《婦產(chǎn)科學(xué)》溫醫(yī)大：子宮頸腫瘤2017

當(dāng)前1頁(yè)，總共80頁(yè)。目的和要求掌握子宮頸癌的臨床分期、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。掌握子宮頸癌的處理、預(yù)防、預(yù)后及隨訪。熟悉子宮頸癌的組織發(fā)生和發(fā)展、病理及轉(zhuǎn)移途徑。熟悉子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）與子宮頸早浸癌的關(guān)系。了解子宮頸癌的病因、流行病學(xué)及本病在普查、防治中的重要意義。

當(dāng)前2頁(yè)，總共80頁(yè)。Epidemiology--worldwideIncidence當(dāng)前3頁(yè)，總共80頁(yè)。通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國(guó)在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村↓63.71%；城市↓78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代3.89/10萬2008年2.87/10萬

中等當(dāng)前4頁(yè)，總共80頁(yè)。5當(dāng)前5頁(yè)，總共80頁(yè)。病因HPV感染性行為及分娩次數(shù)宮頸癌是目前人類所有癌癥中唯一病因明確的癌癥。當(dāng)前6頁(yè)，總共80頁(yè)。原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口

宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)當(dāng)前7頁(yè)，總共80頁(yè)。8組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformationzone）

原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域當(dāng)前8頁(yè)，總共80頁(yè)。原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響當(dāng)前9頁(yè)，總共80頁(yè)。生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移當(dāng)前10頁(yè)，總共80頁(yè)。原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化當(dāng)前11頁(yè)，總共80頁(yè)。外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化當(dāng)前12頁(yè)，總共80頁(yè)。外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)當(dāng)前13頁(yè)，總共80頁(yè)。原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口

宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)當(dāng)前14頁(yè)，總共80頁(yè)。15組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過程中受致癌因素的刺激當(dāng)前15頁(yè)，總共80頁(yè)。HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV

感

染持

續(xù)HPV感

染

細(xì)

胞

分

化

失

調(diào)

高

度

CIN浸

潤(rùn)

癌免疫因素遺傳易感性？輔

助--致

癌

劑<30歲>30歲10年10年當(dāng)前16頁(yè)，總共80頁(yè)。17Precancerosis

CINCervical

Intraepithelial

Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變當(dāng)前17頁(yè)，總共80頁(yè)。當(dāng)前18頁(yè)，總共80頁(yè)。19CIN分級(jí)CIN

I

級(jí)－－輕度異形(細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常）CIN

II

級(jí)－－中度異形(細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞極性尚存）CIN

III

級(jí)－－重度異形和原位癌(細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核型不規(guī)則，核分裂象多，細(xì)胞擁擠、排列紊亂、無極性）當(dāng)前19頁(yè)，總共80頁(yè)。CIN

I

級(jí)

1/3當(dāng)前20頁(yè)，總共80頁(yè)。CIN

II

級(jí)

2/3當(dāng)前21頁(yè)，總共80頁(yè)。CINIII

級(jí)

全層當(dāng)前22頁(yè)，總共80頁(yè)。23當(dāng)前23頁(yè)，總共80頁(yè)。宮頸浸潤(rùn)癌的形成CIN→原位癌→浸潤(rùn)癌當(dāng)宮頸上皮化生過度活躍，或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變繼續(xù)發(fā)展，異型細(xì)胞突破上皮下的基底膜累及間質(zhì)則形成宮頸浸潤(rùn)癌。當(dāng)前24頁(yè)，總共80頁(yè)。宮頸癌宮頸癌當(dāng)前25頁(yè)，總共80頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共80頁(yè)。宮頸不典型增生與癌當(dāng)前27頁(yè)，總共80頁(yè)。鱗狀細(xì)胞浸潤(rùn)癌(75-80%)

大體形態(tài)：⒈外生型：息肉狀、乳頭狀或菜花狀腫物，組織脆、易出血，常累及陰道，少侵犯宮旁，預(yù)后較好。當(dāng)前28頁(yè)，總共80頁(yè)。大體形態(tài)：⒉內(nèi)生型：向頸管內(nèi)生長(zhǎng)，常浸潤(rùn)深部及宮頸旁組織，常累及宮旁組織，預(yù)后較差。⒊潰瘍型：由上二型合并壞死感染形成，可形成深潰瘍，似火山口，預(yù)后差。4.頸管型：病灶發(fā)生于宮頸管內(nèi)易轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。當(dāng)前29頁(yè)，總共80頁(yè)。組織病理（鏡檢）原位癌：宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生異型性，未突破基底層。

病變累及宮頸腺體，但腺體基底膜完整，仍屬于宮頸原位癌范疇。當(dāng)前30頁(yè)，總共80頁(yè)。組織病理（鏡檢）鏡下早期浸潤(rùn)癌：病變突破基底膜深度＜5mm，寬度≤7mm。宮頸浸潤(rùn)癌：病變突破基底膜深度≥5mm,或淋巴管發(fā)現(xiàn)癌栓.當(dāng)前31頁(yè)，總共80頁(yè)。分級(jí)根據(jù)癌組織分化程度和每高倍視野的細(xì)胞分裂相數(shù)分為高分化，中分化，低分化。級(jí)別愈高，預(yù)后愈差。

Ⅰ級(jí)：高分化

Ⅱ級(jí)：中分化

Ⅲ級(jí)：低分化當(dāng)前32頁(yè)，總共80頁(yè)。病理腺癌：約占20-25%。目視與鱗癌無特殊差異。當(dāng)前33頁(yè)，總共80頁(yè)。鏡檢腺癌：粘液腺癌宮頸惡性腺瘤鱗腺癌當(dāng)前34頁(yè)，總共80頁(yè)。35Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移當(dāng)前35頁(yè)，總共80頁(yè)。轉(zhuǎn)移方式：⒈直接蔓延：最常見。沿陰道粘膜：由上向下。向四周軟組織：主韌帶、骶韌帶、膀胱、直腸。向子宮體：較少見。當(dāng)前36頁(yè)，總共80頁(yè)。轉(zhuǎn)移方式：⒉淋巴道轉(zhuǎn)移：重要轉(zhuǎn)移途徑一級(jí)組：宮旁、子宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)二級(jí)組：腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁

3.血性轉(zhuǎn)移：極少見。當(dāng)前37頁(yè)，總共80頁(yè)。宮頸癌分期當(dāng)前38頁(yè)，總共80頁(yè)。臨床分期：FIGO分期法(臨床分期)I期：局限于宮頸IA期：顯微鏡下輕微間質(zhì)浸潤(rùn)IA1

深度≤3mm水平擴(kuò)散≤7mmIA2深度>3且<5mm水平擴(kuò)散≤7mm當(dāng)前39頁(yè)，總共80頁(yè)。臨床分期：IB期：間質(zhì)浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過5mm，寬度超過7mmIB1癌灶最大徑線≤4cmIB2癌灶最大徑線＞4cm當(dāng)前40頁(yè)，總共80頁(yè)。臨床分期：

FIGO分期法

II期：腫瘤超越子宮，未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道下1/3IIA期：無宮旁侵潤(rùn)

IIA1癌灶最大徑線≤4cmIIA2癌灶最大徑線＞4cm當(dāng)前41頁(yè)，總共80頁(yè)。臨床分期：FIGO分期法II期：腫瘤超越子宮，未達(dá)盆壁，或未達(dá)陰道下1/3IIB期：有宮旁侵潤(rùn)當(dāng)前42頁(yè)，總共80頁(yè)。臨床分期：FIGO分期法III期：①累及陰道下1/3

②腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁

③引起腎盂積水或腎無功能IIIA期：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁當(dāng)前43頁(yè)，總共80頁(yè)。臨床分期：FIGO分期法III期:①累及陰道下1/3

②腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁

③引起腎盂積水或腎無功能IIIB期：腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁或引起腎盂積水或腎無功能當(dāng)前44頁(yè)，總共80頁(yè)。臨床分期：FIGO分期法IV期：腫瘤超出真骨盆范圍，或侵犯膀胱或直腸黏膜IVA期：腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前45頁(yè)，總共80頁(yè)。Clinicalstage

（FIGO2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為IBIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線>4cm當(dāng)前46頁(yè)，總共80頁(yè)。II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIAIIA1IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤(rùn)癌灶最大徑線≤4cm癌灶最大徑線>4cmIIB有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)到盆壁III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinicalstage（FIGO2009）當(dāng)前47頁(yè)，總共80頁(yè)。48當(dāng)前48頁(yè)，總共80頁(yè)。49ClinicalmanifestationIA期一般無癥狀I(lǐng)B期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征當(dāng)前49頁(yè)，總共80頁(yè)。三階梯診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查↓陰道鏡檢查↓宮頸活檢當(dāng)前50頁(yè)，總共80頁(yè)。篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

巴氏染色及分類當(dāng)前51頁(yè)，總共80頁(yè)。TCT液基薄層細(xì)胞學(xué)當(dāng)前52頁(yè)，總共80頁(yè)。53TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC:不典型鱗狀細(xì)胞AGC:不典型腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL:輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL:重度鱗狀上皮內(nèi)病變當(dāng)前53頁(yè)，總共80頁(yè)。54HPV檢測(cè)檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2）單獨(dú)檢測(cè)16、18型當(dāng)前54頁(yè)，總共80頁(yè)。55子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法

1.碘試驗(yàn)2.陰道鏡檢查當(dāng)前55頁(yè)，總共80頁(yè)。2006ASCCP名詞的定義陰道鏡:指在應(yīng)用3%-5%的乙酸溶液及復(fù)方碘溶液后，用陰道鏡檢查宮頸、陰道，某些病例中檢查外陰；可同時(shí)對(duì)可疑瘤變的病變獲得陰道鏡直接活檢。當(dāng)前56頁(yè)，總共80頁(yè)。陰道鏡檢查醋白試驗(yàn)當(dāng)前57頁(yè)，總共80頁(yè)。CIN陰道鏡圖象特征----白色上皮當(dāng)前58頁(yè)，總共80頁(yè)。當(dāng)前59頁(yè)，總共80頁(yè)。當(dāng)前60頁(yè)，總共80頁(yè)。宮頸錐形切除連續(xù)切片當(dāng)前61頁(yè)，總共80頁(yè)。62其他檢查血液學(xué)檢查胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT當(dāng)前62頁(yè)，總共80頁(yè)。63DifferentialDiagnosis1.子宮頸良性病變：柱狀上皮異位、息肉、內(nèi)異癥、結(jié)核潰瘍2.子宮頸良性腫瘤：肌瘤3.子宮頸惡性腫瘤：黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性癌當(dāng)前63頁(yè)，總共80頁(yè)。64CIN的治療CIN1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，≤LSIL隨訪，HSIL＋陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)?？捎米茻ê湾F切術(shù)。當(dāng)前64頁(yè)，總共80頁(yè)。原始鱗狀上皮原始鱗柱交界轉(zhuǎn)化區(qū)化生的鱗狀上皮新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫腺開口

宮頸上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)當(dāng)前65頁(yè)，總共80頁(yè)。當(dāng)前66頁(yè)，總共80頁(yè)。當(dāng)前67頁(yè)，總共80頁(yè)。子宮頸錐形切除術(shù)

冷刀錐切（CKC）當(dāng)前68頁(yè)，總共80頁(yè)。宮頸錐形切除術(shù)

Leep（環(huán)形電圈切除）當(dāng)前69頁(yè)，總共80頁(yè)。處理根據(jù)臨床分期、年齡、全身狀況、醫(yī)療條件、生育要求決定個(gè)體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。當(dāng)前70頁(yè)，總共80頁(yè)。71保留生育功能的治療方法IA1期：子宮頸錐形切除術(shù)IA2～I(xiàn)B1<2cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除當(dāng)前71頁(yè)，總共80頁(yè)。72不需保留生育功能IA1期+LVSI(-)：筋膜外全子宮切除術(shù)IA1期+LVSI(+)~IA2：改良廣泛性子宮切除術(shù)及盆清IB1、IIA1:廣泛性子宮切除術(shù)及盆清,必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣IB2、IIA2：廣泛性子宮切除術(shù)及盆清和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)當(dāng)前72頁(yè)，總共80頁(yè)。放射治療：①部分IB2期、IIA2期、IIB~IVA期患者；②全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；③子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；④手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。當(dāng)前73頁(yè)，總共80頁(yè)。74Radiationtherapy盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療當(dāng)前74頁(yè)，總共80頁(yè)。75Chemotherapy化療對(duì)延長(zhǎng)生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對(duì)盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。順鉑是最有效藥物，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物?？ㄣK、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對(duì)晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。當(dāng)前75頁(yè)，