妊娠期甲狀腺疾病的診斷和治療策略

妊娠期甲狀腺疾病的診斷和治療策略第1頁/共32頁妊娠期甲狀腺疾病的

診斷和治療策略第2頁/共32頁第3頁/共32頁妊娠期甲狀腺功能改變血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加母體對胎兒免疫耐受第4頁/共32頁TBG對妊娠期TH水平的影響TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達平臺，維持到產(chǎn)后數(shù)周TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

第5頁/共32頁HCG對妊娠期TH水平的影響HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開始增加,在3個月內(nèi)達到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1-3個月(孕早期)hCG是TSH受體的弱激動劑，可導致垂體—甲狀腺軸的抑制第6頁/共32頁脫碘酶妊娠時胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加前者可使T4轉(zhuǎn)化成T3，而后者可使T4轉(zhuǎn)化成無生物活性的反T3第7頁/共32頁妊娠期甲狀腺功能MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.TBG濃度從孕6-10周開始增加,在孕20-24周達到平臺,并持續(xù)妊娠的全過程由于TBG濃度的增加,血清總T4(TT4)、總T3(TT3)的濃度增加妊娠期母體血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐漸回升妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在8-12周,較基值增加10%-15%,然后下降,20周回到非妊娠水平第8頁/共32頁妊娠與甲狀腺功能減退癥第9頁/共32頁妊娠期臨床甲減診斷：本地區(qū)或本醫(yī)院建立參考值2011年ATA推薦：

TSH:T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L

甲減診斷：血清TSH大于妊娠期參考值上限（97.5th），血清FT4小于妊娠期參考值下限（2.5th）如果血清TSH大于10mIU/L，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理第10頁/共32頁妊娠期甲減危害妊娠期甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關(guān)。臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大，亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.第11頁/共32頁妊娠期甲減危害胎兒的甲狀腺自妊娠約17天開始發(fā)育，10-13W胎兒甲狀腺開始具有濃集碘的功能，18-20W下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)形成，功能獨立妊娠期甲減可以導致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質(zhì)中管語言、聽覺和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長緩慢，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨的呆小癥保證胎兒第一個腦快速發(fā)育期，即妊娠4-6個月內(nèi)的甲狀腺激素足量供應(yīng)

必須在妊娠4個月前啟動，啟動的時間越早越好，最好妊娠開始即達到血清TSH<2.5mIU/L的標準第12頁/共32頁妊娠期臨床甲減治療目標：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L如果妊娠前已經(jīng)確診的甲減，調(diào)整L-T4，使TSH<2.5mIU/L，才能懷孕第13頁/共32頁妊娠期臨床甲減治療：妊娠婦女一旦確診甲減，應(yīng)及時、足量補充L-T4L-T4起始劑量50-100ug/d，根據(jù)耐受情況增加劑量接受L-T4治療的甲減病人一旦妊娠試驗陽性,即應(yīng)自行增加L-T425%-30%（由1次/日劑量增至每周9個劑量≈增加29%)妊娠期間，L-T4劑量增加根據(jù)病因不同而不同，AITD一般增加35％-45％，甲狀腺破壞一般增加70％-75％治療監(jiān)測：妊娠期間，建議甲減患者每6-8周測定一次TSH，如果調(diào)整劑量，每4-6周測定一次TSH。第14頁/共32頁妊娠期亞臨床甲減診斷：血清TSH大于妊娠期參考值上限，血清FT4在正常范圍內(nèi)治療：TPO抗體陽性，予以L-T4治療TPO抗體陰性，可以不予以L-T4治療L-T4起始劑量根據(jù)TSH升高程度選擇：TSH>妊娠特異參考值上限，L-T4起始50ug/d；TSH>8.0，L-T4起始75ug/d；TSH>10.0，L-T4起始100ug/d，根據(jù)TSH治療目標調(diào)整劑量治療方法、目標、監(jiān)測同臨床甲減第15頁/共32頁

單純性低甲狀腺素血癥診斷：血清TSH水平正常，F(xiàn)T4低于參考值范圍的第5或者第10個百分位點。甲狀腺自身抗體陰性治療：單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害證據(jù)不足，不常規(guī)推薦L-T4治療。第16頁/共32頁

甲狀腺自身抗體甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，妊娠26-32周應(yīng)至少檢測一次；如果發(fā)現(xiàn)TSH超過妊娠特異的參考范圍，L-T4治療。TPO-Ab陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風險，不推薦也不反對給予治療第17頁/共32頁妊娠與甲狀腺毒癥第18頁/共32頁病因主要包括兩種類型妊娠甲亢綜合癥（SGH），與hCG濃度增高有關(guān)妊娠前和新發(fā)Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)SGH是妊娠早期甲狀腺毒癥最常見的原因第19頁/共32頁診斷與鑒別診斷疑診甲狀腺毒癥：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時心率在100次/分確診甲狀腺毒癥：血TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4大于妊娠特異參考值上限鑒別甲狀腺毒癥原因：SGH：一過性，對癥治療妊娠Graves?。菏侨焉锴?個月甲亢癥狀加重,后5個月癥狀減輕,分娩后再次加重第20頁/共32頁妊娠甲亢綜合癥在妊娠前期發(fā)生（8-10周），與妊娠劇吐相關(guān)，由于HCG產(chǎn)生過多血清FT4、TT4升高，TSH降低TRAb、TPOAb陰性一般14-18周甲狀腺激素恢復(fù)正常伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥治療對癥治療為主，糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡不主張ATD治療第21頁/共32頁妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時機放射性131碘治療禁忌第22頁/共32頁手術(shù)適應(yīng)證及時機手術(shù)適應(yīng)癥對抗甲亢藥過敏抗甲亢藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD心理負擔重，過度擔心藥物副作用

手術(shù)時機：妊娠4-6個月較合適第23頁/共32頁妊娠期ATD的比較

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑

胎盤通過率

低較高先天畸形發(fā)生率

3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損、氣管-食管瘺等發(fā)熱、皮疹1-5%

1-5%（劑量相關(guān)）粒細胞缺乏0.2-0.5%0.2-0.5%

（無明顯劑量相關(guān)）（劑量相關(guān)）肝臟毒性肝炎（急性肝衰竭）膽汁淤積（幾乎不導致死亡）血管炎ANCA+非常罕見

藥物選擇

T1期T2、T3期

第24頁/共32頁妊娠期ATD的應(yīng)用劑量PTU50-300mg/d或MMI5-15mg/dTSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標控制目標：FT4接近或輕度高于正常值參考的上限治療初期每2-4周查甲功，達到目標值后每4-6周檢測甲功妊娠中后期減少ATD劑量，T3期有20-30%可以停用ATD如高水平TRAB，ATD應(yīng)該持續(xù)用到分娩

第25頁/共32頁ATD與其他藥物的聯(lián)合使用ATD與L-T4聯(lián)合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，易造成胎兒甲減妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4

β受體阻斷劑的應(yīng)用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓等并發(fā)癥應(yīng)慎重使用

第26頁/共32頁Graves患者孕前治療甲狀腺手術(shù)或131I治療后6個月方可懷孕，需要L-T4替代治療，控制TSH0.3-2.5mIU/L計劃懷孕前停用MMI，改為PTU，T1期優(yōu)先選擇PTU，T2-T3期選擇MMI甲狀腺功能控制正常后考慮懷孕

第27頁/共32頁TRAb既往有Graves病史和患有Graves病患者，妊娠24-28周檢測TRAb如TRAb>正常值3倍，需要對胎兒進行密切隨訪從T2期開始監(jiān)測胎心、胎兒甲狀腺體積

激素及抗體胎盤通過率TRH++++TSH-T3-T4+ATD+++TRAb+++第28頁/共32頁ATD與哺乳KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38哺乳期間適當服用ATD是安全的哺乳期使用MMI首選，劑量20-30mg/