妊娠合并急腹癥的處理

妊娠合并急腹癥的處理第1頁/共172頁病例

患者：27歲女性（162cm，82kg)，妊娠36w+6,初產(chǎn)。于兩天前因腹痛診斷為急性胃腸炎，其后腹痛無改善懷疑急性闌尾炎而入院。體征：右下腹反跳痛，體溫37.6℃，Bp111/77mmHg,HR122次／分。存在感染跡象：CRP20mg/dl，WBC18,300/ul。輔助檢查：腹部超聲無法確認(rèn)炎癥的部位（因增大的子宮）；腹部X線未做（考慮對胎兒的影響）。第2頁/共172頁表一第3頁/共172頁產(chǎn)科情況：胎兒估計(jì)體重2,644克，無其他異常；

據(jù)

病例記載無妊高癥等。內(nèi)科保守治療困難，決定進(jìn)行開服探查術(shù)。組織外科主治醫(yī)、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師會診：有繼續(xù)妊娠的可能----------決定進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。第4頁/共172頁入手術(shù)室：Bp140/66mmHg,HR124次／分，SpO299%，伴下腹部強(qiáng)烈疼痛。進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：左側(cè)臥位，L3-4，注入等比重布比卡因2.5ml；L1-2留置硬膜外導(dǎo)管。麻醉成功后改平臥位：面罩吸氧4L/min，麻醉平面達(dá)T7后，開始手術(shù)。開腹后看見渾濁的腹水，因增大的子宮無法得到充分的術(shù)野，無法進(jìn)行外科治療---------該怎么辦？第5頁/共172頁決定首先實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)。先充分進(jìn)行腹腔沖洗----防止腹膜炎引起剖宮產(chǎn)的子宮和胎兒感染;然后實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù);娩出胎兒，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分;母親感到苦悶，吸出膿性腹水，有可能術(shù)野達(dá)到上腹部并且手術(shù)時(shí)間長-------立刻快速誘導(dǎo)，氣管插管，開始全身麻醉;麻醉維持：七氟烷（1-2%），瑞芬太尼（0.2-0.3ug/kg/min)。第6頁/共172頁子宮收縮良好，顯露充分的術(shù)野后，找到子宮后面發(fā)紅腫大的闌尾，切除闌尾。麻醉時(shí)間：4h10min;手術(shù)時(shí)間：3h1min;出血158g;輸液量2,650ml,尿量200ml。術(shù)后清醒，返回病房，恢復(fù)良好，術(shù)后26天出院。胎兒體重2，608克，出生后立即啼哭，但呼吸逐漸減弱，SpO2低，立即氣管插管。第7頁/共172頁Microbubble(胃液穩(wěn)定微泡試驗(yàn))試驗(yàn)弱，肺野透過性低下（圖1），診斷為呼吸窘迫綜合癥，給予表面活性物質(zhì)其后經(jīng)過良好，胸片改善（圖2），出生后第6天脫離呼吸機(jī)。第8頁/共172頁妊娠合并急性闌尾炎是最常見的婦外科合并癥，其發(fā)生率為1／1500。早期診斷困難：闌尾位置改變；惡心嘔吐與妊娠反應(yīng)不易區(qū)分；妊娠時(shí)血液檢查中WBC也升高。本病例也有不是闌尾炎的可能。產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為如果可能，盡可能使其繼續(xù)妊娠。腹腔內(nèi)感染可致子宮感染。妊娠后期子宮增大，腹腔空間變小，內(nèi)臟移位等原因，使得開腹手術(shù)有可能沒有充分的術(shù)野，要考慮闌尾切除和剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。討論第9頁/共172頁麻醉方法的選擇很困難：

手術(shù)開始后才決定是否進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)；

妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉管理方法變化很大。妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的特點(diǎn)：產(chǎn)科合并癥，胎兒的致畸性，流產(chǎn)、早產(chǎn)的問題，在手術(shù)時(shí)是否繼續(xù)妊娠的問題，幼兒暴露于麻醉藥的危險(xiǎn)性(妊娠晚期，慎重選擇)。

第10頁/共172頁生后7-8天胎兒＋＋新皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞死亡或凋亡的細(xì)胞數(shù)增加空間認(rèn)知障礙Ratsexposedtoisofluraneinuteroduringearlygestationarebehaviorallyabnormalasadults.PalanisamyA,BaxterMG,KeelPK,etalAnesthesiology2011;114:49-57第11頁/共172頁剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)麻醉方法的比較：全身麻醉：

新生兒的氣管插管和Apgvar評分7分以下的比率高，

學(xué)習(xí)障礙的比率高，

麻醉藥對胎兒的影響區(qū)域阻滯：

早產(chǎn)兒的死亡率腰麻是全麻的1.7倍，

CSEA與單純硬膜外相比，S1節(jié)段的麻醉鎮(zhèn)痛更確切妊娠后期，

與非妊娠時(shí)比較，麻醉阻滯范圍更廣,

注意呼吸抑制和血壓降低

妊娠中的麻醉管理，必須考慮母體和胎兒的各種影響，根據(jù)母體和胎

兒的狀態(tài)臨床應(yīng)變地選擇麻醉方法。第12頁/共172頁

究竟可不可以全麻？妊娠14周后，沒有胎兒致畸的問題，全麻被認(rèn)為是安全的，但近年的動物研究表明，全麻藥對幼弱的腦細(xì)胞有影響?，F(xiàn)在國內(nèi)對于妊娠禁忌使用丙泊酚，妊娠的全麻只能使用揮發(fā)性麻藥維持。但是，這些是嚙齒類動物實(shí)驗(yàn)，臨床中剖宮產(chǎn)不能完全禁忌使用全麻。妊娠的全麻，需要考慮各種各樣的事件：上呼吸道解剖學(xué)的變化，胸廓的肥厚，口腔內(nèi)，咽喉頭，氣管粘膜的浮腫引起的插管困難的比率是非妊娠的8倍。第13頁/共172頁胎兒的呼吸狀態(tài)的惡化與麻醉的關(guān)系不明。到出生時(shí)，一直是腰麻管理，且生后即刻的狀態(tài)良好，認(rèn)為直接的關(guān)系較小。呼吸窘迫綜合征：《32周常見，肺表面活性物質(zhì)缺乏危險(xiǎn)因素;男性胎兒，子宮收縮抑制，母體糖尿病，剖宮產(chǎn)本病例為男性胎兒，另外母體的感染引起肺表面活性物質(zhì)不活化而再次引起呼吸窘迫綜合征治療：投與表面活性物質(zhì)surfactant

第14頁/共172頁腹腔內(nèi)感染與剖宮產(chǎn)同時(shí)手術(shù)的報(bào)告較少，麻醉與手術(shù)對胎兒的影響無法確定。像本病例一樣，還有進(jìn)展周數(shù)的病例，有肺的不成熟，盡可能選擇可以繼續(xù)妊娠的麻醉方法，不只是致畸的危險(xiǎn)性，還要考慮避免胎兒的不必要的麻醉暴露。

第15頁/共172頁謝謝第16頁/共172頁第17頁/共172頁妊娠期外科急腹癥的診斷和處理是最具挑戰(zhàn)性的診斷和治療的難題之一第18頁/共172頁妊娠期急腹癥的分類妊娠伴隨發(fā)生的急腹癥妊娠相關(guān)聯(lián)的急腹癥妊娠直接導(dǎo)致的急腹癥第19頁/共172頁妊娠伴隨發(fā)生的急腹癥胃腸道系統(tǒng)急性闌尾炎急性胰腺炎消化性潰瘍胃腸炎肝炎腸梗阻腸穿孔疝麥克爾憩室中毒性巨結(jié)腸胰腺假性囊腫泌尿生殖系統(tǒng)卵巢囊腫破裂附件扭轉(zhuǎn)

輸尿管結(jié)石腎盂破裂輸尿管梗阻血管系統(tǒng)腸系膜上動脈綜合征

血栓形成/梗塞（腸系膜靜脈血栓形成）呼吸系統(tǒng)肺炎肺動脈栓塞其他腹腔出血

脾臟破裂腹部創(chuàng)傷

糖尿病酮癥酸中毒第20頁/共172頁妊娠相關(guān)聯(lián)的急腹癥急性腎盂腎炎急性膀胱炎急性膽囊炎妊娠期急性脂肪肝腹直肌斷裂妊娠子宮扭轉(zhuǎn)第21頁/共172頁妊娠直接導(dǎo)致的急腹癥異位妊娠侵蝕性葡萄胎或絨癌的子宮穿破子癇前期肝包膜下出血胎盤早期剝離妊娠子宮破裂妊娠子宮扭轉(zhuǎn)孕期子宮壁靜脈曲張破裂妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢腫瘤破裂妊娠合并子宮肌瘤紅色變性、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)體外受精－胚胎移植相關(guān)急腹癥第22頁/共172頁第23頁/共172頁異位妊娠

注意未次月經(jīng)的詢問注意檢查妊娠試驗(yàn)注意宮角妊娠的問題注意殘角子宮妊娠破裂第24頁/共172頁侵蝕性葡萄胎或絨癌的子宮穿破

手術(shù)治療血管介入治療第25頁/共172頁子癇前期肝包膜下出血

蛋白尿定量測定肝臟的特征性損傷，門靜脈周圍出血，嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死，肝包膜下血腫形成。亦可發(fā)生肝破裂子癇前期特別是對重度子癇前期、子癇患者臟器的監(jiān)護(hù)第26頁/共172頁胎盤早期剝離

注意后壁胎盤的早剝目前臨床上發(fā)現(xiàn)不明原因的胎盤早剝有增加的趨勢第27頁/共172頁妊娠子宮破裂

目前發(fā)達(dá)國家子宮破裂最常見的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后瘢痕破裂我國最常見的原因是梗阻性難產(chǎn)和宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)?8頁/共172頁剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕破裂產(chǎn)前常規(guī)做B超檢查，了解子宮下段疤痕情況，對子宮下段厚度>3．5cm者可行陰道分娩。嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)的指征剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥為：①曾有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，并經(jīng)詳細(xì)查閱病歷及詢問病史，了解切口無延長及異常裂傷，術(shù)后無不明原因的發(fā)熱，無產(chǎn)后出血及下腹痛者；②本次分娩時(shí)前次剖宮產(chǎn)指征已不存在；③無再次子宮損傷史，如穿孔、肌瘤剔除等；④此次妊娠無明顯頭盆不稱；⑤患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊。第29頁/共172頁試產(chǎn)的禁忌癥為：①前次切口為子宮體剖宮產(chǎn)或者下段因各種原因行“T”切口及切口兩端正常，有切口感染或產(chǎn)后晚期出血，下腹疼痛，不明原因的發(fā)熱；②子宮切口記錄不詳或本次分娩時(shí)前次剖宮產(chǎn)指征依然存在；③已有2次剖宮產(chǎn)史；④多胎妊娠或臀位者不主張陰道試產(chǎn)。第30頁/共172頁試產(chǎn)過程及要求臨產(chǎn)后必須有專人守護(hù)觀察，可以合理謹(jǐn)慎使用縮宮素，隨時(shí)做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂，則應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)；第二產(chǎn)程禁止加腹壓，以防子宮破裂，適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)后注意檢查宮腔，尤其是子宮下段疤痕處是否完整。第31頁/共172頁妊娠子宮扭轉(zhuǎn)

子宮頸較細(xì)長，子宮腫瘤或盆腔其他腫瘤的影響，以及子宮畸形（雙角子宮、雙子宮）時(shí)，可引起扭轉(zhuǎn)。本病診斷上比較困難，常誤診為胎盤早剝,其臨床經(jīng)過與表現(xiàn)基本上是胎盤早剝的癥狀與體征。

第32頁/共172頁突發(fā)性的下腹部劇痛

急性內(nèi)出血癥狀腹部表現(xiàn)腹圍大于妊娠月數(shù)，全腹有壓痛、反跳痛，可發(fā)現(xiàn)腹肌輕度緊張，不似腹膜炎之緊張板狀。胎位不清，胎心消失。

第33頁/共172頁子宮頸位置甚高陰道檢查宮頸甚高，不易觸到，宮口不開，內(nèi)口緊窄，多數(shù)無任何分泌物。人工破膜困難，羊水呈血性，這點(diǎn)在診斷上很重要。

第34頁/共172頁對妊娠期急腹癥患者，應(yīng)警惕子宮扭轉(zhuǎn)之可能。

雖然診斷困難，但平時(shí)若有印象，特別是對子宮頸的位置和子宮頸管的注意，可作出初步診斷。

第35頁/共172頁即使不能準(zhǔn)確診斷，臨床上發(fā)現(xiàn)有可疑之處，適當(dāng)縮短觀察時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，對于子宮的復(fù)位保留也是有可能的。第36頁/共172頁一經(jīng)診斷，應(yīng)立即剖宮取胎。術(shù)前應(yīng)有輸血準(zhǔn)備，有休克先治休克，休克好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。若扭轉(zhuǎn)時(shí)間不長，程度不嚴(yán)重，及時(shí)手術(shù)，矯正子宮位置，子宮及附件仍有保留可能。如時(shí)間過長，宮壁血性浸潤嚴(yán)重，使子宮不能收縮，則應(yīng)行子宮切除術(shù)。

第37頁/共172頁

孕期子宮壁靜脈曲張破裂

突發(fā)性上腹撕裂痛和腹腔內(nèi)出血癥狀

外陰或陰道外有靜脈曲張，可提示子宮壁靜脈曲張可能

若在妊娠晚期出現(xiàn)無法解釋的腹痛，并有腹膜刺激癥狀與失血體征，甚至發(fā)生休克時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血，并及時(shí)作剖腹探查。

第38頁/共172頁急診剖腹探查，術(shù)中仔細(xì)檢查子宮、卵巢、闊韌帶及肝、脾等臟器，以明確診斷。積極止血，挽救母嬰生命。往往需胎兒取出，子宮收縮后方能止血。第39頁/共172頁妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或卵巢腫瘤破裂妊娠合并子宮肌瘤紅色變性、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)妊娠合并輸卵管囊腫扭轉(zhuǎn)體外受精－胚胎移植相關(guān)急腹癥第40頁/共172頁第41頁/共172頁流行病學(xué)根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期急腹癥的發(fā)生率為1/500~635例，其中發(fā)病率最高的前兩位疾病為急性闌尾炎、急性膽囊炎第42頁/共172頁妊娠合并外科急腹癥的臨床特點(diǎn)第43頁/共172頁癥狀方面妊娠期子宮膨大，牽拉韌帶可能產(chǎn)生疼痛；膨大的子宮覆蓋盆腹腔臟器，下腹部疾病引起疼痛癥狀不明顯；妊娠期孕酮增多，使胃排空延遲，食管下段括約肌張力降低，出現(xiàn)食物返流，常有惡心、嘔吐、上腹痛等不適，易與外科急腹癥癥狀混淆。第44頁/共172頁體征方面妊娠期子宮增大右旋，使胃和小腸上移，將闌尾向外上方推移，并可壓迫輸尿管骨盆段，右側(cè)更劇，增加了急腹癥的診斷難度；妊娠子宮將腹壁牽升擴(kuò)張，反應(yīng)性逐漸降低，結(jié)果使通常作為診斷急腹癥依據(jù)的肌緊張變得輕微，以致妊娠期急腹癥不易早期識別。第45頁/共172頁實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面妊娠期血容量、心排出量、脈率及周圍血流均增加,妊娠期血液稀釋，紅細(xì)胞壓積下降，孕32-34周時(shí)降至0.32~0.34，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，孕中、晚期為9-10×109/L，分娩或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可達(dá)25×109/L，妊娠期血沉加快，血清堿性磷酸酶和淀粉酶輕度上升，急腹癥時(shí)評價(jià)這些指標(biāo)有一定困難。第46頁/共172頁診斷第47頁/共172頁所有這些生理上的改變都增加了急腹癥的診斷難度，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，熟悉掌握妊娠期生理變化，均有助于作出正確的診斷。第48頁/共172頁目前B超檢查廣泛應(yīng)用于臨床，B超檢查正確性的提高，急腹癥的確診率明顯提高。X線雖然對腸梗阻檢查有特異性，因?qū)μ翰焕?，除非高度懷疑，我們主張盡可能不做此項(xiàng)檢查。血尿淀粉酶的測定不但有助于急性胰腺炎的診斷，也為治療手段的選擇提供參考，因此所有可疑病人均應(yīng)檢查。第49頁/共172頁現(xiàn)階段可供選擇的影像學(xué)檢查手段超聲尚未發(fā)現(xiàn)有不良作用X線有劑量相關(guān)性的不良作用CT有劑量相關(guān)性的不良作用MRI尚未發(fā)現(xiàn)有不良作用ERCP僅推薦用于治療用途，不做常規(guī)檢查使用第50頁/共172頁妊娠期間的輻射情況第51頁/共172頁妊娠期輻射的后遺癥胎盤植入失敗、畸形、生長發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、流產(chǎn)暴露劑量小于10rad時(shí)并不會增加胎兒死亡、畸形、生長發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)妊娠3~9周時(shí)接受輻射將帶來高風(fēng)險(xiǎn)第52頁/共172頁妊娠期造影劑使用的風(fēng)險(xiǎn)碘造影劑經(jīng)過胎盤可能對發(fā)育中的胎兒甲狀腺產(chǎn)生短暫的影響當(dāng)有指征時(shí)可以應(yīng)用釓造影劑經(jīng)過胎盤不推薦在妊娠期使用動物實(shí)驗(yàn)表明該試劑可能會導(dǎo)致自然流產(chǎn)、骨骼及內(nèi)臟異常的風(fēng)險(xiǎn)增大第53頁/共172頁MRI顯影技術(shù)理論上對胎兒的風(fēng)險(xiǎn)

可能會產(chǎn)生局部的電磁場及電流

射頻輻射導(dǎo)致組織加熱第54頁/共172頁沒有研究表明MRI對胎兒和妊娠的結(jié)果有不良作用然而在妊娠期前三個(gè)月，MRI并不能任意使用應(yīng)用MRI時(shí)應(yīng)告知可能會產(chǎn)生目前不能發(fā)現(xiàn)的胎兒發(fā)育異常第55頁/共172頁治療第56頁/共172頁治療原則處理孕婦患急腹癥除考慮疾病原發(fā)灶的治療外，還應(yīng)考慮流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒存活及產(chǎn)婦的生命安全。第57頁/共172頁需要及時(shí)手術(shù)治療的急腹癥創(chuàng)傷急性闌尾炎腸梗阻消化道潰瘍穿孔自發(fā)性內(nèi)臟破裂第58頁/共172頁研究表明，導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥及危險(xiǎn)性的重要原因是腹部炎癥的擴(kuò)散和嚴(yán)重化，腹腔膿毒癥和全身嚴(yán)重中毒，而非手術(shù)本身。第59頁/共172頁妊娠早期子宮增大不明顯，對子宮刺激小，手術(shù)困難不大；手術(shù)還可以防止妊娠中、晚期的復(fù)發(fā)以及增加手術(shù)難度及危險(xiǎn)性。第60頁/共172頁妊娠中期對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等需盡早手術(shù)切除，手術(shù)需倍加小心，動作輕柔，避免過度刺激子宮引起宮縮，力求簡單有效。術(shù)中不宜作全腹腔沖洗。抑制宮縮。第61頁/共172頁妊娠晚期在孕激素的影響下，局部炎癥反應(yīng)受抑制；子宮增大使大網(wǎng)膜不能移位包裹病灶；闌尾、卵巢移位、扭曲、粘連，內(nèi)腔梗阻，促使闌尾化膿、穿孔，或卵巢缺血、壞死，炎癥蔓延。且妊娠晚期，臨床癥狀極不典型，體征可輕或無，易延誤手術(shù)造成嚴(yán)重后果，因此需盡早手術(shù)消除癥灶，防止炎癥擴(kuò)散。即使手術(shù)造成早產(chǎn)，嬰兒大多亦能存活，且對孕婦影響不大。如果胎兒已成熟，可行剖腹產(chǎn)的同時(shí)，一并切除病灶。第62頁/共172頁外科妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并脾破裂妊娠合并腸梗阻妊娠合并膽囊炎、膽石癥妊娠合并胃、十二指腸潰瘍穿孔妊娠合并急性胰腺炎

第63頁/共172頁第64頁/共172頁妊娠合并急性闌尾炎第65頁/共172頁是妊娠期最常見的外科急腹癥在產(chǎn)前非產(chǎn)科手術(shù)的手術(shù)病例中約占25%其發(fā)病率與非孕期相同在妊娠期的三個(gè)階段中發(fā)病率相近第66頁/共172頁癥狀和體征

右下腹痛：最可靠的癥狀食欲減退、惡心、嘔吐：無特異性和敏感性右下腹壓痛（~100%）（妊娠期闌尾的位置隨子宮的增大向上向外向后移位，闌尾炎時(shí)壓痛部位不典型）反跳痛（55~75%）腹肌緊張（50~65%）腰大肌癥：較少見到在晚期妊娠時(shí)，子宮將腹壁牽升擴(kuò)張，反應(yīng)性逐漸降低，結(jié)果使通常作為診斷急腹癥依據(jù)的肌緊張變得輕微第67頁/共172頁闌尾的位置第68頁/共172頁大多數(shù)參考文獻(xiàn)提示妊娠期闌尾的位置在移動也有研究表明妊娠并不一定會改變闌尾的位置（2003，Hodjatietal

）闌尾位置最終改變與否及移位的程度與盲腸的固定程度有關(guān)第69頁/共172頁實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性第70頁/共172頁影像學(xué)檢查

超聲正常的闌尾顯示較難，闌尾炎時(shí)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深壓痛及其腫脹闌尾長軸顯示“臘腸”狀低回聲區(qū)，有糞石者則出現(xiàn)強(qiáng)回聲伴聲影，合并闌尾周圍膿腫示闌尾區(qū)囊實(shí)性包塊

80%敏感性：非穿孔性闌尾炎

28%敏感性：穿孔性闌尾炎（Dorisetal(meta-analysis).）在晚期妊娠時(shí)，由于技術(shù)困難導(dǎo)致準(zhǔn)確率低第71頁/共172頁Valuesarefromsmallstudyof45pregnantpts.FieldingandChin(2006).

CT94%敏感性

94%特異性MRI100%敏感性

96%特異性第72頁/共172頁第73頁/共172頁在癥狀出現(xiàn)后手術(shù)時(shí)間延誤24小時(shí)以上時(shí)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)66%非穿孔性闌尾炎：胎兒死亡率1.5%穿孔性闌尾炎：胎兒死亡率20~35%

產(chǎn)婦死亡率1%

局限性腹膜炎可以導(dǎo)致

83%的早產(chǎn)宮縮術(shù)后第一周是早產(chǎn)發(fā)生率最高的第74頁/共172頁剖腹手術(shù)為陰性結(jié)果可以高達(dá)35%，但仍在可接受范圍瑞典文獻(xiàn)總結(jié)778例疑急性闌尾炎中，總手術(shù)診斷符合率為65%，早妊期手術(shù)診斷符合率可達(dá)77%，而中孕期為57%。Cunningham等(2001)強(qiáng)調(diào)，即使因誤診而切除了一條正常闌尾也比延誤手術(shù)時(shí)機(jī)而致闌尾穿孔、腹膜炎、流產(chǎn)為好。Sharp(1994)總結(jié)自1963～1985年6篇文獻(xiàn)妊娠期闌尾炎712例中陰性開腹率為20%～30%。第75頁/共172頁由于孕婦免疫功能低下和網(wǎng)膜上推致使闌尾炎易穿孔，穿孔后不宜局限，常導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。因此妊娠期合并急性闌尾炎一旦確診且癥狀無緩解趨勢時(shí)應(yīng)立即手術(shù)。第76頁/共172頁發(fā)生彌漫性腹膜炎時(shí)的措施四代頭孢、氨芐青霉素、甲硝唑，術(shù)前吸氧根據(jù)胎兒的妊娠時(shí)間可以考慮立刻進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)在有胎兒缺氧時(shí)需要行氣管插管和機(jī)械通氣第77頁/共172頁有下列指征時(shí)可先行剖宮產(chǎn)術(shù)再行闌尾手術(shù)手術(shù)中闌尾暴露困難闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮、胎盤已有感染征象胎兒已足月或近足月且胎肺成熟者第78頁/共172頁第79頁/共172頁急性膽囊炎第80頁/共172頁發(fā)病率僅次于闌尾炎的外科合并癥妊娠期合并膽囊炎的病人中90%是由于膽石癥引起妊娠期間膽石癥的發(fā)病率為3.5~10%在妊娠期合并膽石癥的病人中僅有30~40%會有癥狀第81頁/共172頁孕婦膽道疾病增多的原因①妊娠中、晚期孕婦膽囊容量增加2倍；②妊娠期孕酮水平上升，使膽囊排空延遲；③孕婦血中游離和酯化的膽固醇增加，使膽汁中膽固醇飽和度增加；④膽酸池變小。妊娠期膽汁酸增加，膽固醇分泌增多，加上孕激素使膽道平滑肌松弛，膽囊排空緩慢，有利于形成結(jié)石，結(jié)石一旦嵌頓，即促使急性膽囊炎的發(fā)生。第82頁/共172頁臨床表現(xiàn)與非妊娠期相同，只是Murphy征陽性在孕婦不多見。第83頁/共172頁超聲典型圖像膽囊腫大，輪廓模糊，膽囊壁彌漫性增厚且呈雙邊影，甚至于壁周邊呈現(xiàn)液性暗帶，膽囊穿孔或?qū)⒁┛讜r(shí)周圍出現(xiàn)局限性片狀暗區(qū)，膽囊腔內(nèi)透聲差，常伴有結(jié)石，以頸部居多，表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，改變體位可見移動，頸部結(jié)石嵌頓時(shí)超聲顯像頸部內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)改變體位不移動，超聲莫菲征陽性。第84頁/共172頁治療既往多數(shù)學(xué)者主張保守治療，對短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作、保守治療無效，或合并膽囊壞死、穿孔、腹膜炎時(shí)應(yīng)行膽囊切除術(shù)。有急性重癥膽管炎應(yīng)同時(shí)探查膽總管并T管引流術(shù)。第85頁/共172頁目前觀點(diǎn)認(rèn)為行膽囊切除術(shù)是膽囊炎治療的首選治療方式妊娠期間膽囊炎的復(fù)發(fā)率可以高達(dá)44~92%減少藥物的使用縮短住院治療時(shí)間減少繼發(fā)性膽源性胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可以減少潛在的威脅生命的并發(fā)癥的發(fā)生：如穿孔、膿毒癥、腹膜炎第86頁/共172頁第87頁/共172頁妊娠合并急性胰腺炎第88頁/共172頁概述妊娠期中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一多發(fā)生在妊娠末期及產(chǎn)后（80.7%）重癥病例(SAP)占35%。誤診率為8.6%。病死率10.8%。SAP死亡率高新生兒及胎兒病死率22.8%第89頁/共172頁病因病因依次為：膽道疾?。?7.4%）和高脂血癥（39.8%）第90頁/共172頁妊娠期急性胰腺炎的病因與非孕期相似其首要病因?yàn)槟懙兰膊。焉锲谀懙澜Y(jié)石易導(dǎo)致膽源性胰腺炎；妊娠期三酰甘油較非孕時(shí)升高2～3倍，脂蛋白酶活性降低，嚴(yán)重的三酰甘油升高可能在妊娠晚期產(chǎn)生不良后果，胰腺血管可被凝聚的血清脂質(zhì)顆粒栓塞而誘發(fā)急性胰腺炎；此外，妊娠高血壓綜合征可引起微血管內(nèi)凝血和血管炎，誘發(fā)胰腺壞死而導(dǎo)致急性胰腺炎；有報(bào)道認(rèn)為，妊娠期甲狀旁腺細(xì)胞增生，血清甲狀旁腺激素增高引發(fā)的高鈣血癥，既誘發(fā)胰腺分泌，又使結(jié)石形成率增加，也是急性胰腺炎的病因之一。第91頁/共172頁國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)致妊娠合并外科急腹癥孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病是急性胰腺炎，由于妊娠期胰腺位置深，體征不典型，早期易誤診為先兆早產(chǎn)或胃炎。所有可疑患者均應(yīng)行血尿淀粉酶測定以助診斷。第92頁/共172頁臨床表現(xiàn)突發(fā)性上腹劇痛，向后背放射惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸上腹部壓痛、腸蠕動減弱第93頁/共172頁臨床表現(xiàn)中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的癥狀妊娠期任何上腹部疼痛均應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以輕微甚至不典型而惡心嘔吐則較嚴(yán)重且頻繁第94頁/共172頁診斷與非孕期相同，但比之困難臨產(chǎn)階段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宮縮掩蓋或與宮縮痛混淆居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃腸和網(wǎng)膜所覆蓋，其胰腺炎與上腹部包塊的體征可不典型第95頁/共172頁診斷檢查

A

血清胰淀粉酶>200U/L（正常17～115U/L）尿胰淀粉酶>300U/L,WBC達(dá)12×109/LB

B超胰腺體積增大，形體輪廓欠清晰，內(nèi)部光點(diǎn)增粗，分布欠均勻，單純性、水腫型胰腺炎回聲低；出血性、壞死性胰腺炎內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均或出現(xiàn)局灶性暗區(qū)；胰周圍滲液積聚呈無回聲帶；假性囊腫或膿腫時(shí)見胰床區(qū)明顯的囊性包塊。

C血清脂肪酶

D產(chǎn)后可做CT、X線

第96頁/共172頁診斷注意事項(xiàng)A胰淀粉酶升高與病情嚴(yán)重度不相關(guān)，胰淀粉酶降至正常時(shí)，疾病卻仍在繼續(xù)B考慮到誤診對孕產(chǎn)婦的危害，忽略CT對胎兒的影響，必要時(shí)必須做C

心電圖對診斷無幫助，但有助于炎癥程度的判斷第97頁/共172頁鑒別診斷1/3誤診為妊娠劇吐消化道潰瘍穿孔、急性闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻、急性肺炎、肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓疾病、HELLP、脾破裂、腎周圍膿腫、破裂性異位妊娠、早產(chǎn)第98頁/共172頁妊娠期婦女、特別是伴肥胖和高血脂癥者，如出現(xiàn)：①不能用宮縮解釋的腹痛，可伴有惡心、嘔吐；②無明顯原因的心動過速、血壓下降、呼吸急促等生命體征的變化；③高熱、腹膜刺激癥狀、低鈣抽搐等，應(yīng)及時(shí)行血尿淀粉酶、B超和CT等檢查第99頁/共172頁治療原則同非妊娠期相似，輕型患者可保守治療，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充液體、熱量、維持電解質(zhì)平衡；重型患者需手術(shù)治療。第100頁/共172頁治療處理方法原則上基本相同，但有產(chǎn)科特點(diǎn)主要是保守治療、對癥治療并要求在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行早期診斷——營養(yǎng)支持——重癥監(jiān)護(hù)——外科治療模式改變——影像、內(nèi)鏡技術(shù)多數(shù)急性胰腺炎并不是進(jìn)行性流產(chǎn)、引產(chǎn)、分娩的適應(yīng)癥

第101頁/共172頁治療

禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其有高糖低鈣時(shí)緩解疼痛非常重要，首選哌替啶，加用阿托品大量廣譜抗生素保胎治療

第102頁/共172頁治療積極糾正急性胰腺炎所致休克對維持胎盤灌注尤為重要，否則，易致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)持續(xù)胎盤灌注：抗休克、補(bǔ)血容量、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）（注意血糖）第103頁/共172頁治療合理治療的關(guān)鍵是把握手術(shù)時(shí)機(jī)。處理好胰腺炎手術(shù)與終止妊娠和繼續(xù)妊娠的關(guān)系。終止妊娠應(yīng)根據(jù)非產(chǎn)科因素手術(shù)治療指征：保守治療無效,合并膿腫、壞死、腹腹炎、化膿性膽管炎第104頁/共172頁治療壞死性胰腺炎有感染征象、有器官損害征象、胰腺實(shí)質(zhì)融合性壞死和外浸、有腹腔積膿或血性腹水，合并膽囊炎膽石癥，胎心胎動異常，出現(xiàn)之一，應(yīng)早期行胰腺炎手術(shù)。第105頁/共172頁治療終止妊娠更需注意孕周及胎兒是否有宮內(nèi)窘迫征象胎兒發(fā)育異常、死胎或估計(jì)胎兒出生后有生存能力應(yīng)立即終止妊娠。第106頁/共172頁治療手術(shù)是清除壞死組織、胰床、腹腔充分引流，也包括與胰腺相關(guān)的膽道疾病的手術(shù)。手術(shù)力求簡單、有效。腹部手術(shù)最好不進(jìn)行剖宮產(chǎn)。除非遇上產(chǎn)科指征或增大的子宮影響手術(shù)操作。如已足月或近足月，剖宮產(chǎn)后腹腔引流保胎密切注意胎兒、宮縮、陰道分泌物變化。第107頁/共172頁有癥狀的妊娠期膽石性胰腺炎

有癥狀的妊娠期膽石性胰腺炎進(jìn)行非手術(shù)處理的原則：妊娠早期——保守中期——癥狀控制后可考慮手術(shù)晚期——保守，盡量爭取在分娩后行手術(shù)治療少數(shù)保守惡化——手術(shù)最佳手術(shù)期在中期或產(chǎn)褥期第108頁/共172頁治療膽石性胰腺炎的首選方法是內(nèi)鏡下oddis括約肌切除術(shù)（EST）第109頁/共172頁進(jìn)展2000年我國《重癥急性胰腺炎診治草案》制定以來，取得了良好效果，近年來又出現(xiàn)了許多新技術(shù)和新理論，其中有不少成熟及有效的新內(nèi)容。參考近年國外經(jīng)驗(yàn)

Atlanta，1992UnitedKingdomGuidelines,1998Santoriniconsensus,1999Japanguidelines,2002IAP,2003“草案”修訂后更名為“指南”第110頁/共172頁進(jìn)展細(xì)化“復(fù)蘇”的要求:

抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，在復(fù)蘇方面，由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要監(jiān)測CVP或PWCP及Hct作為擴(kuò)容的指導(dǎo)，并要注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。第111頁/共172頁進(jìn)展修訂“營養(yǎng)支持”的內(nèi)容:

營養(yǎng)支持治療，在腸功能未恢復(fù)前，可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，酌情選用腸外營養(yǎng)，一旦腸功能恢復(fù)，就要早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)。（非手術(shù)治療的腸道營養(yǎng)途徑）一定要采用鼻空腸管輸注法，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。第112頁/共172頁第113頁/共172頁急性腸梗阻

第114頁/共172頁增大的子宮推擠腸袢，加上以往的粘連，腸管受壓或扭轉(zhuǎn)而形成梗阻；因腸系膜過短或過長，受妊娠子宮推擠而使小腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)發(fā)生梗阻。好發(fā)時(shí)間為孕中期或孕足月胎頭入盆時(shí)，或產(chǎn)褥期子宮突然縮小，腸袢急劇移位引發(fā)腸梗阻。妊娠期子宮表面積增大，吸收毒素多，使病情發(fā)展更快、更嚴(yán)重。國外有報(bào)道妊娠合并腸梗阻時(shí)，孕產(chǎn)婦病死率達(dá)10％-20％，圍生兒病死率為30％-50％”

第115頁/共172頁超聲表現(xiàn)腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)脹氣或腸內(nèi)容物多，機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸管高度擴(kuò)張，腸蠕動活躍，可能探及梗阻的原因和部位，麻痹性腸梗阻時(shí)腸蠕動減慢或消失。第116頁/共172頁急性非絞窄性腸梗阻可在嚴(yán)密觀察下保守治療，腸梗阻保守治療最多不應(yīng)超過1周，如無效應(yīng)積極手術(shù)治療，早期及時(shí)手術(shù)處理是最有效的治療手段。若觀察過程中出現(xiàn)發(fā)熱、脈速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高及腹膜炎等中毒癥狀，提示有絞窄可能，均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。本病死亡率與不及時(shí)診斷、不及時(shí)手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備不充分直接相關(guān)。第117頁/共172頁第118頁/共172頁胃十二指腸潰瘍穿孔第119頁/共172頁妊娠并發(fā)應(yīng)激性潰瘍臨床較為少見。在妊娠早、中期，胃酸、胃蛋白酶分泌下降，雌、孕激素水平升高，對胃腸黏膜有保護(hù)作用。而妊娠晚期、分娩期及產(chǎn)褥早、中期，隨著乳汁的形成和分泌，胃液分泌隨之增加，雌、孕激素水平下降，對胃腸黏膜的保護(hù)作用消失，在某些病理因素的作用下可能并發(fā)應(yīng)激性潰瘍。妊娠并發(fā)應(yīng)激性潰瘍大出血對母兒生命構(gòu)成極大威脅，可致患者失血性休克，致各器官功能損害，同時(shí)引起腦垂體急性缺血、缺氧、水腫甚至部分壞死，導(dǎo)致垂體功能減退、席漢氏綜合征的發(fā)生。同時(shí)可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)及新生兒窒息、死亡。第120頁/共172頁胃腸道穿孔患者全腹痛伴有板狀腹，腹膜刺激征明顯。超聲顯像仰臥位時(shí)可于肝前間隙、右側(cè)臥位可于脾前間隙等處見游離氣體，其后方常見多重反射。腹腔積液透聲差，可見光點(diǎn)分布。部分破裂處可見混合性包塊聲像。常伴有腸蠕動減少或消失，腸腔積氣等改變。第121頁/共172頁治療穿孔修補(bǔ)術(shù)第122頁/共172頁第123頁/共172頁剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的選擇第124頁/共172頁剖腹手術(shù)當(dāng)前仍被認(rèn)為是優(yōu)先考慮的手術(shù)方式在合并彌漫性腹膜炎時(shí)優(yōu)先考慮，此時(shí)產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低于腹腔鏡手術(shù)第125頁/共172頁腹腔鏡手術(shù)在1991年時(shí)首次被使用于同時(shí)進(jìn)行膽囊切除和闌尾切除許多最新研究表明，這項(xiàng)技術(shù)對妊娠期合并闌尾炎是安全的，尤其是妊娠中期當(dāng)診斷不能明確時(shí)，可以幫助鑒別輸卵管炎、附件腫塊和異位妊娠第126頁/共172頁剖腹術(shù)引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，是由于腹部手術(shù)切口疼痛的刺激和手術(shù)操作時(shí)術(shù)中對子宮直接或間接擠壓刺激等因素誘發(fā)所致。而妊娠期腹腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中對子宮的搬動和刺激而降低了流產(chǎn)率，減少術(shù)后用藥而降低了鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和母體的呼吸抑制。第127頁/共172頁腹腔鏡手術(shù)基本原則

手術(shù)時(shí)機(jī)盡量選擇在妊娠中期（減少手術(shù)引起的流產(chǎn)、早產(chǎn)及潛在的胎兒畸形）推薦使用下肢周期性充氣加壓（由于氣腹和妊娠本身可以加重下肢靜脈血液淤積，為預(yù)防和降低下肢深靜脈血栓的發(fā)病）術(shù)中應(yīng)特別注意監(jiān)護(hù)胎兒及子宮的狀態(tài)、孕婦血?dú)夥治觥飧沟膲毫?yīng)該在8~12mmHg,不能超過15mmHg。術(shù)中若需要膽囊造影，應(yīng)注意保護(hù)胎兒，防止放射線對胎兒的影響。為了減少并發(fā)癥、縮短手術(shù)和CO2氣腹時(shí)間，要求有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)隊(duì)伍進(jìn)行手術(shù)。第128頁/共172頁手術(shù)要點(diǎn)體位宜取仰臥位，左傾30度，使子宮向左移位，有利于下腔血液回流，改善胎盤供應(yīng)麻醉管理及術(shù)中監(jiān)測采用氣管內(nèi)插管全麻，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓、胎心率穿刺氣腹針穿刺有兩個(gè)選擇：子宮底在臍下≥4cm，可在臍孔進(jìn)行穿刺，子宮底在臍上時(shí)，選擇鎖骨中線外、肋緣下2～3cm處穿刺。也可使用開放式腹腔鏡技術(shù)，在直視下進(jìn)行第一穿刺。手術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束，盡量排凈腹腔內(nèi)的CO2，吸氧至血氧飽和度正常并穩(wěn)定1h；監(jiān)測胎心胎動；必要時(shí)給予保胎或抑制子宮收縮藥物。第129頁/共172頁為降低對胎兒的影響，不論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，需繼續(xù)妊娠的術(shù)中、術(shù)后要酌情使用保胎治療早孕肌內(nèi)注射黃體酮和口服小劑量維生素E等中晚孕則使用鹽酸利托君或硫酸鎂等保胎國外報(bào)道采取腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)一樣安全，并可在妊娠各期進(jìn)行第130頁/共172頁麻醉方式的選擇沒有研究表明麻醉方法與胎兒結(jié)局改善有關(guān)聯(lián)，孕婦情況、手術(shù)部位和種類可指導(dǎo)麻醉方法的選擇。如果可能，局部麻醉或區(qū)域麻醉更可取。區(qū)域麻醉時(shí)，發(fā)生胎兒藥物暴露和孕婦圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低。腹腔鏡手術(shù)和大多數(shù)上腹部手術(shù)通常要求全麻。無論采取怎樣的麻醉方法，避免低血氧、低血壓、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥都是麻醉處理中最緊要的問題。還應(yīng)檢查血糖水平，尤其對手術(shù)時(shí)間長或患有妊娠期糖尿病、糖耐受不良的孕婦更應(yīng)如此。

第131頁/共172頁畸胎與任何常規(guī)應(yīng)用的誘導(dǎo)藥物，包括巴比妥類、氯胺酮和異丙酚，并無關(guān)聯(lián)。無證據(jù)表明麻醉期間單次劑量的苯二氮卓類藥物（如：咪達(dá)唑侖）會對胎兒造成危害。沒有證據(jù)支持阿片類藥物和肌松藥能使人類胎兒致畸。肌松藥由于胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)受限，所以看起來有廣泛的安全范圍。沒有證據(jù)支持局麻藥能使人類胎兒致畸。在控制良好的情況下，臨床濃度的揮發(fā)性麻醉藥與致畸效應(yīng)并無關(guān)聯(lián)。

第132頁/共172頁第133頁/共172頁內(nèi)科妊娠合并急性胃腸炎妊娠合并腎盂腎炎

第134頁/共172頁病例一患者,34歲,第一胎,宮內(nèi)孕32+3周。主訴進(jìn)冷食后引起腹部疼痛,經(jīng)自服藥物仍感腹脹腹痛3天,來我院就診,門診以“先兆早產(chǎn)”收住院。檢查:T36℃,P84次/分,R22次/分,BP90mmHg/60mmHg。產(chǎn)科檢查:宮高28cm,腹圍98cm,胎先露頭,銜接,胎方位LOA。胎心音146次/分,有不規(guī)律宮縮。肛查頸管未消失。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC16.9×109/L,RBC4.91×109/L,Hb140g/L,PLT286×109/L。第135頁/共172頁治療:入院后給抗炎、保胎治療。為促胎肺成熟,用地塞米松10mg肌注每日一次,連續(xù)3天。患者仍訴腹脹難忍,不能進(jìn)食,進(jìn)食后即惡心嘔吐,請外科會診,診斷為腸梗阻,給持續(xù)胃腸減壓補(bǔ)液等支持治療,清潔灌腸。后查電解質(zhì)Na+140mmol/L,K+3.6mmol/L,Cl-120mmol/L,腹透見小腸內(nèi)有少量氣體,考慮為低鉀性腸梗阻。補(bǔ)鉀后病人能排氣排便,進(jìn)食后無惡心嘔吐,能下床活動。第136頁/共172頁患者入院第四天有規(guī)律宮縮,產(chǎn)程經(jīng)過順利,第二產(chǎn)程產(chǎn)鉗助娩一女活嬰,新生兒Apgar評分7分。第三產(chǎn)程輕輕按壓子宮底胎盤娩出,產(chǎn)后產(chǎn)婦即感到腹部脹痛消失,感覺良好。但產(chǎn)后第一天進(jìn)食后又出現(xiàn)上腹部疼痛難忍,伴惡心嘔吐,測血壓100mmHg/60mmHg。腹部膨隆,滿腹壓痛,急診B超提示宮腔內(nèi)未探及異?；芈?子宮后壁見28×35mm低回聲塊影,邊界清,右下腹可探及85×88mm液性暗區(qū),邊界清晰,內(nèi)部回聲不均勻,見較多粗大光點(diǎn)、光斑璇浮。第137頁/共172頁根據(jù)癥狀、體征及B超檢查,診斷:①闌尾穿孔;②闌尾周圍膿腫;③腸梗阻。立即行剖腹探查手術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)、大網(wǎng)膜下均與子宮粘連,并腸管包裹,右下腹膿腫腔大小約20cm×20cm×15cm,膿液約1200mL,黃色膿液惡臭,闌尾根部壞死、穿孔,可見一1.0cm×0.5cm糞石,散落于膿腔,大網(wǎng)膜炎性肥厚。沖洗腹腔、分解腸粘連,腹腔留置引流管。術(shù)后診斷:闌尾穿孔并周圍膿腫;腸梗阻。住院28天患者痊愈出院。第138頁/共172頁本例診治經(jīng)過,有以下幾點(diǎn)教訓(xùn)可汲取:妊娠中易發(fā)生急性闌尾炎、胎盤早剝、早產(chǎn)等,都可出現(xiàn)腹痛的癥狀,但各自有不同的臨床表現(xiàn),本例誤診原因是:1詢問病史不詳細(xì)妊娠合并闌尾炎者,大約有0%～30%的病例有慢性闌尾炎史。而本例從入院到手術(shù),一直沒有問及此病史,因此根本沒考慮闌尾炎的可能。2對腹痛的分析過于片面妊娠晚期,隨著妊娠子宮的增大,闌尾的位置也發(fā)生變化,可由原來的髂嵴水平上升到肝季肋區(qū),增大的子宮撐起腹壁腹膜,闌尾相對在腹腔深處,被增大的子宮所掩蓋。第139頁/共172頁

本例病人主訴是腹痛,早產(chǎn)引起的腹痛和闌尾炎引起的腹痛,仔細(xì)觀察是有區(qū)別的,宮縮痛是陣發(fā)性的,是在子宮變硬時(shí)痛,而闌尾炎引起的疼痛是持續(xù)性的,開始可起自上腹部或臍周圍,最后局限在右側(cè)腹,且有明顯的壓痛及反跳痛。3對疾病缺乏全面分析本例只注意腸梗阻和早產(chǎn)癥狀,而對腸梗阻發(fā)生的原因卻未進(jìn)一步考慮。第140頁/共172頁

妊娠合并闌尾炎治療不及時(shí)可形成闌尾周圍膿腫,繼而發(fā)生腸粘連腸梗阻癥狀,炎癥刺激子宮,也可使流產(chǎn)和早產(chǎn)率增加。雖然該患者從入院到手術(shù)體溫一直在37.6℃以下,WBC在16.5×109/L,但應(yīng)當(dāng)看到病人狀態(tài)不佳,證明病情嚴(yán)重,在重癥感染時(shí),體溫不升,正是病人抵抗力極度低下的表現(xiàn)。第141頁/共172頁4第三產(chǎn)程按揉子宮,可能使已經(jīng)局限的闌尾膿腫破潰,出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎,若未及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療可加速中毒性休克,造成病人死亡。第142頁/共172頁通過本例分析,提醒臨床醫(yī)生,對妊娠晚期的異常腹痛,一定要加倍注意,仔細(xì)詢問病史,嚴(yán)格檢查,注意疼痛的部位、性質(zhì),對可疑病例,要嚴(yán)密觀察,連續(xù)做血液檢查,妊娠闌尾炎確定診斷后,不論妊娠期限如何,應(yīng)立即手術(shù)。對持續(xù)腹痛逐漸加重,高度懷疑闌尾炎者,應(yīng)適當(dāng)放寬剖腹探查指征,以免貽誤病情,引起嚴(yán)重的后果。第143頁/共172頁病例二：女，26歲，因“孕8月余，全腹痛32小時(shí)”于2001年3月21日17時(shí)入住婦產(chǎn)科。查體：T38.3℃，P86次／min，R21次／min，BP100／60mmHg，一般情況尚可，痛苦病容，不能平臥，心肺無異常。腹部膨隆如孕8月余，觸診全腹壓痛，尤以上腹部為甚，似有反跳痛，移動性濁音不能查出，子宮輪廓清楚，子宮體硬似宮縮，呈持續(xù)性，張力高，產(chǎn)科其它情況無異常。第144頁/共172頁該患者在入產(chǎn)科前1天曾因“腹痛”就診于內(nèi)科．診斷急性胃腸炎，給予輸液(具體不詳)治療，腹痛等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。既往無特殊病史。血常規(guī)：Hb12.5g／L，WBC17.8×l09／L，NC93％，LC7％。尿常規(guī)WBC(+)，PRO(+)。B超：(1)膽囊炎，(2)右腎小結(jié)石，(3)頭位活胎如孕39周(胎盤早剝)。入院診斷：(1)G1P0，孕37十2周頭位活胎(胎盤早剝可能)：(2)腹痛原因待查(①臨產(chǎn)先兆，②急腹癥)。第145頁/共172頁

入院后經(jīng)內(nèi)科、普外科會診，結(jié)合產(chǎn)婦癥狀、體征及輔助檢查，一致認(rèn)為有行剖宮產(chǎn)及剖腹探查指征。第146頁/共172頁與家屬闡明病情后．同意手術(shù)并于3月21日20:30手術(shù)。術(shù)中見大量乳糜樣粘稠液體，吸出約1500ml，吸凈后剖宮產(chǎn)娩出活女嬰及胎盤，檢查宮腔無異常，在縫合子宮時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌層亦有類似液體溢出，檢查子宮、附件無感染灶。普外科醫(yī)生探查腹腔未發(fā)現(xiàn)感染灶，取得家屬同意，放置引流后關(guān)腹，將體液送檢。結(jié)果回報(bào)：子宮肌層涂片：RBC(++++)，WBC(++)；腹腔液片RBC(++++)，WBC(+)；腹腔液常規(guī)：細(xì)胞數(shù)1.0×10／L，NC54％，LC46％，體腔液細(xì)菌培養(yǎng)檢出棒狀桿菌。第147頁/共172頁術(shù)后給予引流腹腔液，大劑量抗生素等治療?；颊呃^而出現(xiàn)腹脹，呼吸困難，產(chǎn)后第2天要求轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)到上級壓院后經(jīng)CT檢查提示：胰腺體積增大，胰腺炎性改變，少量腹水。按胰腺炎給予引流及保守治療后治愈出院。第148頁/共172頁該患者系妊娠末期合并急性胰腺炎，在該院期間未考慮到急性胰腺炎診斷。主要原因是：臨床醫(yī)師對常見急性腹痛伴發(fā)熱的病因及臨床表現(xiàn)、診斷缺乏經(jīng)驗(yàn)，加之該患者為妊娠未期，將腹痛誤診為是臨產(chǎn)先兆，而未注意患者腹痛的性質(zhì)特點(diǎn)及伴隨癥狀。第149頁/共172頁在內(nèi)科接診時(shí)未給患者作急性腹痛的相關(guān)診斷及鑒別診斷的檢查。到了產(chǎn)科決定剖宮產(chǎn)及剖腹探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹水，雖留取腹水，卻未測定腹水中淀粉酶含量，而只作了常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。如仔細(xì)思索，不難得出診斷。第150頁/共172頁病例三女，27歲，未婚。主因發(fā)熱、頭暈、腹痛、嘔吐、腹瀉1d入院。入院前1d會餐后2h感全腹持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，腹瀉黃色水樣便4次，感乏力、頭暈、發(fā)熱，平素月經(jīng)規(guī)律，近20d來出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則流血，否認(rèn)婚前性行為，來我院就診。查血常規(guī)：WBC12．3×109／L，N0．90，RBC3．15×109／L，HGB100g／L，PLT110×1O9

／L，血淀粉酶：280U／L。第151頁/共172頁腹部B超示：腸腔脹氣明顯，胰腺顯示不清，肝、膽、脾聲像圖未見異常，給予抗感染、補(bǔ)液等對癥治療，腹痛無緩解，血壓偏低，遂以“急性胃腸炎，急性胰腺炎?”收住我科。第152頁/共172頁入科查體：T38．4C，HR92次／min，R18次／min，BP100／65mmHg，神志清，中度貧血貌。心肺陰性，腹部飽滿，左上腹及臍周壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，莫氏征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音7次／分。查血淀粉酶：220U／L(碘淀粉比色法)，尿淀粉酶：2620U／L(碘淀粉比色法)，腹腔穿刺抽出血性液體，無明顯凝固，腹水淀粉酶化驗(yàn)：366U／L(碘淀粉比色法)。第153頁/共172頁初步考慮：(1)急性胃腸炎；(2)急性重癥胰腺炎；(3)腹水待查，給予胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶活性、抑酸、補(bǔ)液等對癥治療4h，腹瀉停止，但血壓進(jìn)行性下降：8O～60／40~30mmHg，腹痛無緩解，頭暈、口渴明顯。復(fù)查血常規(guī)：WBC10．6×109／LRBC2．87×109

／L，HGB50g／L，腹部CT檢查：胰腺形態(tài)正常，周圍無滲出，腹腔積液。第154頁/共172頁初步排除胰腺炎。尿HCG試驗(yàn)：陽性，行婦科B超檢查示：子宮增大，宮腔內(nèi)空虛，左側(cè)附件區(qū)探及低回聲光團(tuán)，宮外孕高度可疑。經(jīng)追問病史，承認(rèn)發(fā)病前2個(gè)月有婚前性行為，入院前20d，自服流產(chǎn)藥物，陰道間斷少量流血。最后診斷：(1)宮外孕破裂出血；(2)失血性休克。轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科手術(shù)治療，10d后痊愈出院。第155頁/共172頁誤診原因分析

(1)本例以急性胃腸炎癥狀就診，伴血、尿淀粉酶明顯升高，腹部B超因腹腔氣體干擾未探及胰腺，腹腔抽出不凝血性液體，且腹水淀粉酶高于正常，據(jù)此很容易誤診為急性胃腸炎引發(fā)急性胰腺炎，予對癥治療后，腹痛無緩解，血壓進(jìn)行性下降。第156頁/共172頁當(dāng)時(shí)分析：胰腺炎為急性重型，因胰腺及其周圍組織大量滲出引起有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致休克。但患者進(jìn)行性貧血與診斷不符，經(jīng)腹部CT檢查未提示胰腺病變；婦科B超檢查；尿HCG試驗(yàn)陽性；追問病史，方才確診為異位妊娠破裂出血。第157頁/共172頁(2)臨床經(jīng)驗(yàn)不足，專業(yè)知識面狹窄，過分依賴各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。淀粉酶是診斷急性胰腺炎的主要依據(jù)之一。但胃、十二指腸穿孔、異位妊娠有時(shí)也可導(dǎo)致淀粉酶升高，因此，血、尿淀粉酶的測定值要非常明顯的升高才對胰腺炎有診斷價(jià)值。第158頁/共172頁(3)詢問病史不詳細(xì)。育齡期婦女急腹癥的主訴常具有較強(qiáng)的定位意義，特別要收集與婦女生殖系相關(guān)的病史，如月經(jīng)史，婚育史及性生活