腦血管疾病介入診療技術的風險與對策

腦血管疾病介入診療術的風險和對策鄧志寬帥杰黃華第三軍醫(yī)大學橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（400037腦卒中和腦血管疾病病率在國內(nèi)有逐年增高的趨勢，是中老年人死亡的第三大因及致殘的主要原因。腦卒中大多由缺血引起，而缺血的重要因之一是顱內(nèi)外動脈粥樣硬化。產(chǎn)生癥狀的腦血管狹窄的預后決于動脈粥樣硬化狹窄的數(shù)量、部位、形態(tài)和程度。盡管目前侵入性診斷神經(jīng)影像學取得不少進展，如CTA、MRA，但診斷頸部及顱內(nèi)血管造影仍然是評估和治療血管疾病的基石和“標準”。目前對顱內(nèi)外血管動脈粥樣硬化的主要治療方法是控血管危險因子，如高血壓病、糖尿病、高血脂、戒煙、減肥等二級預防為抗血小板治療，雖然對近期發(fā)作的卒中或TIA患者可低其血管事件，但相當一部分動脈粥樣硬化患者仍反復出現(xiàn)TIA作或腦梗塞，因而需要進行介入治療包括對頸腦血管動脈樣硬化血管成形術及支架術、卒中的介入治療等。但是，無論診斷性腦血管造影還是介入治療，在腦血管內(nèi)的任何操作均可誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，充分認識腦血管介入診療技術的風險，并進預防和確當?shù)母深A，對于減少患者介入的危險性和維護患者健，進一步推廣介入診療技術的臨床使用，具有十分重要的意義1診斷性頸腦血管造術1卒中是介入操作最常的并發(fā)癥，也是導致成人致殘最重要的原因。操作過程可能導卒中是不少醫(yī)師不推薦及患者或其家屬不愿意接受造影檢查的要原因。據(jù)報道，診斷性腦血管造影引起卒中導致持續(xù)性神經(jīng)能缺損的發(fā)生率在0.3％～5.7%暫性經(jīng)功能缺損的發(fā)生率0.3～6.8%均值是持續(xù)性神經(jīng)功能缺的2～3脈粥硬化性腦血管疾病并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥同側(cè)TIA或腦卒中）的者，腦血管造影時發(fā)生持續(xù)性腦卒中的危險為0.5～5.7%，為癥狀的患者～3倍0.1～1.2%）。在一1000例診斷性腦血管影的研究顯示，其腦卒中總發(fā)生率為1但是在有神經(jīng)系統(tǒng)并癥的患者中9曾有腦卒中或TIA發(fā)作史例表現(xiàn)為癥狀性血管雜音說明術前均存在明顯的血管粥樣硬化性改變操作者危險因素是產(chǎn)缺血性并發(fā)癥（短暫或持續(xù)性卒中）的重要原因，手術及顯相間長、導管使用多及行主動脈弓造影均可使腦卒中發(fā)生率增高不熟練的操作者常常行主動脈弓造影，該過程可產(chǎn)生大量栓子可引起術中并發(fā)癥發(fā)生率增高。研究表明熟練的操作者進行腦管造影，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率僅0.5％～0.6。實際，腦血管造影發(fā)生的臨床表現(xiàn)明顯的腦卒中可能只占其并發(fā)癥很小一部分，“沉默性”腦栓塞可能更多血栓栓塞性腦梗死可毫無癥狀，但代表著嚴重的腦組織病理性損害近有報道在管造影后進行MRI彌散加權(quán)脈沖連續(xù)掃，發(fā)現(xiàn)新的無臨床表現(xiàn)腔隙性梗死發(fā)生率達25，MRI測到2明顯的栓塞性腦梗死造影及操作時間長的患者發(fā)生率更高，和使用多根導管呈明顯相關。亞臨床性腦梗死并非全無表現(xiàn)，在進行神經(jīng)心理學測試，可顯示出明顯的認知功能缺損。由于無癥狀性頸動脈粥樣硬腦血管造影腦卒中發(fā)生率遠遠高于因斑塊狹窄本身所導致的卒發(fā)生率，因此有作者認為即使訓練有素的專家對無癥狀性頸動狹窄進行腦血管造影也是十分危險的，可明顯增加腦卒中的發(fā)率；但最近也有資料顯示常規(guī)診斷性腦血管造影如果由有經(jīng)驗神經(jīng)血管專家進行，其發(fā)生率要低一半以上。對影像判讀錯誤也是致腦血管造影并發(fā)癥增多的原因之一。如果診斷和評估錯誤，者將可能經(jīng)受不必要的介入操作，也可能延誤了的治療，有些者甚至有病灶卻未發(fā)現(xiàn)。醫(yī)師必須能夠準確識別導致腦卒中和TIA“責任病灶”，并對血管內(nèi)粥樣硬化斑塊及其炎性狀況作準確估價。根據(jù)冠狀動脈造影的研究顯示即使經(jīng)過訓練的心臟專家，其評估誤差也達到15%～45%，這差異對于腦血管疾病者同樣具有重要意義。介入醫(yī)師可能超出之身水平進行腦血管影和診斷，并進行極具卒中風險的腦血管介入操作，這些均將致介入并發(fā)癥的發(fā)生。即使進行頸腦血管造影僅僅為了診斷和估頸腦血管阻塞性疾病，但也可能遭遇到意外病變，如血管炎先天性血管畸形、腫瘤、占位效應、栓塞性并發(fā)癥、動脈粥樣化急性、亞急性、慢性血管內(nèi)膜剝離，動脈瘤、動靜脈瘺等，些也是導致誤診誤治的原因。3為降低腦血管造影風，對操作者進行系統(tǒng)規(guī)范的訓練是必要的訓練內(nèi)容包括操作技和影像判讀兩個方面。研究顯示，平均需要200例培訓可使醫(yī)成為一個合格及安全的頸腦血管造影檢查者。操作者的熟練程可使用檢查時間及并發(fā)癥發(fā)生率來衡量。對造影者進行神經(jīng)疾診斷學及神經(jīng)血管影像學知識和判讀技術的教育，提高其診斷評估的準確性，也是降低操作者的危險因素的重要方面。2頸部血管介入操作血管內(nèi)介入治療操作單純診斷性腦血管造影對血管床引起的危險更大。頸動脈支架后內(nèi)卒中和死亡的發(fā)生率為～12%，1年內(nèi)卒中及死率上升到，MRI檢查證實頸動脈支植入后的者出現(xiàn)缺血損害病灶有一項研究顯示頸動脈支架術后散加權(quán)像揭示支架治療動脈遠端栓塞發(fā)率高達61%其中大為“沉默性”栓塞性梗死。栓塞保護裝置可能使動脈支架植入變得安全，但是無論在有癥狀還是無癥狀患者，架術后30天腦卒中發(fā)生和死亡率在仍在2.8～6％。在兩“保護”和“非保護”隨機對照臨床試中，對于保護是否有得出矛盾結(jié)果，一項研究結(jié)果顯示無差異另一項則證明保護裝可導致腦卒中發(fā)生和死亡率增加。保護裝置的有效性目前只在動脈內(nèi)膜切除支架袖和支架植入術的對照研究中得到證實。因，對于頸動脈支架，使用保護裝置尚不能證實其可減少卒中和亡并發(fā)癥。4圍手術期采取有效的防措施及操作方法，選擇具有適應癥的患者進行支架治療，可是目前減少血管內(nèi)介入治療操作危險的方法。另外，進一步尋更理想的保護裝置和探索現(xiàn)有裝置的使用時機和方法，也是今血管內(nèi)介入治療操作的發(fā)展方向。3顱內(nèi)血管成形術目前國內(nèi)外均有小樣報道。Mori等報道病灶形態(tài)和癥狀復發(fā)操作相關死亡率均密相關。球囊血管成形術由于可引起內(nèi)膜剝脫、栓子形成、反彈血管破裂等危險，目前的臨床使用逐漸減少。為了克服點，推薦小口徑球囊及緩慢球囊充氣。是，小口徑球囊緩慢氣治療后，第狹窄部位的療效差，殘留狹窄可能大于50%；且脈內(nèi)膜剝離的發(fā)生率仍有15%左右；而且狹窄發(fā)生率高。有報癥狀性MCA窄的患者再狹率近50%。4顱內(nèi)動脈支架術顱內(nèi)支架植入治療可底消除PTA狹窄反彈和血管剝離的危險但是其使用仍處于研階段，并存在不少爭議，因其仍存在栓塞及血管破裂的危險。使如此，由于冠狀動脈及頸動脈支架經(jīng)驗的積累、圍手術期抗小板療法的進展及壓縮更緊、變形性更好的支架的出現(xiàn)，使顱動脈支架術更廣泛地使用于處理顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄。一個小樣本的回顧性究表明，基底動脈直接支架植入的圍操作期并發(fā)癥和傳統(tǒng)的分支架植入相比，直接支架植入圍操作期并5發(fā)癥發(fā)生的危險增加這些并發(fā)癥可導致栓塞事件，栓子可來源于斑塊的碎裂或支架部形成的新鮮栓子。但其樣本量僅10其中只有例患者選了擇期手術，且介入操作醫(yī)師不同，血管狹窄的形狀不清，介術前抗血栓治療的方案不同，加上研究的樣本量很小，其結(jié)論能具有明顯的偏差，尚不能得出分期手術更有利的結(jié)論。因此是否進行治療仍應根據(jù)狹窄的情況、設計的支架術方案以及操經(jīng)驗決定。的選擇。另一小樣本研究觀察了顱內(nèi)動脈支架術后6（括前循環(huán)及后循環(huán)內(nèi)患者的預后的患者圍手術期生了嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)致殘性缺血性卒中，17％生顱內(nèi)出血，總體死亡率為17％。有兩項單中心研究觀了癥狀性MCA狹窄后選擇性支架植入的技術成功率和并發(fā)癥的體發(fā)生情況。報道的結(jié)果有明顯不同。國內(nèi)姜等報道技術成功為，致殘率，死亡率而Kim的報道技術功率％率率8.3％。姜等根據(jù)病灶部、形態(tài)及路徑LMAclassification)進行類，證實病灶部位、態(tài)及路徑均影響技術成功率及臨床結(jié)局，提示使用LMA類對指導合適的治療及判斷支架治療的預后有一定作用。為了降低局部并發(fā)癥風險，推薦在顱內(nèi)血管使用小尺寸球囊支架，并緩慢充氣。使小尺寸支架的風險包括支架移動，以及不能完全對合于不同口的血管。DuMesnildeRochemont等評了小尺寸支架的安全和有效性，對于癥狀性顱內(nèi)血管狹窄，306天內(nèi)出現(xiàn)混合性卒中死亡的占6％于支架術后第二天原供區(qū)的出血；例支架現(xiàn)移動，但未出現(xiàn)并發(fā)癥；3例支架未完對合于遠端血管壁，6的隨訪，雖然所有病例均出現(xiàn)內(nèi)腔縮窄，但血流并不減少所以作者認為，植入小尺寸支架可減少圍手術期卒中的風險。了支架移動，支架對合不完全也可能導致血栓形成及早發(fā)或晚性在狹窄的風險將顯著增加。SSYLVIA(StentingSymptomaticAtheroscleroticLesionstheVertebralorIntercranialArteries)多中心前瞻性非機研究評估了一種專顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄設計的新支架的安全性和可行性成功率高天和年的卒中率分別為及％，未報道死率。但該報告還評估了再狹窄發(fā)生率和床癥狀和危險因素的系，顯示可能導致月后再狹窄的危險素包括糖尿病、治療血管直徑小、術后狹窄仍大于者。內(nèi)血管支架術后的再窄率和冠狀動脈及周圍血管支架術相似。雖然出現(xiàn)再狹窄，但部分（61）無癥狀。和顱外動脈支架再狹窄一樣，新的內(nèi)膜生使其形成血栓栓子的風險遠低于動脈粥樣硬化。但是由于球囊支架遞系統(tǒng)的屈曲度有限，且需要在脆弱的顱內(nèi)血管中進行球囊高壓氣以展開支架，因而其操作的安全性較差在將支架遞送到靶位間，支架可能從球囊上斷裂，對于不同直徑的血管，也很難精地使所有支架均擴張到合適大小。目前已開始使用鎳鈦記憶合自膨式支架來取代球囊支架。自膨式支架7柔韌性好、可自動膨。在顱內(nèi)血管，先使用小尺寸球囊低壓擴張粥樣硬化病灶，隨通過高度柔韌的自膨式鎳鈦合金記憶支架對粥樣硬化斑塊再次形，理論上可減輕血管損傷，降低內(nèi)膜損傷及再狹窄率?，F(xiàn)已始將其使用于處理藥物治療療效不佳的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬病變的臨床研究。5再狹窄血管成形術及支架術缺點是再發(fā)狹窄。有報道顯示藥物洗脫支架治療單支病變形態(tài)對簡單的冠狀動脈疾病安全有效，在年觀察期內(nèi)未出現(xiàn)再狹。但是，也有不少報道認為其可能導致過敏反應及晚發(fā)性血栓成的嚴重副作用。雖然藥物洗脫支架并非解決再狹窄唯一選擇但有可能將藥物洗脫支架使用到腦血管。和冠狀動脈不同，顱動脈外膜薄，肌層不連續(xù)，懸浮于腦脊液內(nèi)，支架導致的血管傷可能使血管壁破裂。藥物對神經(jīng)組織也可能造成不利影響。此，在將藥物支架使用于顱內(nèi)之前，首先應該了解其神經(jīng)毒性Levy及其同事已經(jīng)證實西羅莫司洗脫支可降低再狹窄的危險30天隨訪未發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)毒性，但對長期的神經(jīng)毒性作用無結(jié)論