妊娠期腹腔鏡手術(shù)

妊娠期腹腔鏡手術(shù)第1頁/共23頁妊娠期腹腔鏡

南

方

醫(yī)

科

大

學

Laparoscopyduringpregnancy第2頁/共23頁

妊娠期腹腔鏡發(fā)展史1901年德國的Dr.Kelling用膀胱鏡觀察狗的腹腔各個臟器。1987年法國的Dr.Mouret醫(yī)師實施第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。1989年美國的Dr.Reich醫(yī)師實施第一例腹腔鏡全子宮切除術(shù)。1991年Weber實施第一例妊娠期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。1998年美國消化外科內(nèi)鏡協(xié)會制定了妊娠期腹腔鏡手術(shù)指南。第3頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點1.早期診斷并及時治療妊娠期合并急腹癥有時診斷困難；延誤診治易造成嚴重后果；

急性闌尾炎－流產(chǎn)率－11.5%闌尾炎穿孔－流產(chǎn)率－35%

膽石癥并發(fā)急性胰腺炎－流產(chǎn)率－60%正確的診斷和及時的治療是降低母兒病率和死亡率的關(guān)鍵。結(jié)石性膽囊炎及時手術(shù)－流產(chǎn)率－5%第4頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點2.減少了術(shù)中對子宮的牽拉和刺激腹腔鏡視野開闊，操作范圍廣，一般無需牽拉和刺激子宮。第5頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點3.減少術(shù)后用藥腹腔鏡術(shù)后疼痛輕、下床早、腸功能恢復(fù)快，因而鎮(zhèn)痛藥和抑制子宮收縮藥物的應(yīng)用減少，降低了這些藥物對胎兒的潛在威脅。4.其他術(shù)后早期活動可減少下肢靜脈血栓的發(fā)病率，降低感染、粘連、腸梗阻等的發(fā)生。第6頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證妊娠期合并的各種急腹癥：急性闌尾炎(15%)；急性膽囊炎(45%)；腸梗阻；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(附件手術(shù)34%)；無癥狀附件區(qū)腫物：從預(yù)防蒂扭轉(zhuǎn)的觀點出發(fā)，也可進行腹腔鏡手術(shù)；宮內(nèi)外同時妊娠(6%)。第7頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的時機一般選妊娠中期(10~16周)－手術(shù)流產(chǎn)率－5.6％妊娠早期－手術(shù)流產(chǎn)率－12％妊娠晚期－早產(chǎn)發(fā)生率－40%原因：妊娠中期子宮處于相對穩(wěn)定期，不易激惹，子宮體積大小適中，可以確保腹腔鏡手術(shù)所必須的手術(shù)視野，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較低。第8頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的基本原則1、手術(shù)時機盡量選妊娠中期；2、使用下肢周期性充氣加壓，或加穿彈力褲襪，以增強胎盤血流循環(huán)，預(yù)防和降低下肢深靜脈血栓；3、術(shù)中應(yīng)特別注意監(jiān)護胎兒及子宮的狀態(tài)、孕婦血氣分析；第9頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的基本原則4、氣腹的壓力應(yīng)該在8~12mmHg，不能超過15mmHg；5、術(shù)中若需要膽囊造影，應(yīng)注意保護胎兒，防止放射線對胎兒的影響；6、為了減少并發(fā)癥、縮短手術(shù)和CO2氣腹時間，要求有豐富手術(shù)經(jīng)驗的手術(shù)隊伍進行手術(shù)。第10頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的操作要點最好取仰臥位，并向左傾斜15-30°，以減輕增大的子宮對下腔靜脈的壓迫而導(dǎo)致的母體心排血量減少、子宮血流減少與胎兒宮內(nèi)缺氧。1.手術(shù)體位的選擇第11頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的操作要點采用氣管內(nèi)插管全麻，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓、胎心率；要求麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、并發(fā)癥少、使用對胎兒無致畸和毒性作用的藥物。2.麻醉管理及術(shù)中監(jiān)測第12頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的操作要點妊娠早期：采用常規(guī)的臍部切口進行穿刺。妊娠中期：子宮底在臍下≥4cm，可在臍孔進行穿刺，子宮底在臍上時，選擇鎖骨中線外、肋緣下2~3cm處穿刺，也可使用開放式腹腔鏡技術(shù)，以臍上切口為宜。妊娠晚期：推薦使用Hasson套管針技術(shù)。3.穿刺第13頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理術(shù)后使用適量的肝素以防出現(xiàn)血栓的可能；妊娠早期或中期行腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)給予孕激素預(yù)防流產(chǎn)。妊娠晚期，術(shù)后使用間歇序貫肺臟加壓裝置(ISPC)，可以明顯得改善內(nèi)臟血流灌注。妊娠早期嘗試使用無氣腹腹腔鏡，以避免CO2氣腹可能帶來的不利影響。第14頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性問題1.麻醉的安全性麻醉藥有致畸性問題，應(yīng)盡量避免使用笑氣等有爭議的麻醉藥物，其它吸入性麻醉藥物，如七氟烷、異氟烷等目前未發(fā)現(xiàn)有致畸性問題。第15頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性問題2.CO2氣腹的安全性CO2氣腹對母體和胎兒影響的嚴重程度是衡量妊娠期腹腔鏡安全性的最重要的方面。CO2氣腹可能會產(chǎn)生呼吸性酸中毒、高碳酸血癥、心動過速、心率失常，導(dǎo)致心輸出量降低，健康人體一般能耐受上述變化。第16頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性問題2.CO2氣腹的安全性妊娠期腹腔鏡手術(shù)應(yīng)維持盡可能低的腹腔壓力，盡量縮短手術(shù)時間。氣腹壓力、氣腹暴露時間兩參數(shù)如何設(shè)定，需要進一步的探索。無氣腹腔鏡雖然能避免氣腹可能產(chǎn)生的影響，但操作難度大，對子宮和胎兒的損傷可能增加，需要操作技能更熟練的人員進行。第17頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性問題Soriano等-妊娠期腹腔鏡手術(shù)39例-流產(chǎn)率-12.8%妊娠期開腹手術(shù)54例-流產(chǎn)率-8%

以色列17家醫(yī)院的多中心研究回顧：

192例腹腔鏡手術(shù)(妊娠早期141例，中期46例，晚期5例)197例開腹手術(shù)(妊娠早期63例，中期110例，晚期24例)

兩組平均妊娠周、新生兒出生質(zhì)量及畸形率均無差異，與總體新生兒畸形率比較也無差異2.CO2氣腹的安全性－近期效果第18頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性問題Rizzo－11例腹腔鏡術(shù)后出生的兒童隨訪18年；另一文獻－39例兒童隨訪2~20年均未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)影響兒童生長發(fā)育2.CO2氣腹的安全性－遠期效果第19頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性問題3、光電手術(shù)產(chǎn)生的一氧化碳(CO)的危害CO對胎兒有毒性作用，和血紅蛋白(Hb)結(jié)合成碳氧Hb而使組織缺氧，因此腹腔鏡光電手術(shù)中產(chǎn)生的CO對母胎帶來一定威脅。

但多數(shù)研究表明適當應(yīng)用電凝，術(shù)中產(chǎn)生的CO尚不足以對母體和胎兒造成損害。第20頁/共23頁妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全性問題隨著妊娠子宮的增大、腸管上移，術(shù)中套管和穿刺針的進入極可能損傷到腸管與增大的子宮。Reedy－413例妊娠期腹腔鏡手術(shù)，5例(1.21%)發(fā)生了術(shù)中合并癥，包括氣腹針(Veress針)造成的子宮損傷。4、器械損傷第21頁/共23頁妊娠期腹腔鏡下一步的研究方向今后我們應(yīng)該從以下幾方面進行探討：選