第二節(jié)骨與關(guān)節(jié)感染

骨髓炎臨床上多見的是化膿性骨髓炎第一頁，共83頁。

化膿性骨髓炎

是骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織化膿性細(xì)菌感染.第二頁，共83頁?；撔怨撬柩谆撔约?xì)菌感染涉及骨膜，骨質(zhì)，骨髓。第三頁，共83頁。按感染途徑分類血源性感染—血源性骨髓炎創(chuàng)傷性感染—創(chuàng)傷后骨髓炎蔓延性感染—外來性骨髓炎第四頁，共83頁。按臨床表現(xiàn)分類急性骨髓炎慢性骨髓炎第五頁，共83頁。一、急性血源性骨髓炎1.概述：（1）致病菌為金葡多見；（2）感染途徑；（3）青少年多見，男性多見；（4）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；第六頁，共83頁。

致病菌

1、溶血性金黃色葡萄球菌2、乙型鏈球菌3、白色葡萄球菌

近年來，大腸桿菌發(fā)病增加第七頁，共83頁。

誘因

1、潛在感染灶，抵抗力下降。2、骨髓炎好發(fā)于干骺端、其血供為終末性動脈，3、血管遇屈，血流慢，細(xì)菌容易滯留4、干骺端易扭傷和挫傷第八頁，共83頁。第九頁，共83頁。病因機體抵抗力局部抵抗力細(xì)菌的毒力第十頁，共83頁。病理病理膿腫形成骨殼形成骨壞死，死骨形成修復(fù)第十一頁，共83頁。第十二頁，共83頁。

病理特點

骨質(zhì)破壞、壞死和由此誘發(fā)的修復(fù)反應(yīng)（骨質(zhì)增生）同時并存。

早期以破壞和壞死為主，后期以增生為主。第十三頁，共83頁。急性血源性骨髓炎的演變第十四頁，共83頁。

臨床表現(xiàn)

1、好發(fā)于兒童的干骺端以脛骨上段和股骨下段最多見2、發(fā)病前多有外傷或其它感染3、起病急、中毒病狀重第十五頁，共83頁。臨床表現(xiàn)（3期）骨膜下膿腫前期骨膜下膿腫期骨膜破裂期第十六頁，共83頁。

全身癥狀與局部癥狀關(guān)系

局部癥狀與疼痛的關(guān)系

急性骨髓炎對鄰近關(guān)節(jié)的影響第十七頁，共83頁。第十八頁，共83頁。診斷臨床檢查白細(xì)胞計數(shù)增高血培養(yǎng)局部膿腫分層穿刺第十九頁，共83頁。X線檢查：早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn)，同時由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。第二十頁，共83頁。右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。第二十一頁，共83頁。X線表現(xiàn)：進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和死骨（sequestration）。骨質(zhì)破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進(jìn)展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應(yīng)特點是單層且密度不高。死骨特點是密度非常高。第二十二頁，共83頁。骨膜反應(yīng)第二十三頁，共83頁。左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)病22天，可見軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯，但仔細(xì)觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質(zhì)開始破壞的征象。第二十四頁，共83頁。左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫脹已經(jīng)不明顯，骨質(zhì)破壞明顯擴大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。第二十五頁，共83頁。左脛骨血源性骨髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明顯，脛骨上端出現(xiàn)死骨。死骨第二十六頁，共83頁。CT和MRI：CT的診斷要點同X線，但可發(fā)現(xiàn)更小的病變。MRI的主要優(yōu)勢是判斷病變在骨髓腔內(nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。第二十七頁，共83頁。MRI第二十八頁，共83頁。診斷骨髓炎診斷高熱與毒血癥長骨干骺端劇烈疼痛局部壓痛白細(xì)胞計數(shù)增高M(jìn)RI檢查第二十九頁，共83頁。第三十頁，共83頁。鑒別診斷軟組織炎癥：全身癥狀輕，淺壓痛，骨掃描檢查風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：全身及局部癥狀輕，血檢查急性化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)間隙壓痛，運動消失，穿刺檢查Ewing肉瘤：全身癥狀輕，X線檢查第三十一頁，共83頁。治療原則臥床休息肢體制動患肢抬高早期、大劑量、聯(lián)合、足療程應(yīng)用敏感抗生素（持續(xù)>4W）全身支持治療外科治療

鉆孔引流開窗減壓第三十二頁，共83頁。

治療抗生素治療，早期足量聯(lián)合用藥根據(jù)膿液顏色，氣味判斷細(xì)菌的種類首先選用廣譜抗菌素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素第三十三頁，共83頁。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48-72小時.仍不能控制局部癥狀時進(jìn)行手術(shù)第三十四頁，共83頁。第三十五頁，共83頁。急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療結(jié)果X線改變前全身及局部癥狀均消失X線改變后全身及局部癥狀消失全身癥狀消退，局部癥狀加劇全身癥狀和局部癥狀均不消退第三十六頁，共83頁。

手術(shù)治療手術(shù)目的：

1引流膿液2減少毒血癥癥狀，3阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩椎谌唔?，?3頁。

局部治療

早期應(yīng)用夾板、石膏托或皮膚牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。第三十八頁，共83頁?？偨Y(jié)

病理治療急性骨髓炎細(xì)菌通過血流到達(dá)干骺端 骨膜下膿腫竇道 死骨 慢性骨髓炎系統(tǒng)應(yīng)用抗生素早期系統(tǒng)聯(lián)合敏感持續(xù)4W手術(shù)第三十九頁，共83頁。

慢性骨髓炎

急性感染期未能徹底控制，伴有死骨、死腔、竇道形成，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎。第四十頁，共83頁。病因和發(fā)病機制病因急性骨髓炎處理不當(dāng)?shù)投拘愿腥荆[匿性）致病菌；金黃色葡萄球菌及混合感染病理特點：死骨、竇道、死腔、包殼形成第四十一頁，共83頁。

病理

1死骨、死腔、硬化反應(yīng)骨2骨殼、竇道形成3骨骼變形，皮膚惡變第四十二頁，共83頁。

臨床表現(xiàn)1、經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道2、皮膚菲薄色澤暗3、肢體增粗及變形4、局部反復(fù)紅腫熱痛第四十三頁，共83頁。左脛骨慢性血源性骨髓炎，此為發(fā)病3個半月照片。脛骨仍見骨質(zhì)破壞，開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化，骨干密度開始增高骨膜反應(yīng)明顯。第四十四頁，共83頁。左脛骨慢性血源性骨髓炎，脛骨仍見骨質(zhì)破壞區(qū)，骨干骨質(zhì)增生硬化明顯，骨干密度明顯增高，骨干增粗變形，表明呈波浪狀。第四十五頁，共83頁。第四十六頁，共83頁。臨床表現(xiàn)慢性竇道，反復(fù)流膿急性發(fā)作：類似急性骨髓炎皮膚改變：色素沉著，菲薄，抵抗力↓畸形：肢體增粗、變形第四十七頁，共83頁。診斷要點病史：急性或慢性骨髓炎病史，時間>20年臨床表現(xiàn)：慢性竇道X線：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不規(guī)則、硬化CT：死腔、小型死骨第四十八頁，共83頁。第四十九頁，共83頁。

病灶清除術(shù)

原則為

清除死骨、炎性肉芽組織

消滅死腔，第五十頁，共83頁。

手術(shù)指征

有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療第五十一頁，共83頁。

手術(shù)禁忌證1、慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜作病菌灶清除術(shù)2、大塊死骨形成而包裹未充分生成者，清取大塊死骨會造成骨不連或骨缺損。第五十二頁，共83頁。手術(shù)方法病灶清除局部灌洗帶蒂肌瓣充填病灶切除截肢第五十三頁，共83頁。36yrs,男24yrs流膿4次手術(shù)主動要求截肢!表面皮膚!局部疼痛第五十四頁，共83頁。第五十五頁，共83頁。術(shù)中第五十六頁，共83頁。第五十七頁，共83頁?？偨Y(jié)臨床表現(xiàn)排膿史疼痛反復(fù)流膿急性發(fā)作治療休息和抗生素引流碟形手術(shù)去處死骨開放膿腔第五十八頁，共83頁。

化膿性關(guān)節(jié)炎第五十九頁，共83頁?；撔躁P(guān)節(jié)炎兒童多見最常見于膝、髖關(guān)節(jié)第六十頁，共83頁。一、病因：金黃色葡萄球菌，占85%。其次為白色葡萄球菌、淋球性雙球菌、肺炎球菌和腸球菌第六十一頁，共83頁。

細(xì)菌入侵關(guān)節(jié)內(nèi)途徑

1、血源性傳播2、鄰近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)3、開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染4、醫(yī)源性第六十二頁，共83頁。病理過程關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常漿液滲出階段漿液纖維蛋白滲出階段化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連功能部分受損愈合愈合軟骨溶解關(guān)節(jié)強直關(guān)節(jié)脫位膿性滲出階段第六十三頁，共83頁。

臨床表現(xiàn)1、起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫達(dá)39度以上2、病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙。第六十四頁，共83頁。

臨床檢查1、白細(xì)胞增高，中性白細(xì)胞增高。血沉增快2、關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性、纖維蛋白性或膿性。鏡檢可見膿細(xì)胞。3、寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌第六十五頁，共83頁。X線表現(xiàn)1、早期只可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影2、關(guān)節(jié)間隙增寬3、骨質(zhì)疏松第六十六頁，共83頁。右髖化膿性關(guān)節(jié)炎，可見股骨頭和髖臼骨質(zhì)廣泛破壞，合并股骨頭半脫位。第六十七頁，共83頁。

診斷1、全身與局部癥狀、體征2、關(guān)節(jié)腔穿刺和關(guān)節(jié)液檢查第六十八頁，共83頁。X線表現(xiàn)早期：關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松中期：進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞與反應(yīng)性增生晚期：骨小梁通過關(guān)節(jié)面而顯示出骨性強直，關(guān)節(jié)間隙完全消失，或呈屈曲攣縮和半脫位畸形第六十九頁，共83頁。第七十頁，共83頁。

鑒別診斷1、關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病比較緩慢，低熱盜汗，罕見有高熱，局部紅腫熱痛炎癥表現(xiàn)不明顯。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多發(fā)性、游走性、對稱性關(guān)節(jié)腫痛，也可有高熱，往往伴有心臟病變，關(guān)節(jié)抽出液澄清，無細(xì)菌。愈后無關(guān)節(jié)功能障礙3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫痛為多發(fā)性，往往超過3個以上，對稱性。抽出液作類風(fēng)濕因子陽性4創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎沒有高熱，抽出液清或淡血色，白細(xì)胞少5、痛風(fēng)以拇趾趾關(guān)節(jié)對稱性發(fā)作常見，夜間發(fā)作，血尿酸高第七十一頁，共83頁。

治療1、早期足量抗生素，原則同急性血源性骨髓炎2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素3、關(guān)節(jié)腔灌洗4、關(guān)節(jié)切開引流5、矯形第七十二頁，共83頁。關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。第七十三頁，共83頁。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核常見病繼發(fā)肺結(jié)核或腸結(jié)核病程緩慢脊柱結(jié)核多見第七十四頁，共83頁。病理滲出期繁殖期干酪樣變性期第七十五頁，共83頁。病理結(jié)果病灶纖維化、