認(rèn)知功能障礙的早期識(shí)別和篩查

認(rèn)知功能障礙的早期識(shí)別和篩查摘要阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的AD的臨床前期和癡呆癥前期階段。認(rèn)知功能障礙ADABSTRACTAlzheimer’sdisease（AD）istheleadingcauseofcognitiveimpairment，whichischaracterizedbythememorylossandothercognitivedysfunction.ThenewdiagnosticcriteriaforADhavebeenadvancedtothepreclinicalandearlystagesofdementia，thusearlyidentificationandscreeningofcognitiveimpairmentareessentialforpreventionandeffectiveintervention.Inthisreview，summarizetheprogressintheconceptofmildcognitiveimpairmentandscaleassessment，detectionofbiomarkersandneuroimaging.KEyWORDSdementia；mildcognitiveimpairment；neuropsychology；biomarker；screening3600萬認(rèn)知功能障礙患者，隨著人口老齡化加快，認(rèn)知功能障礙患者數(shù)還將進(jìn)一步增多。阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdiseaseAD）是導(dǎo)致AD診斷的新標(biāo)準(zhǔn)，修正了以往只有對(duì)癡ADADA（preclinicalAA（predementiaAD）AD3期。輕度認(rèn)知功能障礙cognitiveimpairmentMCI）是正常老AD的高風(fēng)險(xiǎn)性。研究表明，MCI至AD10%～15%間[1]。Petersen等[2]MCI3MC（amnesticMC，aMCMC；③MCIaMCI5AD80%[3]ADAD型MCIADAD20腦就已發(fā)生神經(jīng)生物學(xué)變化（如淀粉樣斑塊形成等AD治療藥物療效不佳一步認(rèn)識(shí)認(rèn)知功能障礙都具有重要的臨床意義。MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)MCI篩查前，首先要明確MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，應(yīng)用較為廣泛的MCI31999Petersen等[2]MCI5條診斷標(biāo)憶力異常；無癡呆癥表現(xiàn)。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)主要突出了記憶力減退，但隨著MCIaMCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)而被廣泛應(yīng)用。2004MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程[4]（instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）MCIIADL的變化及其隨訪的重2004ADMCI工作組制定了與2004年診斷標(biāo)準(zhǔn)相近、但更為詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前，20042006MCI研究中。認(rèn)知功能減退的主訴MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中含有認(rèn)知功能減退的主訴，如記憶力減退、工作和生活“健忘”主訴MCI健忘”主訴對(duì)癡呆癥診18.5093.70MCI診斷的陽性和陰性預(yù)測(cè)31.40%86.90%[6]。這提示我們，在認(rèn)知功能障礙的篩查中，無“健忘”MCI75歲MCI15%，無“健忘”主MCI9%[7]MCI患“認(rèn)知功能減退”主訴在高齡人MCI3MCI的神經(jīng)心理學(xué)量表篩查認(rèn)知功能的評(píng)估MCI的早期診斷、認(rèn)知功能變化的隨訪和正向癡呆2010明確指出，應(yīng)從認(rèn)知功能、日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力、精神行為癥狀3方面對(duì)MCI患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。MCI的認(rèn)知功能篩查主要分為總體認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)和單認(rèn)知域測(cè)驗(yàn)，后者主要包括記憶力、注意力、執(zhí)行能力、語言能力和視空（MiniMentalStateExamination，MCI患者方面的作用有限，MCI的篩查[8]。目前臨床上最常用于MCI篩查的量表是由Nasreddine等[9]為篩查MCI定制的《蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（MontrealCognitiveAssessmenMoCA。該量表在以<26MCI（aMCI）時(shí)的敏感度和特異度分別90%87%，因此臨床上常用<26MCI篩查的分界值。MoCA具有如MMSEMMSEaMCI更敏感，以<24aMCI100%[10]，以<25分篩查腦卒中后患者aMCI100%[11]MoCAMCI的公MoCA≤22MoCAMCI89%84%[12]。在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究則顯示，當(dāng)以≤25分為分界值時(shí)，MoCAMCI97%，但特異度35%[13]≤22MCI的敏感度和96%95%。因此，有一些學(xué)者建議將≤22MoCA篩MCI的分界值。②受語言和教育程度的影響較大，而目前尚無根據(jù)教育程度aMCI（如帕金森病相關(guān)性癡呆癥、額顳葉型癡呆癥等）的診斷屬性尚不明確。《安登布魯克認(rèn)知功能檢查（修訂版（AddenbrookesCognitiveExamination-revised，ACE-R）MCI篩查量表，是最初AD和額顳葉型癡呆癥而設(shè)計(jì)的一套簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)題[14]ACE-RMCIMoCA相近[15]ACE-RMCI（包括單認(rèn)知域損害）<94分為分界值時(shí)的83%73%[16]，因此被認(rèn)為更適合用于aMCI和單認(rèn)知域損害患者的篩查。需注意的是，目前尚無一種篩查量變能夠適用于所有亞型MCI的篩查。Lonie等[16]15MCI4種篩MCI患者，它們分別是MoCADemACE-R和記憶改變測(cè)驗(yàn)，其中MoCADemMCIMoCAMCI分型。日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力的評(píng)估MCI的核心癥狀除認(rèn)知功能減退外，還有復(fù)雜的日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力IADL是評(píng)估日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力的主MCl（ADCooperativeStudyScaleforADLinMCIADCS-MCI-ADL）MCI89%97%[17]，IADLMCI。一項(xiàng)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，MCI患者IADL降低的現(xiàn)象非常普遍，尤其是在從事對(duì)認(rèn)知功能要求較高的活動(dòng)時(shí)，MCI患者都表現(xiàn)出理財(cái)能力降低等[18]。此外，有研究顯示，IADLMCIAD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)提高[19]82386例患者21.43%MCIIADL降低者的轉(zhuǎn)化率較高[20]6022年隨訪研究也得到了相似結(jié)果，且還發(fā)IADL降低、特別是從事對(duì)認(rèn)知功能要求較高的活動(dòng)（如理財(cái)）的能力降低的aMCI患者更可能進(jìn)展為癡呆癥患者[21]IADLMCI早期篩查的主要指標(biāo)[22]，且可進(jìn)一步完善或補(bǔ)充其中的內(nèi)容，如加入網(wǎng)上銀行MCI患者的日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力進(jìn)行篩查，IADLMCIMCI的病情發(fā)展。精神行為癥狀的評(píng)估behavioralandpsychologicalsymptomsofdementiaBPSDA額顳葉型和路易體型癡呆癥患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度和表現(xiàn)的BPSD。盡管MCIMCI患者中確較常見。（NuropsychiatricInventoryMCI患者進(jìn)行評(píng)估，MCI患者的精神行為癥狀發(fā)生率介于健康者和癡呆癥患（35%～85%[23]。在所有精神行為癥狀中，抑郁癥狀與MCI的關(guān)聯(lián)最為密切。近期完成的一項(xiàng)應(yīng)用正電子發(fā)射型斷層顯像術(shù)（positronemissiontomography，PET）檢測(cè)β-淀粉樣蛋白（amyloid-β，Aβ）沉積量的研究發(fā)現(xiàn)，與沒有抑郁癥病史的aMCIaMCI18F-florbetapirAβ沉積量明顯更多[24]aMCI患者將來進(jìn)展為癡呆癥aMCI2—MCI—癡呆癥的連續(xù)發(fā)病模式[22]。盡管尚存爭(zhēng)議，但這些研究結(jié)果確提示了aMCIMCINPI4MCI的生物標(biāo)志物檢測(cè)體液檢查對(duì)識(shí)別MCI患者的病因和鑒別診斷具有重要作用。臨床上需對(duì)MCI患者進(jìn)行血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、甲狀腺功能、葉酸水平、維生素MCIMCI的早期篩查。tauAβ42MCIMCI向tauAβ42AD診斷有較好的敏感度和特異度（分別為83%和72%，且這兩指標(biāo)值還預(yù)示著MCI很可能向癡呆癥進(jìn)展[25]。磷酸化tau蛋白（phosphorylatedtauP-tau）量MCIP-tau量增加對(duì)鑒MCI79.6%83.9%P-tau231含量變化預(yù)示MCI向AD66.7%～100%66.7%～77.8%[25-26]。P-tau量/Aβ42ADAD最常用的生物標(biāo)志物指標(biāo)，且其還可有效預(yù)示MCIAD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。近期完成的一項(xiàng)對(duì)15項(xiàng)1282P-tau量/Aβ42量的比值預(yù)測(cè)MCI向AD進(jìn)展的敏感度和特異度分別為80%～96%和33%～95%[27]。神經(jīng)功能影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是MCI的診斷和鑒別診斷的重要手段，臨床上常用的CT、MRI檢查不足以早期診斷MCI，而能夠檢測(cè)腦局部血流及代謝活動(dòng)的功能影像學(xué)檢MCIMRI、PET（blood-oxygenleveldefaultmodenetwork，DMN）是腦功能網(wǎng)絡(luò)研究中的熱點(diǎn)，主要由后扣帶回、楔前葉、頂下小葉、內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和海馬體等組成[28]。DMN靜息活動(dòng)的減少與患者的記憶力損害相關(guān)。對(duì)DMNMRIMCIMCIAD進(jìn)展[28]。PET18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）是目前PET18F-FDGPET檢查能觀察到腦內(nèi)不同部位葡萄糖代謝的改變情況。AD18F-FDGPET檢查中的典型18F-FDGPETMCI18F-FDGPETMCI方面的價(jià)值有限。ADADAβMCI堡復(fù)合物-B（11C-Pittsburghcompound-B11C-PIB）AβAβtau11C-PIBaMCI患者中，有573AD患者，其中5311C-PIB放射性滯留[29]AD的另一特異性病理物質(zhì)是tautau18F-T80718F-T808AD患者腦內(nèi)，tau枕葉無明顯沉積[30]MCIMCI更大的作用。認(rèn)知功能障礙的臨床前期人群篩查MCI的風(fēng)險(xiǎn)因素較多[22]：①人口學(xué)因素，如老齡等；②遺傳學(xué)因素，如ApoEε4Notch3如缺乏鍛煉、吸煙、酗酒等；⑤其他，包括受教育程度低、社會(huì)關(guān)系差、抑郁癥MCI的發(fā)生和發(fā)展的作用尚不確定，但目前多數(shù)研究者認(rèn)為，積極預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素有利于降低MCI的發(fā)生率，從而對(duì)MCI起到有效的預(yù)防作用。小結(jié)與展望ADMCI的篩查方法和工具主要包括病史詢問、量表MCI的篩查工作應(yīng)包括兩個(gè)方面：一方面，在初級(jí)診療中，醫(yī)生應(yīng)通過病史詢MCI患者篩選出來；另一方面，對(duì)篩選出來的疑似MCI患者，再在參考文獻(xiàn)[1]PetersenRC.Mildcognitiveimpairmentasadiagnosticentity[J].InternMe，2004，256（3：183-194.PetersenRC，SmithGE，Waringetal.Mildcognitiveimpairment：clinicalcharacterizationandoutcome[J].ArchNeuro，1999，5（3：303-308.GauthierS，ReisbergZaudigM，etal.MildcognitiveimpairmentLance，2006，367（9518：1262-1270.WinbladPalmerK，KivipeltoM，etal.Mildcognitiveimpairment—beyondcontroversies，towardsaconsensus：reportoftheInternationalWorkingGrouponMildCognitiveImpairment[J].JInternMed，2004，25（3：240-246.PortetF，OussetPJ，Visseretal.Mildcognitiveimpairmentinmedicalpractice：acriticalreviewoftheconceptandnewdiagnosticprocedure.ReportoftheMCIWorkingGroupoftheEuropeanConsortiumonAlzheimer’sDisease[J].JNeurolNeurosurgPsychiatr，2006，77（6：714-718.MitchellAJ.Isittimetoseparatesubjectivecognitivecomplaintsfromthediagnosisofmildcognitiveimpairmen？[J].AgeAgein，2008，3（5：LuckT，Riedel-HellerSG，KaduszkiewiczH，etal.Mildcognitiveimpairmentingeneralpractice：age-specificprevalenceandcorrelateresultsfromtheGermanstudyonaging，cognitionanddementiainprimarycarepatientsAgeCoD）[J].DementGeriatrCognDisord，2007，24（4：307-316.HoopsS，NazemS，Siderowfal.ValidityoftheMoCAandinthedetectionofMCIanddementiainParkinsondisease[J].Neurology，2009，7321：1738-1745.NasreddineZS，PhillipsNA，Bédirianetal.TheMontrealCognitiveAssessment，MoCA：abriefscreeningtoolformildcognitiveimpairment[J].JGeriatrSo，2005，53（4：695-699.McLennanSN，MathiasJL，BrennanLC，etal.Validityofthemontrealcognitiveassessment（MoCA）asascreeningtestformildcognitiveimpairment（MCI）inacardiovascularpopulation[J].JGeriatrPsychiatryNeurol，241：33-38.ChitiPantoniL.UseofMontrealCognitiveAssessmentinpatientsstroke[J].Strok，201，45（10：3135-3140.LeeJY，DongWooSJ，etal.Briefscreeningformildcognitiveimpairmentinelderlyoutpatientclinic：validationoftheKoreanversionoftheMontrealCognitiveAssessment[J].JGeriatrPsychiatryNeuro，2008，104-110.LuisCA，KeeganAP，MullanM.CrossvalidationoftheMontrealCognitive 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