第十七章滋養(yǎng)細胞疾病婦女護理

婦產(chǎn)科護理重點難點本章重點為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理評估護理診斷和護理措施。難點為三種病變的區(qū)別、護理要點及隨訪。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌的護理評估、護理診斷、護理措施。通過理論講授、案例分析、多媒體演示等教學(xué)活動，能病人制定合理的護理計劃和提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一頁，共38頁。第一節(jié)葡萄胎第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

婦產(chǎn)科護理第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理目錄第二頁，共38頁。第一節(jié)葡萄胎第一節(jié)葡萄胎第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理

葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細胞病變，主要為胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質(zhì)水腫變性，各個絨毛的乳頭變?yōu)榇笮〔灰坏乃?，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，又稱水泡狀胎塊。分為完全性葡萄胎（多見）和部分性葡萄胎。

葡萄胎可發(fā)生于任何年齡生育期婦女，年齡＜20歲及＞35歲妊娠婦女的發(fā)病率明顯增高。

第三頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎完全性葡萄胎病理圖正常絨毛結(jié)構(gòu)模式圖病理特征1.滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生2.絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣3.間質(zhì)血管減少或消失第四頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎【護理評估】（一）健康史詢問滋養(yǎng)細胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應(yīng)，陰道流血，有無水泡狀物。（二）身體狀況注意評估病人的陰道流血情況、子宮大小和其他伴隨癥狀。停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血第五頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎子宮異常增大、柔軟正常絨毛膜葡萄胎第六頁，共38頁。卵巢黃素化囊腫：由于滋養(yǎng)細胞過度增生，產(chǎn)生大量的絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢內(nèi)膜細胞，產(chǎn)生過度黃素化反應(yīng)，形成黃素化囊腫。

妊娠嘔吐及妊娠期高血壓疾病征象腹痛甲狀腺功能亢進征象第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎第七頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎（三）心理-社會狀況

一經(jīng)確診，病人及家屬常常擔(dān)心病人的安全、清宮手術(shù)是否安全，是否需要進一步治療，對今后生育有無影響，加之對妊娠滋養(yǎng)細胞疾病知識的缺乏和預(yù)后的不確定性等，均增加了病人的焦慮和恐懼情緒。第八頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎（四）輔助檢查1.HCG測定病人血清及尿中的HCG均增高且持續(xù)不降，如血β-HCG>100KU/L，常超過1000KU/L。2.B超檢查是診斷葡萄胎的重要檢查方法。可見增大的子宮區(qū)充滿長形雪花狀光片，未見胎體影像。人衛(wèi)出版社第九頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎（五）處理要點1.一經(jīng)確診應(yīng)及時清除宮腔內(nèi)容物。2.對具有高危因素和隨訪有困難的病人，可考慮預(yù)防性化療。葡萄胎惡變的高危因素：①HCG>100kU/L（10萬U/L）；②子宮體明顯大于相應(yīng)孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm；④年齡>40歲。采用5-氟尿嘧啶（5FU）或放線菌素D（Act-D）單藥化療一療程3.對于有高危因素且無生育要求者，可行全子宮切除術(shù)，保留兩側(cè)附件。第十頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎【護理診斷】

1.焦慮與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。

2.功能障礙性悲哀與妊娠的愿望得不到滿足及對將來妊娠擔(dān)心有關(guān)。

3.有感染的危險與長期陰道流血、貧血造成機體抵抗力下降有關(guān)。

4.知識缺乏：缺乏葡萄胎的治療及術(shù)后隨訪知識。人衛(wèi)出版社第十一頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎【護理目標(biāo)】1.病人焦慮減輕，能積極配合清宮手術(shù)。2.病人能正視葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局。3.病人避免了感染發(fā)生。4.病人能敘述隨訪的重要性和具體方法。第十二頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎【護理措施】1.心理護理

詳細評估病人對疾病的心理承受能力；給病人及家屬講解關(guān)于葡萄胎的性質(zhì)、治療、預(yù)后等疾病知識；說明盡快清宮術(shù)的必要性。告訴病人清宮手術(shù)后應(yīng)堅持隨訪，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理負擔(dān)。第十三頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎2.嚴(yán)密監(jiān)測病情預(yù)防感染

觀察腹痛及陰道流血情況，記錄出血量，流血多者注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征。保持外陰清潔，勤換消毒會陰墊，并注意觀察陰道排出物，發(fā)現(xiàn)有水泡狀組織應(yīng)送病理檢查。第十四頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎3.做好清宮術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中護理

（1）刮宮前備血、縮宮素、搶救藥品及物品，以防治術(shù)中大出血休克。建立靜脈通路，先用5%葡萄糖靜脈滴注。（2）術(shù)前外陰消毒，術(shù)中充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號吸管吸引，開始吸宮后加縮宮素10U于液體中繼續(xù)滴注（宮頸管未擴張者不能用縮宮素，以防將水泡擠入血管導(dǎo)致肺栓塞）。第十五頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎（3）葡萄胎清宮不易1次吸刮干凈，一般于１周后再次刮宮，每次刮出物選取靠近宮壁的組織送病理檢查。第十六頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎4.隨訪指導(dǎo)

向病人及家屬講解隨訪的重要意義、內(nèi)容、時間及注意事項。（1）意義：通過隨訪可及早發(fā)現(xiàn)惡變，及早治療，以減少惡變對機體的危害性，提高治愈率。（2）隨訪內(nèi)容：詢問是否有陰道異常流血、咯血等轉(zhuǎn)移癥狀；動態(tài)觀察血、尿HCG；通過婦科檢查及B超觀察子宮復(fù)舊、黃素囊腫消退情況；必要時行X線胸片檢查。第十七頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎（3）隨訪時間：葡萄胎清宮后每周1次，直至降至正常水平，隨后仍每周1次，共3個月，以后每半月1次，共3個月，再每月檢查1次持續(xù)半年，第2年起每半年1次，共隨訪2年。（4）注意事項：隨訪期間必須嚴(yán)格避孕，首選避孕套，一般不選宮內(nèi)節(jié)育器及避孕藥，以免混淆子宮出血的原因。第十八頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎5.健康指導(dǎo)

告知病人進食高蛋白、高維生素、易消化食物，適當(dāng)活動，保證充足睡眠，以增強機體抵抗力。注意保持外陰清潔，清宮術(shù)后禁止性生活和盆浴1個月，以預(yù)防感染。第十九頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第一節(jié)葡萄胎【護理評價】1.病人焦慮是否減輕，能否積極配合清宮手術(shù)。2.病人能否正視葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局。3.病人有無感染發(fā)生。4.病人能否敘述隨訪的重要性和具體方法。返回目錄第二十頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

侵蝕性葡萄胎是指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞或轉(zhuǎn)移至子宮以外。侵蝕性葡萄胎多發(fā)生在葡萄胎清除后6個月內(nèi)。絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，早期即可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織和器官，引起出血壞死。絨毛膜癌50%發(fā)生于葡萄胎之后，25%發(fā)生在流產(chǎn)之后，22.5%發(fā)生在足月妊娠之后，2.5%發(fā)生在異位妊娠之后。葡萄胎清除1年以上發(fā)病者一般考慮為絨毛膜癌。

第二十一頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

【護理評估】（一）健康史詢問既往史，包括滋養(yǎng)細胞疾病史、用藥史及藥物過敏史。既往曾患葡萄胎者，應(yīng)了解清宮術(shù)的時間、水泡大小及吸出組織的量，是否作過預(yù)防性化療，治療后陰道流血的量、時間、子宮復(fù)舊情況。收集血、尿HCG隨訪資料及肺部X線檢查結(jié)果。第二十二頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

（二）身體狀況

1.原發(fā)灶表現(xiàn)①陰道不規(guī)則流血；②子宮復(fù)舊不良或不均勻增大；③黃素化囊腫持續(xù)存在；④腹痛。

2.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)①肺轉(zhuǎn)移（最早最常見，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛等）；②陰道宮頸轉(zhuǎn)移（局部表現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，破潰后可大出血）；③腦轉(zhuǎn)移（為主要死亡原因；按病情進展分三期-瘤栓期、腦瘤期、腦疝期）。第二十三頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

（三）心理-社會狀況

由于不規(guī)則陰道流血及轉(zhuǎn)移灶癥狀，擔(dān)心疾病的預(yù)后及化療的副作用，加之經(jīng)濟負擔(dān)加重，病人感到恐懼和悲哀，致使病人對治療和生活失去信心。子宮切除者擔(dān)心女性特征改變或不能生育而絕望，迫切希望得到家人的關(guān)心和理解。迫切希望得到丈夫及家人的關(guān)心和理解。第二十四頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

（四）輔助檢查1.血和尿HCG測定

2.B超檢查子宮正常大或不均勻增大，肌層內(nèi)可見高回聲團，邊界清楚，無包膜。3.胸部X線攝片肺轉(zhuǎn)移可見棉球狀或團塊狀陰影。4.病理學(xué)組織學(xué)檢查有絨毛結(jié)構(gòu)為侵蝕性葡萄胎，鏡下見高度異型滋養(yǎng)細胞而無絨毛結(jié)構(gòu)者為絨毛膜癌。葡萄胎排空后9周以上，或流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠4周以上，血、尿HCG測定持續(xù)高水平或一度下降后有升高，排除妊娠物殘留或再次妊娠，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。第二十五頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

（五）處理要點

1.以化療為主，手術(shù)和放療為輔。2.年輕有生育要求者盡可能不切子宮，如必須切子宮者仍可保留正常卵巢。3.手術(shù)前先化療，待病情基本控制后再手術(shù)，對有肝、腦轉(zhuǎn)移的病人，除上述治療外，可加用放射治療。第二十六頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

【護理診斷】1.恐懼與擔(dān)心疾病的預(yù)后及接受化療有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶破潰大出血、腦轉(zhuǎn)移。3.活動無耐力與轉(zhuǎn)移灶癥狀及化療副作用有關(guān)。第二十七頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

【護理目標(biāo)】1.病人恐懼感減輕或消失。2.病人不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和正確處理。3.病人活動耐力增加，能參與適當(dāng)?shù)幕顒?。第二十八頁，?8頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

【護理措施】1.心理護理（1）評估病人及家屬對疾病的心理反應(yīng)、耐心解釋病人提出的問題和疑慮。（2）向病人及家屬介紹有關(guān)的化療藥物及護理措施。（3）告訴他們滋養(yǎng)細胞腫瘤是目前化療效果最好的疾病。第二十九頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

2.嚴(yán)密觀察病情

嚴(yán)密觀察病人陰道流血、腹痛及有無轉(zhuǎn)移灶癥狀出現(xiàn)。記錄出血量，對于出血多者還應(yīng)密切觀察病人的血壓、脈搏、呼吸，并配合醫(yī)生做好搶救工作，及時做好手術(shù)準(zhǔn)備；發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移灶癥狀者立即通知醫(yī)生并配合處理。第三十頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

（1）陰道轉(zhuǎn)移病人的護理

1）盡量臥床休息，禁止不必要的陰道檢查，密切觀察陰道有無破潰出血和生命體征，配血備用并準(zhǔn)備好各種搶救物品。2）若發(fā)生破潰大出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救，用紗墊或長沙布條填塞陰道壓迫止血，預(yù)防感染，填塞的紗條須于24～48h內(nèi)取出。3.有轉(zhuǎn)移灶者，做好相應(yīng)護理第三十一頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

（2）肺轉(zhuǎn)移病人的護理

1）臥床休息，有呼吸困難者采取半臥位并吸氧，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和化療藥物。2）若出現(xiàn)大咯血，立即讓病人取頭低患側(cè)臥位并保持呼吸道通暢，輕拍背部，排出積血。同時迅速通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行抗休克治療。第三十二頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

（3）腦轉(zhuǎn)移病人的護理1）盡量臥床休息，起床時應(yīng)有人陪伴，以防瘤栓期的一過性腦缺血癥狀突然跌倒。2）觀察顱內(nèi)壓增高的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生；記錄出入水量，嚴(yán)格控制補液總量和速度，以防顱內(nèi)壓增高。3）遵醫(yī)囑給予止血劑、脫水劑、吸氧等，并采取必要的措施預(yù)防抽搐及昏迷狀態(tài)下的并發(fā)癥。4）做好HCG測定、腰穿等項目檢查配合。第三十三頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

4.化療護理（1）準(zhǔn)確測體重。（2）正確使用化療藥。（3）合理使用靜脈血管并注意保護。第三十四頁，共38頁。第十七章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦女的護理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌

（4）化療藥物副反應(yīng)及護理1）消化道反應(yīng)：合理安排用藥時間、分散注意力，減少嘔吐。指導(dǎo)病