮體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30°-45°當(dāng)前21頁(yè)，總共55頁(yè)。消毒、鋪巾局麻定位a.2％利多卡因3-4mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高當(dāng)前22頁(yè)，總共55頁(yè)。c.置導(dǎo)引鋼絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度（約進(jìn)1/3）e.置導(dǎo)管（動(dòng)脈端關(guān)閉，靜脈端開放，導(dǎo)引鋼絲從靜脈端導(dǎo)出，切記抓牢導(dǎo)絲）f.拔除導(dǎo)引鋼絲e.用注射器排空空氣后注入肝素生理鹽水封管縫線、固定當(dāng)前23頁(yè)，總共55頁(yè)?！癫l(fā)癥1.誤穿動(dòng)脈：常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈，4.5-23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)、吡鄰關(guān)系不清處理：

a.立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生血腫，如誤穿入頸內(nèi)動(dòng)脈則需局部有效按壓20分鐘

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎當(dāng)前24頁(yè)，總共55頁(yè)。2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5-5%原因：

a.操作技術(shù)不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連當(dāng)前25頁(yè)，總共55頁(yè)。3．氣栓：少見，但可致命原因：a.穿刺過(guò)程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極小b.導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的71-93%表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧

當(dāng)前26頁(yè)，總共55頁(yè)。診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷處理：a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)當(dāng)前27頁(yè)，總共55頁(yè)。4．心包填塞：不常見，國(guó)外34例中死亡率為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％原因：a.置管過(guò)深b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍圓c.心臟原有病理性改變表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠(yuǎn)當(dāng)前28頁(yè)，總共55頁(yè)。急救：a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管注輸b.將CVC輸注器的高度降至低于病人心臟水平c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓預(yù)防：a.選用質(zhì)軟，硬度適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管b.置管不宜過(guò)深(12-14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導(dǎo)管移動(dòng)，固定確切d.注意觀察導(dǎo)管回血情況，當(dāng)測(cè)壓水平面不隨呼吸波動(dòng)或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時(shí)，應(yīng)警惕導(dǎo)管移位。當(dāng)前29頁(yè)，總共55頁(yè)。5．感染：原因：a.無(wú)菌操作技術(shù)；b.病人全身狀況，機(jī)體抵抗力；c.導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理；d.局部組織損傷、血腫、感染灶；e.輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱；b.局部壓痛和炎癥反應(yīng)；c.白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療當(dāng)前30頁(yè)，總共55頁(yè)。預(yù)防：a.嚴(yán)格無(wú)菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過(guò)濾器，濾孔0.45umb.導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)c.穿刺點(diǎn)每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者e.增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力當(dāng)前31頁(yè)，總共55頁(yè)。6．神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè)，損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸當(dāng)前32頁(yè)，總共55頁(yè)。深靜脈置管的護(hù)理1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套。a、口罩：在導(dǎo)管的連接和封管過(guò)程中，操作人員和患者都必須戴口罩，避免呼出的氣流直接吹向裸露的導(dǎo)管口。b、靜脈導(dǎo)管口的保護(hù)：肝素帽或注射器應(yīng)始終連接在導(dǎo)管腔上或?qū)Ч芮粌?nèi)，導(dǎo)管腔和導(dǎo)管口始終都不暴露于空氣中，保持導(dǎo)管連接部位下的干凈區(qū)域，導(dǎo)管腔必須保持無(wú)菌。c、每次透析前，肝素帽與導(dǎo)管末端連接處用聚維酮碘紗布擦拭并包裹消毒3～5分鐘后，打開肝素帽，用無(wú)菌注射器將導(dǎo)管雙腔內(nèi)的肝素和殘血抽吸廢棄。雙腔導(dǎo)管堵塞抽吸不暢時(shí)切忌硬推，以防血栓進(jìn)入血管內(nèi)。處理：尿激酶5萬(wàn)u/4ml，根據(jù)動(dòng)靜脈管腔的容量分別注入雙腔導(dǎo)管后，封管30分鐘，待凝血塊溶解松動(dòng)后再抽吸廢棄，通暢后啟用。溶栓效果不好時(shí)，須拔除透析導(dǎo)管，重新建立血管通路。當(dāng)前33頁(yè)，總共55頁(yè)。d、每次透析后，用聚維酮碘紗布擦拭并包裹導(dǎo)管突口或管路連接器3-5分鐘，待干后再分離動(dòng)脈血路管回血，動(dòng)脈導(dǎo)管末端外口消毒后，用生理鹽水5～10ml快速注入導(dǎo)管，使導(dǎo)管內(nèi)的血液全部回入體內(nèi)，然后用1000～5000U/ml的肝素根據(jù)導(dǎo)管腔的容量注入導(dǎo)管內(nèi)，邊注邊夾導(dǎo)管夾，使導(dǎo)管內(nèi)充滿肝素，導(dǎo)管末端用肝素帽封閉。待回血完畢后，用上述方法封閉導(dǎo)管靜脈端，再用無(wú)菌紗布包扎備用。導(dǎo)管外敷無(wú)菌的干燥輔料。盡量避免使用不透氣的透明薄膜敷料，因潮濕更容易在導(dǎo)管外口處形成細(xì)菌菌落。

當(dāng)前34頁(yè)，總共55頁(yè)。2、透析間期不用透析導(dǎo)管做輸液、輸血、采血用。3、嚴(yán)密觀察導(dǎo)管入口處的皮膚情況，每次透析結(jié)束按常規(guī)消毒后更換干燥的無(wú)菌輔料。

a.如穿刺點(diǎn)紅腫有膿性分泌物，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，同時(shí)將導(dǎo)管內(nèi)液體送細(xì)菌培養(yǎng)。

b.導(dǎo)管入口處有出血、滲血，應(yīng)及時(shí)消毒處理并更換干燥的無(wú)菌輔料，局部加壓止血，若是頸內(nèi)靜脈插管，加壓時(shí)須注意力度適中，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

c.導(dǎo)管如有滑脫，切忌再重新送入血管。4、注意觀察插管肢體的皮膚溫度、色澤及腫脹程度，如有異常及時(shí)處理。5、患者有不明原因的發(fā)熱，排除其他因素后，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端及殘液做細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)合理使用抗生素，及時(shí)控制感染。當(dāng)前35頁(yè)，總共55頁(yè)。透析處方的設(shè)置當(dāng)前36頁(yè)，總共55頁(yè)。脫水為主？清除溶質(zhì)為主？脫水+溶質(zhì)清除？強(qiáng)調(diào)個(gè)體化不同方法有機(jī)組合方案的及時(shí)調(diào)整透析模式的選擇當(dāng)前37頁(yè)，總共55頁(yè)。主要清除水→單純?yōu)V過(guò)*急性左心衰、需大量補(bǔ)液有嚴(yán)重高鉀血癥、存在高分解代謝狀態(tài)→加做透析/高容量濾過(guò)*及時(shí)清除壞死組織，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給有低血壓→注意脫水速度及血流量，盡量先做單純?yōu)V過(guò)*輸注甘露醇、白蛋白，以促進(jìn)再灌注無(wú)低血壓→加大血流量至150-200ml/min，縮短治療時(shí)間，尤其具有高危出血傾向及活動(dòng)性出血者當(dāng)前38頁(yè)，總共55頁(yè)。改良PORT配方A液：等滲鹽水3000ml+滅菌用注射用水1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6mlB液：5%碳酸氫鈉250mlA/B液不能混合，但可在體外循環(huán)中同步輸入最終離子濃度為：鈉離子143mmol/L氯離子112mmol/L碳酸氫根34.8mmol/L鈣離子2.11mmol/L鎂離子1.56mmol/L根據(jù)需要加入10%KCL

此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時(shí)可將1000ml等滲鹽水換成0.45％鹽水，鈉可降低19mmol／L。置換液的配置當(dāng)前39頁(yè)，總共55頁(yè)。CRRT的治療劑量目前認(rèn)為傳統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)劑量（20-35ml/kg.h）是較合適的治療劑量大劑量CRRT改善危重癥患者預(yù)后的證據(jù)不足，甚至可能存在負(fù)面影響在確定治療劑量時(shí)還應(yīng)該考慮多種因素如酸堿、電解質(zhì)平衡、血管內(nèi)外容量的控制、體溫調(diào)節(jié)、藥物清除和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充當(dāng)前40頁(yè)，總共55頁(yè)。透析時(shí)血流量及超濾率的設(shè)置血液透析時(shí)血流量一般定在200~300ml/min；CRRT時(shí)血流量宜較低，可在160~200ml/min.超濾率需根據(jù)患者容量負(fù)荷及血壓等多種因素決定。當(dāng)前41頁(yè)，總共55頁(yè)。正確的肝素預(yù)沖、抗凝技術(shù)常規(guī)：先生理鹽水+肝素預(yù)沖，使肝素吸附在過(guò)濾器膜上。肝素首劑10-20U/kg，每小時(shí)3-15U/kg維持。使ACT在180-240秒（正常ACT為120-150秒）。對(duì)有出血傾向患者，可用低分子肝素或體外肝素法。對(duì)高危出血傾向患者，可用無(wú)肝素法或枸櫞酸抗凝當(dāng)前42頁(yè)，總共55頁(yè)。無(wú)肝素透析1.用含3000U/L的生理鹽水沖洗和浸泡透析管路及透析器，使肝素覆蓋于管路和透析膜表面，以減少血栓形成。2.為防止肝素進(jìn)入體內(nèi)，透前使用不含肝素的生理鹽水沖洗透析管路和透析器。3.盡可能設(shè)置高的血流量，至少為250~300ml/min以上，可防止血液凝固。4.一般在15~30分鐘用生理鹽水100~200ml迅速?zèng)_洗透析器一次。定時(shí)沖洗的目的是檢測(cè)中空纖維透析器是否凝血，也可減少透析器凝血的發(fā)生。但應(yīng)注意調(diào)整脫水量，以維持容量平衡。當(dāng)前43頁(yè)，總共55頁(yè)。肝素的主要副作用及處理1.出血：可予魚精蛋白進(jìn)行中和，其劑量為透析時(shí)肝素總量的50%，加入生理鹽水20ml中緩慢靜脈推住，由于魚精蛋白的半衰期短于肝素，可能會(huì)再次出血，此時(shí)應(yīng)追加已經(jīng)推住劑量50%的魚精蛋白。2.肝素導(dǎo)致的血小板減少癥（HIT）：多見于長(zhǎng)期維持性血液透析的患者，約占血透患者的65-70%，血小板計(jì)數(shù)減少>50%，換用低分子肝素有可能改善，但對(duì)嚴(yán)重的血小板減少，則應(yīng)及時(shí)輸用單采新鮮血小板3.過(guò)敏反應(yīng)4.脂代謝紊亂5.骨質(zhì)疏松6.脫發(fā)、皮膚壞死當(dāng)前44頁(yè)，總共55頁(yè)。透析過(guò)程中的并發(fā)癥及處理當(dāng)前45頁(yè)，總共55頁(yè)。血液透析過(guò)程中的急性并發(fā)癥失衡綜合征心血管并發(fā)癥（低血壓、心力衰竭、心包炎、高血壓、腦出血、嚴(yán)重心律失常、心搏驟停）首用綜合征急性溶血出血空氣栓塞發(fā)熱肌肉痛性痙攣腹痛急性聽力和視力喪失當(dāng)前46頁(yè)，總共55頁(yè)。失衡綜合征透析過(guò)程中或結(jié)束后出現(xiàn)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性癥狀的總稱。原因:

透析治療將血液中代謝產(chǎn)物迅速清除，但腦組織、腦脊液中尿素及其物質(zhì)受血腦屏障限制，濃度下降較慢，由此形成血漿及腦脊液間滲透濃度差，造成水分快速進(jìn)入腦組織使顱壓升高臨床表現(xiàn)：輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。當(dāng)前47頁(yè)，總共55頁(yè)。

防治：立即給予高滲性溶液如甘露醇或高滲葡萄糖靜脈注射；給予吸氧，鎮(zhèn)靜劑；縮短透析治療時(shí)間，必要時(shí)中止透析；提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/L；伴嚴(yán)重低鈉血癥者（<120mmol/L）不可使用高鈉透析，易發(fā)生CPM（中心性橋腦髓鞘溶解）當(dāng)前48頁(yè)，總共55頁(yè)。透析性低血壓常見原因：有效血容量減少；血管舒縮功能減弱；心臟功能減退；透析中進(jìn)餐；透析液濃度過(guò)低；慢性微炎癥及氧化應(yīng)激；透析相關(guān)低氧血癥典型的低血壓表現(xiàn)有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血壓下降等。預(yù)防：對(duì)于首次透析患者要解除思想顧慮，主張誘導(dǎo)透析。嚴(yán)重貧血患者(Hb<50g/L)，透前開始輸血，管路要預(yù)沖鹽水。對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥者，可輸入血漿、白蛋白和其它膠體液以維持其血漿滲透壓。使用生物相容性好的透析膜，主張?zhí)妓釟潲}透析。超濾量應(yīng)控制在患者體重的5%以內(nèi)。注意透析前停服降壓藥物，改在透后服用。低溫透析當(dāng)前49頁(yè)，總共55頁(yè)。透析中和透析后高血壓原因：

多為水鈉潴留，故調(diào)整干體重非常重要（干體重是指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無(wú)明顯水腫時(shí)的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量，達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外既無(wú)容量負(fù)荷增加，也無(wú)容量過(guò)低的狀態(tài)）防治：

限制鈉的攝入；透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平，一般不高于140mmol/L；調(diào)整超濾，必要時(shí)可行單純超濾；藥物治療：近期推薦ACEI+ARB方案；高頻度透析。

當(dāng)前50頁(yè)，總共55頁(yè)。嚴(yán)重心律失常原因：常見于老年患者血清鉀、鈣的變化透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。防治措施：注意保持透析中電解質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定防止