鼻竇臨床解剖和內(nèi)鏡手術(shù)2

鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史外科手術(shù)作為治療慢性鼻--鼻竇炎、鼻息肉的一種手段已經(jīng)有120年的歷史。經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)發(fā)源于1971年的奧地利，功能性內(nèi)鏡手術(shù)的概念出現(xiàn)于1985年。國內(nèi)是在1989年趙綽然主任首先開展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔手術(shù)，如鉤突切除術(shù)。1990年由韓德民，許庚教授把功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科理論和這項(xiàng)新技術(shù)帶回國內(nèi)，比國外晚了19年?；仡櫸覈莾?nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的歷史，我們可以把它大致分為三個(gè)階段：。第一頁，共71頁。鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史第一階段為1988—1994年，屬于探索階段，也屬于奠基階段。在這5年的時(shí)間里國內(nèi)一些先行者在參閱大量國外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，開始了手術(shù)解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)的系列研究。1993年底，已經(jīng)完成了手術(shù)解剖學(xué)，形態(tài)學(xué)，影像學(xué)診斷學(xué)等研究內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，一些醫(yī)院全面開展了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的臨床探索，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治愈率達(dá)到70％以上。第二頁，共71頁。鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史第二階段為1995～2000年，可以稱為快速發(fā)展階段。1994年，《內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)》出版，它反映了當(dāng)時(shí)國際鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的內(nèi)涵，成為國內(nèi)重要的理論與實(shí)踐參考資料。1995年，由中華耳鼻咽喉科學(xué)會主辦的全國首屆鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)術(shù)研討會在天津舉行。從此以后，全國各地掀起了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的熱潮。第三頁，共71頁。鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史第三階段應(yīng)該是從2001年開始，為持續(xù)發(fā)展階段。中國鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科學(xué)體系開始真正的成熟了，在一些具有代表性的科學(xué)和專家手中，慢性鼻竇炎、鼻息肉的一次手術(shù)治愈率已經(jīng)可以達(dá)到70％～95％。第四頁，共71頁。目錄篇鼻腔的解剖相關(guān)疾病種類手術(shù)配合術(shù)中關(guān)注點(diǎn)手術(shù)間物品的擺放第五頁，共71頁。鼻腔鼻竇解剖概況第六頁，共71頁。鼻腔的解剖骨性鼻腔位于面顱中央，被骨鼻中隔分為左右兩部分。外側(cè)壁有3個(gè)向下卷曲的骨片，由上而下依次稱上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。各鼻甲下方都有相應(yīng)的腔隙，分別稱上鼻道、中鼻道、下鼻道。下鼻道的前部有鼻淚管的開口。上鼻甲后方有蝶篩隱窩。第七頁，共71頁。鼻腔鼻竇解剖概況第八頁，共71頁。鼻腔鼻竇解剖概況鼻竇—頭顱骨的含氣空腔上頜竇篩竇額竇蝶竇鼻腔——四棱柱體狹小的頂壁兩個(gè)垂直壁前鼻孔后鼻孔第九頁，共71頁。鼻旁竇是鼻腔周圍含氣顱骨的腔，開口于鼻腔。竇壁襯以粘膜并與鼻腔相移行。鼻旁竇有4對，左右相對分布，包括額竇、篩竇、蝶竇、和上頜竇。第十頁，共71頁。鼻竇解剖第十一頁，共71頁。鼻竇解剖上頜竇

在上頜骨體內(nèi)，為鼻竇中最大者，容積約15~30ml，形似橫置的錐體，錐體之底即上頜竇內(nèi)側(cè)壁，錐體尖部在上頜骨顴突處，15歲時(shí)竇的大小幾乎與成人相同，呈三角錐體形，有5個(gè)壁。

前壁：中央最薄并略凹陷稱“尖牙窩”，上頜竇手術(shù)多經(jīng)此進(jìn)入，尖牙窩上方有眶下孔，為眶下神經(jīng)及血管通過之處。后外壁：與翼腭窩相隔，上頜竇腫瘤破壞此壁侵入及翼內(nèi)肌時(shí)可致張口困難。

頂壁：即眶底，故眶內(nèi)與竇內(nèi)疾病可相互影響。頂壁有眶下神經(jīng)及血管的骨管通過。內(nèi)壁：為鼻腔外側(cè)壁的一部分，后上方有上頜竇竇口通入中鼻道，下鼻甲附著處骨質(zhì)薄，經(jīng)此行上頜竇穿刺術(shù)。底壁：為牙槽突，常低于鼻腔底部，與上頜第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于竇內(nèi)粘膜下，故牙根感染可引起牙源性上頜竇炎，反之，上頜竇炎癥或腫瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松動(dòng)等癥狀。

上頜竇開口因位置高，分泌物不易排除，竇腔易積膿，宜采用體位引流。第十二頁，共71頁。鼻竇解剖篩竇

位于鼻腔外上方和眼眶內(nèi)壁之間的篩骨內(nèi)，呈蜂房狀小氣房，每側(cè)10個(gè)左右，氣房大小、排列及伸展范圍極不規(guī)則，兩側(cè)常不對稱，有篩迷路之稱。篩竇以中鼻甲附著緣為界，位于其前下者為前組篩竇，開口于中鼻道。中鼻甲后上者為后組篩竇，開口于上鼻道，實(shí)際上前、后組篩竇很難截然分開。篩竇頂壁位于篩板之外側(cè)，為顱前窩底部。底壁前部是上頜竇上壁的內(nèi)側(cè)緣，后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如紙，為眶內(nèi)側(cè)壁的紙樣板，故篩竇或眼眶炎癥可相互感染。第十三頁，共71頁。鼻竇解剖額竇

位于額骨眉弓的深部，左右各一，底向下，尖向上，呈三棱錐體形。額竇大小不一，多有中隔，常偏向一側(cè)。額竇口在竇底部通篩漏斗，后者開口于中鼻道。第十四頁，共71頁。鼻竇解剖蝶竇位于蝶骨體內(nèi)，一般三歲才出現(xiàn)，成年發(fā)育完成，形狀大小不一。由蝶竇中隔分為左右兩側(cè)，兩側(cè)常不對稱。頂壁與顱前窩及顱中窩相隔，頂壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通過蝶竇行垂體腫瘤摘除術(shù)。外側(cè)壁有視神經(jīng)壓跡和頸內(nèi)動(dòng)脈及三叉神經(jīng)上頜動(dòng)脈及三叉神經(jīng)上頜支壓跡。后壁為蝶骨體。前壁與篩骨垂直板及犁骨后緣相接。下壁即后鼻孔與鼻咽頂。蝶竇開口位于前壁的上方，通過蝶篩隱窩。第十五頁，共71頁。鼻竇解剖額竇上頜竇開口于中鼻道

前、中群篩竇

后群開口于上鼻道蝶竇開口于蝶篩隱窩第十六頁，共71頁。鼻及鼻竇的生理功能第十七頁，共71頁。生理功能鼻腔的生理功能1.呼吸功能2.嗅覺功能3.共鳴功能鼻竇功能1.對共鳴、減輕顱骨重量、維持頭部平衡起一定的作用。2.人類鼻竇粘膜無嗅N末梢，故亦無嗅覺功能。第十八頁，共71頁。臨床表現(xiàn)第十九頁，共71頁。鼻竇炎的臨床表現(xiàn)1.鼻塞輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致，鼻塞?？芍聲簳r(shí)性嗅覺障礙。2.膿涕多鼻涕多為膿性或黏膿性，膿涕中可帶有少許血液。厭氧菌或大腸桿菌感染者膿涕惡臭。膿涕可后流至咽部和喉部，刺激局部黏膜引起發(fā)癢、惡心、咳嗽和咳痰。3.頭痛慢性化膿性鼻旁竇炎一般為明顯局部疼痛或頭痛。4.其他由于膿涕流入咽部和長期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如痰多、異物感或咽喉疼痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。第二十頁，共71頁。洗手配合流程第二十一頁，共71頁。洗手用物準(zhǔn)備敷料包：

面盆1個(gè)、治療巾1包、剖腹單1包、器械桌布2包、手術(shù)衣1包。耳科敷料1個(gè)

器械包：

鼻內(nèi)鏡包。

一次性用物：

吸引管2包、5毫升空針2個(gè)、3L套子2個(gè)、粗延長管1個(gè)、輸液管1個(gè)。

特殊用物：XPS手柄、XPS刀頭、史泰克0°、30°、70°鏡子

、史泰克攝像頭和光源。

第二十二頁，共71頁。洗手用物準(zhǔn)備第二十三頁，共71頁。洗手用物準(zhǔn)備第二十四頁，共71頁。洗手用物準(zhǔn)備第二十五頁，共71頁。洗手用物準(zhǔn)備第二十六頁，共71頁。手術(shù)步驟第二十七頁，共71頁。洗手配合流程1.在嗅裂和中鼻道填丁卡因棉片進(jìn)行局部麻醉。第二十八頁，共71頁。上頜竇手術(shù)配合流程1.用剝離子將鉤突尾端的骨質(zhì)從兩層粘膜中剝離出，用中鼻甲剪剪斷鉤突的頭端和尾端，在用直鉗取出鉤突。第二十九頁，共71頁。上頜竇手術(shù)配合流程2.咬鉗向后囟方向咬切，然后用反咬鉗向前或前下咬除，完成上頜竇口的擴(kuò)大或開放。第三十頁，共71頁。上頜竇手術(shù)配合流程3.如果有上頜竇副口，用反咬鉗將上頜竇副口和自然口融合。多余組織用XPS打掉。第三十一頁，共71頁。篩竇手術(shù)配合流程1.切開鉤突后，顯露篩泡前壁，用咬鉗咬開篩泡前壁，然后用XPS將篩泡前內(nèi)壁切除，顯露中鼻甲基板。第三十二頁，共71頁。篩竇手術(shù)配合流程用咬鉗后鼻竇刮匙自中鼻甲基板水平部和垂直部交界處穿透中鼻甲基板進(jìn)入上鼻道，辨認(rèn)上鼻甲，從下而上，由內(nèi)而外，由前及后，開放后篩，這樣可以避免損傷眶紙板和顱底等重要結(jié)構(gòu)。第三十三頁，共71頁。蝶竇手術(shù)配合流程經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)入蝶竇1.經(jīng)鼻腔----蝶篩隱窩蝶竇開放術(shù)2.經(jīng)前后篩竇進(jìn)入蝶竇（1）經(jīng)前后篩竇進(jìn)入（2）經(jīng)中鼻甲基板3.經(jīng)鼻中隔蝶竇開放第三十四頁，共71頁。蝶竇手術(shù)配合流程1.經(jīng)鼻腔----蝶篩隱窩蝶竇開放當(dāng)?shù)]內(nèi)有病變需要開放但蝶竇口不好辨認(rèn)，可以用中鼻甲剪切除上鼻甲后下1／3，甚至中鼻甲后下1／3，以方便顯露蝶竇自然口。也可以用蝶竇吸引頭從后鼻孔上緣向蝶篩隱窩處約1.2CM處探查，可以找到蝶竇口或者穿刺進(jìn)入蝶竇。第三十五頁，共71頁。蝶竇手術(shù)配合流程2.經(jīng)前后篩竇進(jìn)入蝶竇：開放篩竇后，經(jīng)中鼻道部分切除上鼻甲或切除蝶篩交界骨板，使用蝶竇咬骨鉗咬除骨板，擴(kuò)大蝶竇自然開口，開放蝶竇。第三十六頁，共71頁。蝶竇手術(shù)配合流程3.經(jīng)鼻中隔蝶竇開放數(shù)：選擇皮膚粘膜交界處做切口，粘膜下剝離至蝶嵴。蝶竇咬骨鉗咬除后，進(jìn)入蝶竇。第三十七頁，共71頁。額竇手術(shù)配合流程第三十八頁，共71頁。第三十九頁，共71頁。巡回配合流程第四十頁，共71頁。巡回護(hù)士流程1.術(shù)前準(zhǔn)備用物并檢查各儀器的性能。2.將患者核對無誤后帶入手術(shù)室內(nèi)，向患者介紹手術(shù)的目的、方法、過程和注意事項(xiàng)。使其樂意接受，消除顧慮、恐懼心理主動(dòng)配合手術(shù)，囑做深長而有規(guī)律的張口呼吸。3.再次查對無誤后，給病人接上心電監(jiān)護(hù)。囑醫(yī)囑于病人上肢建立靜脈通道后在給病人肌肉注射杜冷丁和鹽酸異丙秦。4.將病人雙手自然放于身體兩側(cè)，固定好。床頭抬高15—30°。5.清點(diǎn)臺上棉片、紗條、縫針。第四十一頁，共71頁。巡回護(hù)士流程6.連接好各種機(jī)器。7.準(zhǔn)備臺上所需的局麻藥物和滅菌水、生理鹽水等用物。8.隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展和病人情況。9.術(shù)畢清點(diǎn)用物無誤后，攜帶好病人的所有物品安全的護(hù)送病人回病房。10.整理好手術(shù)間第四十二頁，共71頁。腎上腺素表現(xiàn)心率血壓增快升高丁卡因過敏增快升高丁卡因中毒增快下降第四十三頁，共71頁。巡回用物準(zhǔn)備第四十四頁，共71頁。巡回用物準(zhǔn)備第四十五頁，共71頁。鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥

1、顱內(nèi)并發(fā)癥：顱內(nèi)血腫、氣腦、腦脊液鼻漏、腦膜膨出及腦實(shí)質(zhì)損傷等。2、眶及眶周并發(fā)癥：視力障礙、眶內(nèi)血腫及氣舯、眼球運(yùn)動(dòng)障礙。3、鼻內(nèi)并發(fā)癥：術(shù)腔粘連閉塞、竇口閉鎖、出血、全身并發(fā)癥。第四十六頁，共71頁。儀器的介紹第四十七頁，共71頁。史泰克內(nèi)鏡系統(tǒng)第四十八頁，共71頁。舊史泰克攝像頭新史泰克攝像頭第四十九頁，共71頁。新史泰克鏡子舊史泰克鏡子第五十頁，共71頁。美敦力動(dòng)力系統(tǒng)（XPS)第五十一頁，共71頁。XPS手柄第五十二頁，共71頁。0°、40°、60°120刀頭腺樣體刀頭第五十三頁，共71頁。耳科進(jìn)口電鉆耳科進(jìn)口電鉆及腳踏第五十四頁，共71頁。扁桃體刀頭咽部刀頭鼻甲刀頭第五十五頁，共71頁。蝶竇吸引頭第五十六頁，共71頁。蝶竇電凝吸引頭第五十七頁，共71頁。蝶竇咬骨鉗椎板咬骨鉗第五十八頁，共71頁。平鉗斜鉗平咬鉗斜咬鉗反咬鉗第五十九頁，共71頁。鉤突刀剝