株嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床及抗菌藥物使用分析

183株嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床及抗菌藥物使用分析薛洪源1,侯天文2(1.白求恩國(guó)際和平醫(yī)院臨床藥學(xué)室，河北石家莊050082；2.白求恩國(guó)際和平醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北石家莊050082)目的:分析和總結(jié)183株嗜麥芽窄食單胞菌的感染情況和對(duì)抗菌藥的耐藥情況，為臨床預(yù)防和治療該菌引起的感染提供依據(jù)。方法:對(duì)臨床標(biāo)本中分離的183株嗜麥芽窄食單胞菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，復(fù)習(xí)有關(guān)臨床資料，分析發(fā)病的危險(xiǎn)因素。結(jié)果183株嗜麥芽窄食單胞菌的檢出標(biāo)本以痰為主，占81.2%；居檢出臨床科室前4位的依次為呼吸科(31.8%)、老干部科(24.7%)、ICU病房(17.6%)、腫瘤科(5.9%)；高齡、侵入性診療操作、使用廣譜抗菌藥為嗜麥芽窄食單胞菌感染的危險(xiǎn)因素，分別占80.0%、41.8%、100%；183株對(duì)常用抗菌素耐藥，敏感率超過(guò)50%的抗菌藥依次為復(fù)方磺胺甲嗯唑(80.3%)、頭抱哌酮鈉/舒巴坦(69.9%)、哌拉西林/他唑巴坦(64.5%)、環(huán)丙沙星(57.4%)。結(jié)論:嗜麥芽窄食單胞菌感染多發(fā)生在有各種基礎(chǔ)疾病、免疫力低的患者，該菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，治療應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥。[關(guān)鍵詞]細(xì)菌，嗜麥芽窄食單胞菌，感染，抗生素Analysisofclinicalcharacteristicsanddrugsensitivitytestsof183strainsofinfectionbystenotrophomonasmaltophiliaXuehongyuan1，Houtianwen2(1.Dep.ofPharmacology；2.Dep.ofClinicalLaboratory,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China)[Abstract]Objective:ToanalysethesituationofepidemicandantibioticresistanceofStenotrophomonasmaltophiliainordertoprovidebasisforthepreventionandtreatmentoftheinfectionindusedbythebacterium.Methods:183strainsofStenotrophomonasmaltophiliafromclinicalisolateswereidentifiedandtheirsusceptibilitywastested.Clinicaldatawerereviewed,andriskfactorswereanalysized.Results:Mostof183strainswereisolatedfromsputum(81.2%).183strainsweremainlyisolatedfromdepartmentofrespiratorymedicine(31.8%),ICU(17.6%),departmentofcadre(24.7%),anddepartmentofoncology(5.9%).Riskfactorswasoldage,invasiveproceduresandtheuseofbroadspectrumantibiotics,accountfor80.0%,41.8%and100%,respectively.Thedrugsensitivitytestsinvitroshowedthatthesestrainswereresistanttocommonlyusedantibiotics,anddrugswhosesensitiveratewasover50%includedSMZ-TMP(80.3%),cefoperazone-sulbactam(69.9%),piperacillin-tazobctam(64.5%),andciprofloxacin(57.4%).Conclusion:TheinfectioncausedbyStenotrophomonasmaltophiliaoftenoccurinpatientswithsevereunderlyingdiseasesandlowimmunity.Stenotrophomonasmaltophiliaisresistanttomanykindsofantibiotics.Antibioticsshouldbechosenbydrugsensitivitytests.[Keywords]bacteria,stenotrophomonasmaltophilia,infection,antibiotic.1引言嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia，SMA)是一種在自然界廣泛分布的非發(fā)酵型革蘭氏陰性桿菌，目前已成為人類的一種重要的條件致病菌，其感染發(fā)病率和病死率正逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受損的病人，以及入住的病人中該菌的檢出率明顯增加，已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一。本文對(duì)近2年我院患者送檢的各類標(biāo)本中分離出的183株SMA的感染情況和對(duì)抗菌藥的耐藥及使用情況進(jìn)行分析和總結(jié)，以便在臨床治療上更為有效、合理的選擇藥物及更為科學(xué)、合理的制定預(yù)防措施提供科學(xué)的理論依據(jù)。1材料與方法1.1從病案室、檢驗(yàn)中心微生物室調(diào)出我院2005年1月?2006年12月全部SMA醫(yī)院感染的病歷，全部病例符合衛(wèi)生部制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，菌株分離按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用廣東惠州陽(yáng)光生物有限責(zé)任公司生產(chǎn)的非發(fā)酵菌藥敏卡MIC方法檢測(cè)。制表登記每例臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析。1.2儀器：微生物鑒定藥敏分析儀(廣東惠州陽(yáng)光生物有限責(zé)任公司)。2結(jié)果2.1檢出標(biāo)本的類型構(gòu)成比共獲取SMA醫(yī)院感染183株，從痰和支氣管吸出物查出149株，占81.2%,從尿液查出28株，占15.3%，從傷口分泌物查出2株，從血液標(biāo)本查出4株，說(shuō)明該菌主要引起呼吸道感染。2.2臨床資料183株SMA感染的來(lái)自85例患者，其中女性22例；年齡0~94歲，平均68.96歲；干部科27例，呼吸科21例，ICU病房14例，腫瘤科5例，新生兒4例，燒傷科3例；腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科各2例；神外科、胸外科、血液科各1例。2.3原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病及醫(yī)療干預(yù)情況85例感染患者中有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患占23.5%（20/85），合并呼吸衰竭占20.0%（17/85），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴心力衰竭占17.6%（15/85），惡性腫瘤占15.3%（13/85），大手術(shù)后占7.1%（6/85），早產(chǎn)、新生兒窒息占4.7%（4/85），燒傷、創(chuàng)傷占4.7%（4/85），腎臟病占3.5%（3/85），糖尿病占2.4%（2/85），惡性血液病占1.2%（1/85）。本組病人年齡超過(guò)60歲占80.0%（68/85），氣管插管或氣管切開等創(chuàng)傷性操作的病人占41.8%（35/85）。2.4抗菌藥物的應(yīng)用全部病例在檢出SMA前均應(yīng)用過(guò)1種以上的抗菌藥治療，用藥的目的是治療其他感染或預(yù)防性應(yīng)用，抗菌藥物使用見表1，耐藥情況見表2。表185例患者SMA感染期間抗菌藥物使用情況種類品種例次平均用藥天數(shù)/d使用率/%第1代頭抱菌素3117.312.9第2代頭抱菌素22110.624.7第3代頭抱菌素47118.983.5第3代頭抱菌素+酶26822.480.0氨基甘類1139.115.3青霉素類22011.223.5青霉素類+酶抑制藥43619.442.4碳青霉烯類24617.554.1喹諾酮類69512.3111.8大環(huán)內(nèi)酯類1117.312.9林可霉素類11110.812.9復(fù)方新諾明1415.24.71抗真菌藥46016.670.6糖肽類11610.418.8表2183株SMA對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率抗菌藥物敏感株數(shù)敏感率/%中介株數(shù)中介率/%耐藥株數(shù)耐藥率/%哌拉西林8647.073.89049.2哌拉西林/他唑巴坦11864.573.85831.7頭抱噻肟105.41910.415484.2頭抱呋辛31.600.018098.4頭抱他啶8848.173.88848.1頭抱哌酮3116.92312.612970.5頭抱曲松147.6158.215484.2亞胺培南/西司他汀73.821.117495.1氨曲南94.931.717193.4諾氟沙星3820.863.313975.9氧氟沙星5530.0158.211361.8環(huán)丙沙星10557.452.77339.9四環(huán)素147.62111.514880.9慶大霉素94.942.217092.9阿米卡星2614.2105.514780.3安布霉素105.531.617092.9復(fù)方磺胺甲嗯唑14780.310.63519.1氯霉素4122.42312.611965.0頭抱哌酮/舒巴坦12869.952.75027.42.5治療及轉(zhuǎn)歸根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及對(duì)抗菌藥物耐藥情況，針對(duì)性選用藥物有頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭抱他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林、復(fù)方磺胺甲嗯唑等抗菌藥物，但是85例患者中72例伴有其他致病菌感染，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌（48.5%）、銅綠假單胞菌（39.4%）、念珠菌（36.4%）、肺炎克雷白桿菌（27.3%）、金黃色葡萄球菌（24.2%）等。因此，臨床還會(huì)針對(duì)性選擇氟康唑等抗真菌藥物和萬(wàn)古霉素、亞胺培南等其他抗菌藥物。85例SMA感染患者經(jīng)治療痊愈19例，好轉(zhuǎn)39例，死亡27例，感染者病死率達(dá)31.8%。3討論SMA系非發(fā)酵G-菌，作為條件致病菌，既可通過(guò)外源性引起感染，也可因宿主免疫力低下、不合理應(yīng)用抗菌藥物等造成細(xì)菌定位轉(zhuǎn)移，引起內(nèi)源性感染。調(diào)查顯示，本組病例多為住院時(shí)間長(zhǎng)并有嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤、顱腦外傷等疾患，且大多數(shù)有創(chuàng)傷性操作、動(dòng)靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用或手術(shù)史，特別是多種廣譜抗生素及激素、免疫抑制藥長(zhǎng)期應(yīng)用使機(jī)體免疫力下降、感染途徑增多、菌群失調(diào)而引起SMA感染。感染部位以下呼吸道為主，這可能與氣管切開、呼吸機(jī)應(yīng)用等創(chuàng)傷性操作有關(guān)［2］。85例患者中有72例同時(shí)存在其他細(xì)菌感染，病原菌主要有鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌等，這些細(xì)菌均為多重耐藥菌株，因此臨床上多選用第3代頭抱菌素、喹諾酮類及亞胺培南等，而SMA對(duì)上述抗菌藥物均呈現(xiàn)高度耐藥，尤其是對(duì)亞胺培南，不同研究都發(fā)現(xiàn)SMA對(duì)其耐藥率＞90%，甚至達(dá)100%。廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，殺滅了大量的敏感細(xì)菌，人體正常菌群失衡，使律MA易于在下呼吸道定植致病。氣管插管或氣管切開使呼吸道局部抵抗力下降，呼吸機(jī)定植菌向氣管內(nèi)移生達(dá)一定數(shù)量后引起下呼吸道感染。SMA耐藥種類多樣，機(jī)制復(fù)雜，對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)出的抗性與外排系統(tǒng)、各種酶類、外膜滲透屏障及迅速突變的靶位有關(guān)。其中多重外排系統(tǒng)是SMA和銅綠假單胞菌等的固有和獲得性多重耐藥重要原因【2~4］。對(duì)0—內(nèi)酰胺類的耐藥主要是產(chǎn)生了有滅活活性的P-內(nèi)酰胺酶：一種為L(zhǎng)1型青霉素酶，也叫碳青霉烯酶，可水解青霉素、頭抱菌素、碳青霉烯類；另一種為L(zhǎng)2型頭抱菌素酶，可水解氨曲南和大部分頭抱菌素，能被克拉維酸抑制。這兩種0—內(nèi)酰胺酶均可由單一0-內(nèi)酰胺藥誘導(dǎo)而同時(shí)產(chǎn)生，亞胺培南為其強(qiáng)誘導(dǎo)劑，所以臨床使用頭抱類及亞胺培南藥物后會(huì)迅速產(chǎn)生對(duì)幾乎全部0-內(nèi)酰胺的抗藥性。SMA對(duì)氨基糖苷類的耐藥機(jī)制中，膜屏障可能是最重要的。183株藥敏結(jié)果顯示SMA對(duì)復(fù)方磺胺甲嗯唑、頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星等抗菌藥物持尚有較高的抗菌活性，抗菌活性分別為80.3%、69.9%、64.5%、57.4%。因我院喹諾酮類藥物作為聯(lián)合使用的常用藥物，不及文獻(xiàn)⑶報(bào)道的敏感率高。根據(jù)2008-04-15衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》“氟喹諾酮類藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理?！蔽以阂验_始加強(qiáng)了對(duì)喹諾酮類藥物使用的管理。在住院患者的呼吸道分離到SMA是最常見的，本次調(diào)查占81.2%，其中有1名患者住院400多天中有35次痰培養(yǎng)為SMA，其間多次痰培養(yǎng)還存在其他多重耐藥的細(xì)菌，主要有鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等。據(jù)報(bào)道⑵，有53%?71%的SMA培養(yǎng)陽(yáng)性者為定植菌，因此應(yīng)用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)鑒別是否為真正的感染菌十分重要。大量使用抗假單胞菌的抗生素以及患者住院時(shí)間延長(zhǎng)是造成該菌長(zhǎng)時(shí)間留存在患者痰中定植或感染的重要危險(xiǎn)因素。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床一旦確診為SMA感染，治療上多選擇頭抱他啶、頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類進(jìn)行治療。本院未對(duì)替卡西林/克拉維酸進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，臨床用量較?。?例），預(yù)測(cè)其敏感率較高。本院使用復(fù)方磺胺甲嗯唑治療SMA感染者較少（4例），且使用劑量往往達(dá)不到要求，以甲氧芐啶計(jì)算用量（TMP12?15mg/Kg?d）⑵。分析原因可能是因?yàn)槠涫抢纤?，體外試驗(yàn)雖然敏感，醫(yī)生對(duì)其體內(nèi)作用保持懷疑，再者患者腎功能有損害時(shí)，磺胺藥物排泄減慢，老年患者大劑量使用該藥，尿液堿化不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)結(jié)晶尿的不良反應(yīng)。本組調(diào)查有3例使用作為抗生素增效劑的甲氧芐啶注射液（100mg，2/d）聯(lián)合頭抱哌酮/舒巴坦及環(huán)丙沙星至痰培養(yǎng)SMA消失。由上可見，替卡西林/克拉維酸、復(fù)方新諾明、甲氧芐啶注射液有待進(jìn)一步臨床證實(shí)其作用。由于SMA具有多重耐藥性，且在接觸一些藥物后很快會(huì)產(chǎn)生耐藥性，這給該菌感染的治療帶來(lái)很大的困難，因此一旦確診為SMA感染即改經(jīng)驗(yàn)性治療為靶向治療，避免廣譜抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間使用，治療上應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物是該菌感染治療的原則。大量的體外藥敏實(shí)驗(yàn)和臨床治療結(jié)果都表明該菌對(duì)復(fù)方磺胺甲嗯唑（SMZ和TMP）、替卡西林/克拉維酸、多西環(huán)素及新型氟喹諾酮類（莫西沙星等）等藥物敏感，可作為治療時(shí)的選擇藥物。據(jù)報(bào)道2,將復(fù)方新諾明與替卡西林/克拉維酸或其它廣譜頭抱菌素聯(lián)用優(yōu)于單藥治療，羧芐西林、利福平分別與慶大霉素、復(fù)方新諾明聯(lián)用，研究提示幾種藥物的協(xié)同作用大于任何兩種藥物聯(lián)合或單一藥物。所以當(dāng)病情嚴(yán)重、臨床療效差或藥敏試驗(yàn)對(duì)