第二十四章-急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人護理

教學目標1.掌握急性腹膜炎的臨床表現及護理措施。2.熟悉急性腹膜炎的病因、分類。3.了解急性腹膜炎的病理生理。第一頁，共91頁。腹膜：臟層、壁層腹膜腔：腹腔、網膜囊靜脈：門靜脈、下腔靜脈神經：壁層腹膜臟層腹膜解剖生理第二頁，共91頁。腹膜的生理作用潤滑吸收和滲出防御修復第三頁，共91頁。急性化膿性腹膜炎化膿性細菌引起的腹膜急性炎癥，累及整個腹膜腔時稱為急性彌漫性腹膜炎1．繼發(fā)性腹膜炎

2．原發(fā)性腹膜炎第四頁，共91頁。病因與發(fā)病機制1．繼發(fā)性腹膜炎

主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染。

第五頁，共91頁。腹內臟器穿孔或破裂腹腔臟器缺血及炎癥擴散其他化學性腹膜炎膽汁性腹膜炎第六頁，共91頁。病因與發(fā)病機制2．原發(fā)性腹膜炎

臨床上少見，是指腹腔內無原發(fā)性病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。

侵入途徑：血行播散、上行感染，直接擴散，透壁性感染。第七頁，共91頁。病理1.惡化第八頁，共91頁。病理2.局限或消散3.腸梗阻形成局限性腹膜炎腹腔膿腫第九頁，共91頁。臨床表現腹痛惡心、嘔吐體溫升高全身中毒表現第十頁，共91頁。是最主要癥狀，特點為持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受。疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴散波及全腹。深呼吸，咳嗽，轉動體位時疼痛加重。1．腹痛第十一頁，共91頁。早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至呈棕褐色糞樣腸內容物。2．惡心、嘔吐第十二頁，共91頁。體溫升高體溫逐漸升高，脈搏加快若脈搏快而體溫下降，常為病情惡化的征象第十三頁，共91頁。

病人多出現高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干，常伴等滲性缺水，電解質紊亂及代謝性酸中毒。4．感染中毒癥狀第十四頁，共91頁。臨床表現體征：望：腹脹、腹式呼吸消失觸診：腹膜刺激征—腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張叩診：鼓音，移動性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失第十五頁，共91頁。

1．實驗室檢查

2．影像學檢查

3．診斷性穿刺

4．腹腔灌洗

輔助檢查第十六頁，共91頁。

腹部X線：

胃腸穿孔時可見膈下游離氣體；B超檢查，CT：

明確膿腫位置及大小。2．影像學檢查第十七頁，共91頁。根據抽出液的性狀，氣味，混濁度，涂片，細菌培養(yǎng)以及淀粉酶測定等來判斷原發(fā)病變，明確病因3．診斷性穿刺第十八頁，共91頁。

適用于難以明確診斷或腹腔穿刺無陽性發(fā)現者，對灌洗液進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。4．腹腔灌洗第十九頁，共91頁。第二十頁，共91頁。處理原則1.非手術治療2.手術治療第二十一頁，共91頁。適應癥：對病情較輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎。不能耐受手術者手術前準備1．非手術治療第二十二頁，共91頁。適應癥：適用于經非手術治療6

-8小時后（一般不超過12小時），病情不緩解或反而加重者；腹腔內原發(fā)病變嚴重者；出現中毒癥狀，或合并休克者；腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。2.手術治療第二十三頁，共91頁。護理診斷及合作性問題1．體液不足2．機型疼痛、腹痛3．體溫過高4．焦慮5．潛在并發(fā)癥與禁食，嘔吐，腹膜滲出有關。與腹膜受炎癥刺激或手術創(chuàng)傷有關。與腹腔感染，毒素吸收有關。與病情嚴重、擔心疾病預后、對手術缺乏認識、對住院后環(huán)境改變的不適應有關。感染性休克，腹腔膿腫，粘連性腸梗阻。第二十四頁，共91頁。護理措施（一）非手術治療及手術前護理（二）手術后護理（三）常見并發(fā)癥第二十五頁，共91頁。（一）非手術治療及手術前護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合

4．心理護理

第二十六頁，共91頁。1．一般護理

（1）體位

（2）禁食、胃腸減壓（3）輸液或輸血

第二十七頁，共91頁。1.一般護理

（3）輸液或輸血

建立通暢的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充足夠的水，電解質和營養(yǎng)，必要時輸全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。要安排好輸液順序，根據病情和補液監(jiān)測指標及時調整輸液速度、量和種類。第二十八頁，共91頁。2．病情觀察

定時監(jiān)測生命體征和尿量；觀察有無水，電解質和酸堿平衡紊亂及休克的表現；記錄24小時液體出入量；定時觀察腹部癥狀和體征變化；30-50ml/h第二十九頁，共91頁。3．治療配合

（1）抗感染：（2）疼痛護理：

診斷明確者可給予藥物止痛（3）其他護理：做好高熱護理，口腔護理，生活護理等。第三十頁，共91頁。案例王女士，32歲，騎自行車時不慎摔倒撞傷，急診入院。主訴右上腹劇痛。體格檢查：T37.2℃，R36次/分，P102次/分，BP90/60mmHg。病人疼痛難忍，強烈要求止痛處理。

1）如何對該病人實施疼痛護理？2）若王女士術后第一日晚因切口疼痛影響睡眠應如何實施疼痛護理？第三十一頁，共91頁。4．心理護理

幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護理工作。第三十二頁，共91頁。（二）手術后護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合4.并發(fā)癥的護理

5．健康指導第三十三頁，共91頁。1．一般護理臥位飲食休息及活動第三十四頁，共91頁。2．病情觀察

①觀察生命體征變化。②注意腹部癥狀和體征。③觀察手術傷口的情況。④注意手術后有并發(fā)癥。第三十五頁，共91頁。3．治療配合（1）用藥護理

（2）腹腔引流護理（3）傷口護理第三十六頁，共91頁。

（2）腹腔引流護理掌握每條引流管的引流部位和作用。接通并妥善固定，保持引流通暢，有效。準確觀察并記錄。第三十七頁，共91頁。4.常見并發(fā)癥腹腔膿腫：膈下膿腫盆腔膿腫粘連性腸梗阻全身癥狀：發(fā)熱、舌苔厚膩，乏力，消瘦等。局部癥狀：劍突下持續(xù)性鈍痛、呃逆等腹部手術體溫下降后又升高，有典型的直腸或膀胱刺激征第三十八頁，共91頁。健康指導向病人提供疾病的護理治療知識。指導病人早期進行適當活動，防止腸粘連。進食易消化食物，少食多餐，避免進食過涼、過硬及辛辣食物如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適時，應及時去醫(yī)院復診。第三十九頁，共91頁。復習思考題1.腹膜炎的分類方法有幾種？都是如何劃分的？2.繼發(fā)性腹膜炎的病因是什么？3.急性腹膜炎的臨床表現？4.急性腹膜炎的非手術治療方法包括哪些內容？5.急性腹膜炎護理措施要點有哪些？第四十頁，共91頁。

腹部損傷病人的護理第四十一頁，共91頁。教學目標1.掌握實質性、空腔臟器的臨床特點，急救措施。2.熟悉腹腔穿刺的部位、方法及臨床意義3.了解腹腔灌洗的方法。第四十二頁，共91頁。定義：腹部損傷是指腹壁和（或）腹腔內臟器損傷。是常見的創(chuàng)傷性疾病。分類：開放性

閉合性定義及分類第四十三頁，共91頁。

護理評估第四十四頁，共91頁。2．腹腔內臟器損傷

出現下列情況之一，即應考慮腹腔內臟器損傷。①早期出現休克。②持續(xù)性腹痛進行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。④有氣腹表現或移動性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現。

（1）實質性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷護理評估第四十五頁，共91頁。

（1）實質性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現為腹腔內或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時，膽汁和胰液漏入腹腔可出現明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時可有腹脹和移動性濁音。護理評估第四十六頁，共91頁。

（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現為急性腹膜炎，病人出現持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現，嚴重者可發(fā)生感染性休克。護理評估第四十七頁，共91頁。3．多發(fā)行損傷多發(fā)性損傷病人病情復雜，應系統(tǒng)全面地觀察病人有無合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。護理評估第四十八頁，共91頁。（三）心理——社會狀況腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內臟脫出等，病人多表現出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時又對治療及預后產生擔憂。護理評估第四十九頁，共91頁。（四）輔助檢查

1．實驗室檢查

2．影像學檢查

3．腹腔穿刺和腹腔灌洗

4．腹腔鏡檢查

護理評估第五十頁，共91頁。

1．實驗室檢查實質性臟器破裂時，血常規(guī)檢查紅細胞計數，血紅蛋白值，血細胞比容進行性下降；空腔臟器破裂時，白細胞計數及中性粒細胞明顯增高；胰腺損傷時，血，尿淀粉酶值增高；尿常規(guī)檢查發(fā)現紅細胞，提示有泌尿系損傷。護理評估第五十一頁，共91頁。2．影像學檢查

X線立位腹平片見到膈下游離氣體，提示胃腸道破裂；B超檢查、CT檢查主要用于診斷實質性臟器損傷。護理評估第五十二頁，共91頁。

3．腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺是簡便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽性率可達90％左右。通過觀察穿刺抽出液的性狀，如血液，膽汁，胃腸內容物，尿液等，并收集標本做細胞計數，細菌涂片及培養(yǎng)，必要時測定淀粉酶來分析受損臟器的情況。對疑有內臟器官損傷而腹腔穿刺陽性者，應繼續(xù)嚴密觀察，必要時可重復腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術。護理評估第五十三頁，共91頁。

4．腹腔鏡檢查經上述檢查仍不能確診且疑有腹腔內臟器損傷時，考慮行腹腔鏡檢查，可直接觀察損傷部位、性質及損傷程度，陽性率達90％以上。護理評估第五十四頁，共91頁。（五）治療要點及反應單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內臟損傷或已明確是輕微內臟損傷者，可考慮非手術治療，如抗休克，抗感染，禁食，補液，輸血等。但應密切觀察病情變化。對已確診或高度懷疑腹腔內臟器損傷者；或在非手術治療期間病情加重者，應積極準備，盡早手術，手術方法主要為剖腹探查術，包括探查，止血，修補，切除，清除腹腔內殘留液和引流。護理評估第五十五頁，共91頁。（五）治療要點及反應實質性臟器損傷可行修補、部分切除或切除術等手術。術后可能發(fā)生腹腔內出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補術，腸切除及吻合術，腸造口術等手術。術后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術后應注意觀察，及時發(fā)現并處理。護理評估第五十六頁，共91頁。護理診斷及合作性問題1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥第五十七頁，共91頁。護理診斷及合作性問題1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥與腹腔內臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關。第五十八頁，共91頁。護理診斷及合作性問題1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥與意外損傷刺激、出血、內臟脫出及擔心預后有關。第五十九頁，共91頁。護理診斷及合作性問題1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥失血性休克，急性腹膜炎，腹腔膿腫等。第六十頁，共91頁。護理目標病人腹痛緩解；情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感減輕。第六十一頁，共91頁。護理措施（一）急救護理（二）非手術治療及手術前護理（三）手術后護理（四）健康指導第六十二頁，共91頁。護理措施（一）急救護理

腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，在急救護理時應分清主次和輕重緩急。首先處理危及生命的情況，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等；對已發(fā)生休克者應迅速建立通暢的靜脈通路，及時補液，必要時輸血；對開放性腹部損傷，應妥善處理傷口，及時止血，做好包扎固定。如有腸管脫出，切勿強行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋保護后包扎，送醫(yī)院處理。第六十三頁，共91頁。護理措施（二）非手術治療及手術前護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合

4．心理護理

第六十四頁，共91頁。護理措施1．一般護理①絕對臥床休息，不隨意搬動病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應有專人護送。②腹腔內臟器損傷未排除前應禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應進行胃腸減壓。禁食期間及時補充液體，必要時輸血。第六十五頁，共91頁。護理措施2．病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。②動態(tài)檢測紅細胞計數，紅細胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。

③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。第六十六頁，共91頁。護理措施3．治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術，應及時完成腹部急癥手術的術前準備。第六十七頁，共91頁。護理措施4．心理護理

應關心、體貼、同情病人，及時向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術治療的必要性，做好各項檢查前，手術前和手術后相關的知識指導，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項治療和護理。第六十八頁，共91頁。護理措施（三）手術后護理

1．病情觀察

2．禁食、輸液

3．防治感染

4．早期活動第六十九頁，共91頁。護理措施

1．病情觀察①定時監(jiān)測生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應繼續(xù)延長引流時間，并保持引流通暢。第七十頁，共91頁。護理措施2．禁食、輸液手術后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對傷情較重，手術較大者，也常需輸給全血、血漿、復方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復后，及時提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機體康復。第七十一頁，共91頁。護理措施3．防治感染遵醫(yī)囑應用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復正常后考慮停藥。同時鼓勵病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。第七十二頁，共91頁。護理措施4．早期活動病人病情好轉后，鼓勵早期離床活動，可減輕腹脹，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。第七十三頁，共91頁。護理措施（四）健康指導

1．加強安全教育，宣傳勞動保護、安全生產、遵守交通

規(guī)則的知識，避免意外損傷的發(fā)生。

2．普及各種急救知識，在意外發(fā)生現場，能進行簡單的急救或自救。

3．發(fā)生腹部損傷后，一定及時到醫(yī)院就診。

4．出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復。若有腹痛、腹脹等不適，應及時到醫(yī)院復診。第七十四頁，共91頁。胃腸減壓術護理第七十五頁，共91頁。【原理】【適應證及作用】【胃腸減壓裝置】【護理要點】胃腸減壓術護理第七十六頁，共91頁。胃腸減壓術是利用負壓吸引的原理，通過置入胃腔內或腸腔內的引流管，將積聚于胃腸道內的內容物吸出，以降低胃腸道內的壓力。原理第七十七頁，共91頁。1．腸梗阻病人，能減低胃腸道內壓力和膨脹程度，改善腸壁的血液供應。2．胃腸道穿孔或破裂病人，可減少胃腸道內容物漏入腹腔，減緩病程進展。3．胃腸道手術后病人，有利于胃腸吻合口的愈合，防止消化道瘺的形成。4．肝、脾、胰等上腹部手術，可減輕手術中胃腸脹氣，有利于手術操作。5．腹腔手術后，可消除胃腸道脹氣，減輕腹脹，促進胃腸蠕動的恢復。適應證及作用第七十八頁，共91頁。胃腸減壓裝置（一）結構（二）種類第七十九頁，共91頁。胃腸減壓裝置（一）結構

1．吸引導管：①胃管，長125cm，有F12、14、16號橡膠管或硅膠管，頭端有5～6個側孔。使用時，將其頭端通過鼻腔插入胃腔內以吸出胃內液體和氣體。②米－阿氏管，管長300cm，為F14、16、18號雙腔膠管?？芍萌胄∧c直接吸出腸內積氣積液，主要用于腸梗阻。

2．負壓產生裝置。

3．液體收集瓶（袋）。第八十頁，共91頁。胃腸減壓裝置（二）種類

1．一次性負壓吸引器

2．氣箱式胃腸減壓器

3．自控式胃腸減壓器

4．中心負壓吸引

第八十一頁，共91頁。胃腸減壓裝置1．一次性負壓吸引器是目前最常用的胃腸減壓裝置（圖24-5），輕便實用。適用于中度胃腸脹氣、減壓時間不長及胃腸手術、膽道手術后的病。

第八十二頁，共91頁。圖24—5第八十三頁，共91頁。胃腸減壓裝置