第二十二章分娩期并發(fā)癥

第一節(jié)產(chǎn)后出血第一頁，共28頁。定義胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。

是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。發(fā)病率占分娩總數(shù)2—3%。第二頁，共28頁。病因（子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙）1、子宮收縮乏力1）全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼；臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑使用過多；體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病。2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、合并貧血、宮腔感染、盆腔炎等。第三頁，共28頁。3）子宮因素：子宮肌纖維伸展過長如羊水過多、雙胎、巨大兒；子宮肌壁損傷如剖宮產(chǎn)、肌瘤挖除、產(chǎn)次過多等；子宮肌肉發(fā)育不良或病變?nèi)缱訉m畸形或肌瘤。2、胎盤因素1）胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘胎盤不排出為胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全。2）胎盤粘連或植入：3）胎盤部分殘留 ：部分胎膜殘留。第四頁，共28頁。3、軟產(chǎn)道損傷：常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)；軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過強(qiáng)。4、凝血功能障礙：任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均可引起產(chǎn)后出血。常見并發(fā)癥胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重的先兆子癇等可引起DIC。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性血小板減少、再障、白血病等。第五頁，共28頁。診斷1、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為陰道流血過多及失血引起的休克等相應(yīng)的的癥狀和體征。立即流血產(chǎn)道損傷、數(shù)分鐘后為胎盤因素、持續(xù)不凝為凝血功能障礙、隱匿性損傷如陰道血腫等。2、失血量的估計(jì)及測量1）稱重法：分娩后敷料重—分娩前敷料重=失血量。2）容積法：專用接產(chǎn)容器。3）面積法：血濕面積按10cm×10cm=10ml第六頁，共28頁。4）根據(jù)休克程度估計(jì)失血量：休克指數(shù)=脈率÷收縮壓休克指數(shù)=0.5為正常血容量休克指數(shù)=1失血量10—30%（500—1500ml）休克指數(shù)=1.5失血量30—50%（1500—2500ml）休克指數(shù)=2.0失血量50—70%（2500—3500ml）第七頁，共28頁。3、產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)陰道出血發(fā)生的時間、量、與胎兒、胎盤娩出之關(guān)系可初步判斷引起產(chǎn)后出血的主要原因，有時產(chǎn)后出血的原因可相互因果關(guān)系。1）子宮收縮乏力宮底升高、質(zhì)軟、袋狀、陰道流血多。2）胎盤因素：胎盤娩出十分鐘后胎盤未免陰道大量流血3）軟產(chǎn)道裂傷：注意有無宮頸、陰道、會陰裂傷。會陰裂傷可分四度。4）凝血功能障礙持續(xù)流血、不凝、止血困難、全身多部位出血、化驗(yàn)。第八頁，共28頁。處理處理原則：針對出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。1、子宮收縮乏力：加強(qiáng)子宮收縮，能迅速有效止血。1）按摩子宮；2）子宮收縮藥物的應(yīng)用：縮宮素、麥角新堿、前列腺素。3）壓迫法：雙手壓迫法、宮腔紗條填塞法4）手術(shù)止血。結(jié)扎子宮動脈、或髂內(nèi)動脈。髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞。第九頁，共28頁。2、胎盤滯留：疑有胎盤滯留可立即做陰道及宮腔檢查，若胎盤已經(jīng)剝離立即取出；若系胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出；剝離困難疑有胎盤植入則多采用手術(shù)切除子宮為宜；殘留胎盤及胎膜者可行鉗刮或刮宮術(shù)。3、軟產(chǎn)道損傷：應(yīng)徹底止血，并按層次縫合撕傷。4、凝血功能障礙：先排除以上3種因素引起出血，盡可能輸注全血，補(bǔ)充血小板，纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。第十頁，共28頁。5、出血性休克的處理產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克的程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦自身狀況相關(guān)。在治療搶救中應(yīng)注意：1）正確估計(jì)出血量，判斷休克程度；2）針對出血原因行止血治療同時積極搶救休克；3）建立有效靜脈通道，做中心靜脈監(jiān)測，補(bǔ)充血液及晶體平衡液、新鮮冷凍血漿等糾正低血壓；第十一頁，共28頁。4）其他：給氧、糾正酸中毒、升壓藥物的應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，改善心臟功能及注意腎功能衰竭；5）防治感染，應(yīng)用有效抗生素。預(yù)防重視產(chǎn)前檢查，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察。第十二頁，共28頁。

第三節(jié)子宮破裂第十三頁，共28頁。定義指在分娩期或分娩晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。是產(chǎn)科極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，若未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡。先兆子宮破裂、子宮破裂子宮體破裂、子宮下段破裂完全性子宮破裂、不完全性子宮破裂第十四頁，共28頁。病因1、梗阻性難產(chǎn)，是引起子宮破裂最常見的原因，多見于骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道阻塞；胎位異常，巨大兒或胎兒畸形。

2、損傷性子宮破裂：多見于產(chǎn)科陰道助產(chǎn)手術(shù)施術(shù)不當(dāng)或過于粗暴所致。3、疤痕子宮：如剖宮產(chǎn)，子宮肌瘤切除術(shù)后。4、子宮收縮藥物使用不當(dāng)。

第十五頁，共28頁。臨床表現(xiàn)1、先兆子宮破裂：在分娩過程中，由于先露下降受阻，強(qiáng)有力的子宮收縮是子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增厚、變短，在下段與宮體之間形成病理性縮復(fù)環(huán)。2、子宮破裂：根據(jù)破裂程度分完全性及不完全性破裂，第十六頁，共28頁。1）完全性子宮破裂：指腹壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。破裂瞬間病人感撕裂樣劇痛，隨之宮縮消失，轉(zhuǎn)為持續(xù)性全腹痛。2）不完全性子宮破裂：指子宮肌層部分或全部破裂，但漿膜層尚未破裂，腹腔與宮腔不相通。第十七頁，共28頁。鑒別診斷1、胎盤早剝1、難產(chǎn)合并腹腔感染處理1、先兆子宮破裂：立即采取有效措施抑制子宮收縮并立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。2、子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時盡快行手術(shù)治療。第十八頁，共28頁。

第三節(jié)臍帶異常第十九頁，共28頁。一、臍帶長度異常正常臍帶長度為30—70CM，平均為55CM1、臍帶過短：臍帶長度少于30CM為臍帶過短。并發(fā)癥1）胎兒窘迫2）胎盤早剝3）產(chǎn)程延長第二十頁，共28頁。2、臍帶過長：

長度超過80CM為臍帶過長。并發(fā)癥1）臍帶繞頸、繞體2）打結(jié)、脫垂3）臍帶受壓第二十一頁，共28頁。二、臍帶先露與臍帶脫垂1、臍帶先露：又稱臍帶隱性脫垂，指胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)。2、臍帶脫垂：當(dāng)胎膜破裂，臍帶進(jìn)一步脫出胎先露部的下方，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi)，甚至顯露與外陰部病因1）胎頭入盆困難2）胎位異常第二十二頁，共28頁。對母兒的影響1）對胎兒的影響：胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。內(nèi)。2）對孕婦的影響：增加剖宮產(chǎn)的手術(shù)率。第二十三頁，共28頁。診斷若胎膜未破，胎動、宮縮時出現(xiàn)胎心率變慢，改變體位或上推胎頭、抬高臀部后胎心迅速恢復(fù)，應(yīng)考慮臍帶隱性脫垂。胎膜已破者一旦胎心率出現(xiàn)異常，應(yīng)行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動。動作要求輕柔、迅速，以免延誤處理時間加重臍血管受壓。第二十四頁，共28頁。預(yù)防1）妊娠晚期及臨產(chǎn)B超檢查有助于早期診斷。2）臨產(chǎn)后胎先露未入盆，盡可能少做陰道檢查或肛查。3）必須行人工破膜應(yīng)采取高位破膜，防臍帶隨羊水流出。第二十五頁，共28頁。處理1）臍帶脫垂：一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒成活，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。2）臍帶先露：經(jīng)產(chǎn)婦，胎膜未破、宮縮良好，取頭低臀高位，密切觀察胎心，等待宮口開全，經(jīng)陰道分娩。初產(chǎn)婦或不完全臀位或肩先露應(yīng)剖宮產(chǎn)。第二十六頁，共28頁。三、臍帶纏繞臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者為臍帶纏繞。占分娩總數(shù)20%。原因臍帶過長、胎兒小、羊水多及胎動過頻等臨床特點(diǎn)