RA和AS的圍手術(shù)期治療

McInnesIB&SchettGNatureReviewsImm.2007免疫介導(dǎo)的功能紊亂RA——一種慢性疾病當(dāng)前1頁，總共43頁。AS--慢性炎性疾病中軸疾病骶髂關(guān)節(jié)炎,脊椎炎

泌尿道

泌尿生殖道反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外周疾病關(guān)節(jié)炎,附著點(diǎn)炎,指趾炎

眼

葡萄膜炎皮膚

銀屑病當(dāng)前2頁，總共43頁。RA晚期表現(xiàn)

手術(shù)當(dāng)前3頁，總共43頁。AS晚期表現(xiàn)

手術(shù)當(dāng)前4頁，總共43頁。RA、AS患者圍手術(shù)期用藥的問題停用RA、AS的治療藥物會(huì)導(dǎo)致疾病活動(dòng)，癥狀加重，從而影響患者術(shù)后活動(dòng)及康復(fù)持續(xù)應(yīng)用某些藥物又有增加感染或傷口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)？當(dāng)前5頁，總共43頁。

RA與AS的治療常規(guī)NSAIDs(雙氯芬酸)激素（甲強(qiáng)龍）MTXLEFDMARDs當(dāng)前6頁，總共43頁。RA與AS的治療常規(guī)緩解癥狀藥物NSAIDs糖皮質(zhì)激素甲氨蝶呤、來氟

米特、柳氮磺胺吡

啶等免疫抑制劑

或調(diào)節(jié)劑傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）生物制劑類改善病情抗風(fēng)濕藥阿達(dá)木單抗等TNF

拮抗劑及其他機(jī)制

生物制劑功能鍛煉手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(4):265-270中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2010;14(8):557-559當(dāng)前7頁，總共43頁。NSAIDs藥物PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱當(dāng)前8頁，總共43頁。常用NSAIDs藥物當(dāng)前9頁，總共43頁。

NSAIDs在圍手術(shù)期應(yīng)盡量少用

傳統(tǒng)NSAIDs對(duì)COX-1產(chǎn)生可逆的抑制作用，從而阻斷血小板釋放血栓素A2，影響血小板的聚集，最終導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)前停用4-5倍藥物半衰期阿司匹林對(duì)COX-1的抑制作用是不可逆的，而正常血小板的壽命是10d左右，手術(shù)前要停用阿司匹林7-10d當(dāng)前10頁，總共43頁?；颊哂行哪X血管疾病的高危因素，停用阿司匹林可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果應(yīng)當(dāng)在停用阿司匹林前咨詢心腦血管專業(yè)的專家，并且停藥時(shí)間越短越好當(dāng)前11頁，總共43頁。術(shù)后應(yīng)用COX-2有助于功能康復(fù)1.SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.2.MEccles,etal.HealthTechnologyAssessment.2001;5(16):17.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑的益處1一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究循證醫(yī)學(xué)等級(jí)Ⅱa級(jí)2當(dāng)前12頁，總共43頁。選擇性COX-2抑制劑無抑制COX-1作用，不影響血小板的聚集，可以更安全地應(yīng)用于圍手術(shù)期動(dòng)物研究示NSAIDs可能影響傷口及骨的愈合，傳統(tǒng)NSAIDs及選擇性COX-2抑制劑均可見到當(dāng)前13頁，總共43頁。糖皮質(zhì)激素

RA早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以延緩關(guān)節(jié)骨破壞HafstromI,etal.AnnRheumDis2009;68:508-513RA患者在前2年接受或未接受皮質(zhì)激素治療4年后關(guān)節(jié)的影像學(xué)進(jìn)展情況當(dāng)前14頁，總共43頁。聯(lián)合MTX和小劑量皮質(zhì)激素較單用MTX組病情更易緩解、避免使用環(huán)孢素或生物制劑小劑量糖皮質(zhì)激素BakerMF,etal.AnnInternMed.2012;156:329-339.當(dāng)前15頁，總共43頁。糖皮質(zhì)激素持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的RA患者，為避免手術(shù)及應(yīng)激導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌相對(duì)不足，均應(yīng)在圍手術(shù)期給予激素保護(hù)治療當(dāng)前16頁，總共43頁。DMARDs-甲氨蝶呤MTX是治療活動(dòng)期RA的首選藥物1

MTX可以和其他藥物聯(lián)合使用2低活動(dòng)度的患者可以單用MTX

3以前使用過MTX以外的DMARDs的活動(dòng)期患者也應(yīng)使用MTX當(dāng)前17頁，總共43頁。vanDongenH,etal.ArthritisRheum.2007;56:1424-32.MTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎進(jìn)展為RA當(dāng)前18頁，總共43頁。MTX減緩影像學(xué)進(jìn)展當(dāng)前19頁，總共43頁。MTX-Anchordrug/治療RA錨藥大劑量(20-30mg/w)較小劑量(7.5-15mg/w)更有效小劑量長(zhǎng)期有效、安全其他DMARD單藥治療并不優(yōu)于MTX當(dāng)前20頁，總共43頁。MTX在圍手術(shù)期應(yīng)用一項(xiàng)回顧性研究均顯示，圍手術(shù)期服用MTX并未增加接受擇期骨科手術(shù)的RA患者發(fā)生局部感染或傷口延遲愈合等并發(fā)癥的概率另外一項(xiàng)前瞻性研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)MurataK,etal.ModRheumatol.2006,16(1):14-19SanyJ,etal.JRheumatol.1993,20(7):1129-1132當(dāng)前21頁，總共43頁。MTX在圍手術(shù)期應(yīng)用大樣本、隨機(jī)、非盲、前瞻性研究384例RA患者被隨機(jī)分入3組：

維持MTX治療組

停用MTX組(術(shù)前2周及術(shù)后2周)

其他DMARDs組術(shù)后1年的隨訪維持MTX治療組的患者術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2％，明顯低于停用MTX組(15%)及應(yīng)用其他DMARDs組(11%)維持MTX治療組的患者RA病情活動(dòng)的發(fā)生率也明顯低當(dāng)前22頁，總共43頁。MTX在圍手術(shù)期應(yīng)用一項(xiàng)有關(guān)MTX的多國(guó)專家共識(shí)建議，MTX在擇期骨科手術(shù)的圍手術(shù)期無需減量，可以持續(xù)應(yīng)用學(xué)者提出，在合并有腎臟、呼吸及肝功能不全等其他并發(fā)癥的患者中，仍應(yīng)考慮術(shù)前1周、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1周停用MTX當(dāng)前23頁，總共43頁。來氟米特在圍手術(shù)期應(yīng)用RA、AS圍手術(shù)期用來氟米特的數(shù)據(jù)還有限1個(gè)研究觀察了16例RA患者聯(lián)合MTX和來氟米特，3個(gè)患者在關(guān)節(jié)矯形手術(shù)后出現(xiàn)感染

最近研究顯示RA關(guān)節(jié)矯形手術(shù)患者應(yīng)用來氟米特增加術(shù)后傷口不愈合的發(fā)生DelankKS,etal.ZOr-thopIhreGrenzgeb2002;140(5):555-60FuerstM,etal.RheumatolInt2006May31當(dāng)前24頁，總共43頁。來氟米特在圍手術(shù)期應(yīng)用一個(gè)前瞻性研究：82例RA患者關(guān)節(jié)成形手術(shù)應(yīng)用來氟米特一組持續(xù)用來氟米特一組患者是手術(shù)前停2周，術(shù)后2周加用來氟米特結(jié)論：兩組出現(xiàn)感染和傷口不愈合的比例相同

TanakaN,etal.JClinRheumatol2003;9(2):115-8.當(dāng)前25頁，總共43頁。來氟米特在圍手術(shù)期應(yīng)用來氟米特的代謝產(chǎn)物A771726半衰期為2周停藥2個(gè)月才對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響較小

不建議已經(jīng)應(yīng)用來氟米特的患者在手術(shù)前停用圍手術(shù)期是否引起感染的風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)有爭(zhēng)議，因此還需要更多的觀察當(dāng)前26頁，總共43頁。柳氮磺吡啶在圍手術(shù)期應(yīng)用臨床上還缺乏SSZ在圍手術(shù)期用藥的數(shù)據(jù)SSZ半衰期為6-10小時(shí)，主要通過腎臟排泄沒有研究觀察在圍手術(shù)期多久停SSZ合適,因?yàn)樾g(shù)后患者腎小球?yàn)V過率下降，SSZ至少在術(shù)前一天停藥當(dāng)前27頁，總共43頁。硫唑嘌呤一項(xiàng)回顧性研究觀察矯形手術(shù)患者圍手術(shù)期使用AZA是安全的一項(xiàng)多因素分析示圍手術(shù)期患者使用AZA不會(huì)影響傷口的愈合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示AZA不影響傷口的愈合AZA是在腎移植手術(shù)后最早應(yīng)用的免疫抑制劑，這個(gè)藥物被認(rèn)為是安全的，建議手術(shù)前一天停用EscalanteA,etal.

JRheumatol1995;22:1844-51.ArumugamS,etal.SurgGynecolObstet1971;133:72-4.當(dāng)前28頁，總共43頁。硫酸羥氯喹一個(gè)回顧性研究觀察了RA患者在圍手術(shù)期服用HCQ的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示藥物應(yīng)用和手術(shù)后并發(fā)癥無相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)在RA患者應(yīng)用HCQ時(shí)行足和踝關(guān)節(jié)手術(shù)未發(fā)現(xiàn)增加術(shù)后感染和傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)

EscalanteA,etal.JRheumatol1995;22:1844-51.BibboC,etal.FootAnkleInt.2003;24:40-4.當(dāng)前29頁，總共43頁。硫酸羥氯喹HCQ曾經(jīng)有用于防止矯形手術(shù)術(shù)后靜脈血栓的治療，安全性較好，術(shù)后出血和傷口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)未增加HCQ半衰期為40-50天，藥物毒性較低，圍手術(shù)期患者不需停用當(dāng)前30頁，總共43頁。RA與AS的治療常規(guī)：生物制劑自身抗原觸發(fā)事件樹突狀細(xì)胞自身抗原阿巴西普抑制T細(xì)胞共刺激活化的巨噬細(xì)胞T細(xì)胞細(xì)胞因子靶點(diǎn)利妥昔單抗抑制B細(xì)胞B細(xì)胞

細(xì)胞靶點(diǎn)破骨細(xì)胞托珠單抗抑制IL-6破骨細(xì)胞TNF拮抗劑炎癥滑膜和血管翳ScottDL.ClinPharmacolTher.2012;91(1):30-43根據(jù)作用靶點(diǎn)可分為：

TNF拮抗劑阿達(dá)木單抗英夫利西單抗依那西普其他作用機(jī)制生物制劑利妥昔單抗阿巴西普托珠單抗在中國(guó)具有治療適應(yīng)癥的生物制劑包括：阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗和依那西普當(dāng)前31頁，總共43頁。TNFα抑制劑全人源1st鼠源2nd嵌合3rd人源化10%鼠蛋白人源

(無鼠蛋白)25%鼠蛋白100%鼠蛋白英夫利西單抗CDP571CDP870(賽妥珠單抗)MAK195阿達(dá)木單抗根據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不同，可分為：鼠源性嵌合體全人源當(dāng)前32頁，總共43頁。不同TNF-α拮抗劑的比較當(dāng)前33頁，總共43頁。TNFα抑制劑治療RA療效安慰劑阿達(dá)木單抗20mgeow阿達(dá)木單抗80mgeow阿達(dá)木單抗40mgeoweow=兩周一次WeinblattME,etal.ArthritisRheum2003;48:35–450102030405060708005101520時(shí)間（周）24ACR20反應(yīng)率(%)Slide34當(dāng)前34頁，總共43頁。AS接受TNFα抑制劑2年療效Infliximab(ASSERT)1Etanercept2Adalimumab(ATLAS)31.BraunJetal.ArthritisRheum2008;59:1270-8

2.DavisJetal.AnnRheumDis2005;64:1557-62

3.vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis2009;68:922-9WeeksN=20119916613812895311296261N=接受治療的患者人數(shù)*數(shù)據(jù)來自不同的研究,沒有“頭對(duì)頭“的直接比較當(dāng)前35頁，總共43頁。TNFα抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用TNFα抑制劑治療炎性關(guān)節(jié)炎有較好的療效TNFα抑制劑可有效的緩解疾病活動(dòng)度和關(guān)節(jié)破壞RA、AS患者如果需要行手術(shù)治療圍手術(shù)期TNFα抑制劑如何用才合理呢?當(dāng)前36頁，總共43頁。TNFα抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用TNFα抑制劑能否在圍手術(shù)期安全應(yīng)用目前還存在爭(zhēng)議已經(jīng)發(fā)表的數(shù)篇有關(guān)TNFα抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用的文章結(jié)論并不完全一致當(dāng)前37頁，總共43頁。有研究對(duì)比了16例持續(xù)應(yīng)用及15例未持續(xù)應(yīng)用TNFα抑制劑的RA患者接受擇期足部關(guān)節(jié)手術(shù)后傷口感染及延遲愈合的發(fā)生率，兩組之間無明顯差異一項(xiàng)回顧性分析將接受擇期骨科手術(shù)的RA患者分為持續(xù)應(yīng)用TNFα抑制劑組、圍手術(shù)期停用TNFα抑制劑及從未應(yīng)用過TNFα抑制劑組。隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后早期+晚期感染的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異當(dāng)前38頁，總共43頁。一項(xiàng)回顧性分析了91例接受骨科手術(shù)的RA患者30d內(nèi)發(fā)生深部感染的情況

多因素分析結(jié)果顯示有TNFα抑制劑暴露史的患者發(fā)生深部感染的危險(xiǎn)要比沒