第十二章胸部疾病病人護(hù)理

范雪燕第一頁(yè)，共111頁(yè)。第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理第二頁(yè)，共111頁(yè)。第三頁(yè)，共111頁(yè)。胸壁胸膜胸腔內(nèi)器官第四頁(yè)，共111頁(yè)。

胸壁傷（軟組織損傷、單純肋骨骨折）閉合性損傷胸腔臟器傷胸部損傷胸腔傷膈肌損傷開(kāi)放性損傷第五頁(yè)，共111頁(yè)。知識(shí)鏈接--創(chuàng)傷性窒息第六頁(yè)，共111頁(yè)。一、肋骨骨折病人的護(hù)理1374第七頁(yè)，共111頁(yè)。病理生理病因：1.外來(lái)暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓）2.病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏第八頁(yè)，共111頁(yè)。直接暴力與間接暴力引起的骨折

第九頁(yè)，共111頁(yè)。

分類(lèi)根據(jù)骨折斷端是否與外界相通，分開(kāi)放性和閉合性根據(jù)損傷程度分單單單多多單多多連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）第十頁(yè)，共111頁(yè)。連枷胸（反常呼吸運(yùn)動(dòng)）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類(lèi)胸廓稱為連枷胸若軟化區(qū)范圍大，縱隔左右撲動(dòng)，缺氧和二氧化碳潴留第十一頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史受傷經(jīng)過(guò)與時(shí)間、部位、病情等（二）身體狀況癥狀：胸痛呼吸困難紫紺，休克，咳血第十二頁(yè)，共111頁(yè)。體征：胸部畸形、局部壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。第十三頁(yè)，共111頁(yè)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)影像學(xué)檢查：X線/CT心理社會(huì)狀況焦慮、恐懼第十四頁(yè)，共111頁(yè)。

處理原則閉合性肋骨骨折：固定胸廓止痛處理反常呼吸：牽引固定，加壓包扎建立人工氣道應(yīng)用抗生素第十五頁(yè)，共111頁(yè)。第十六頁(yè)，共111頁(yè)。開(kāi)放性肋骨骨折清創(chuàng)與固定胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者預(yù)防感染第十七頁(yè)，共111頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理診斷第十八頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理措施1.維持有效氣體交換（1）保持呼吸道通暢（2）吸氧（3）體位（4）胸帶固定胸廓病人，注意調(diào)節(jié)松緊。2.減輕疼痛：①妥善固定胸部；②遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛；③病人咳嗽，咳痰時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)的胸壁，以減輕疼痛第十九頁(yè)，共111頁(yè)。3.病情觀察：密切觀察R,BP,P及神志的變化，觀察胸部活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)呼吸困難或反常呼吸4.防治感染：①監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫超過(guò)38.5℃且持續(xù)不退，通知醫(yī)生及時(shí)處理，②協(xié)助并鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽，排痰，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，③及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥和引流管通暢。第二十頁(yè)，共111頁(yè)。心理護(hù)理：1、熟悉環(huán)境2安慰和鼓勵(lì)3耐心傾聽(tīng)健康指導(dǎo)：1、向病人說(shuō)明深呼吸、有效咳嗽的意義，鼓勵(lì)病人2、需要做胸腔穿刺、胸腔閉式引流術(shù)者操作前向患者或家屬說(shuō)明目的3、告知愈合后疼痛不影響鍛煉4、骨折后3個(gè)月復(fù)查第二十一頁(yè)，共111頁(yè)。二氣胸與血胸病人的護(hù)理氣胸：積氣

損傷性氣胸：外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣第二十二頁(yè)，共111頁(yè)。閉合性氣胸：開(kāi)放性氣胸：張力性氣胸：第二十三頁(yè)，共111頁(yè)。閉合性氣胸（一）概念：傷道迅速閉合，胸膜腔與大氣不相通。（二）影響：患側(cè)肺部分萎陷、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。第二十四頁(yè)，共111頁(yè)。開(kāi)放性氣胸（一）概念：空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔。（二）影響：傷側(cè)肺萎陷致呼吸功能障礙

縱隔撲動(dòng)，影響靜脈回流第二十五頁(yè)，共111頁(yè)?？v隔撲動(dòng)第二十六頁(yè)，共111頁(yè)。張力性氣胸又稱高壓性氣胸，傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來(lái)越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。病理生理：肺嚴(yán)重萎陷，縱隔移位第二十七頁(yè)，共111頁(yè)。張力性氣胸第二十八頁(yè)，共111頁(yè)。血胸指胸膜腔積血血胸與氣胸可同時(shí)存在，稱為血?dú)庑氐诙彭?yè)，共111頁(yè)。多由胸部損傷所致，骨折斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導(dǎo)致胸膜腔積血第三十頁(yè)，共111頁(yè)。出血主要來(lái)源:心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管。影響病人呼吸和循環(huán)：血容量丟失→影響血液循環(huán)；壓迫肺，減少呼吸面積→影響呼吸功能；積血凝固：積血不易凝固：第三十一頁(yè)，共111頁(yè)。根據(jù)出血量小量血胸中量血胸大量血胸根據(jù)出血情況進(jìn)行性血胸凝固性血胸遲發(fā)性血胸感染性血胸膿血胸

第三十二頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況閉合性氣胸癥狀胸悶，胸痛，重者呼吸困難體征患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，聽(tīng)診呼吸音減弱甚至消失第三十三頁(yè)，共111頁(yè)。1.癥狀：呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、休克2.體征：頸靜脈怒張、胸部吸吮傷口、捻發(fā)音、叩診鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱開(kāi)放性氣胸第三十四頁(yè)，共111頁(yè)。

張力性氣胸

1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。第三十五頁(yè)，共111頁(yè)。血胸多由胸部損傷所致，骨折斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導(dǎo)致胸膜腔積血癥狀:小量血胸0.5L以下，無(wú)明顯癥狀。中量血胸（0.5~1L）和大量（1L

以上）血胸休克和胸腔積液表現(xiàn)。

感染癥狀表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高體征患側(cè)叩診濁音氣管向健側(cè)移位呼吸音減低或消失第三十六頁(yè)，共111頁(yè)。輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查2、影像學(xué)檢查：胸部X片B超3、胸腔穿刺張力性氣胸：胸腔穿刺，有高壓氣體向外沖出、外推針筒芯心理-社會(huì)狀況第三十七頁(yè)，共111頁(yè)。處理原則以搶救生命為首要原則，通過(guò)胸腔穿刺或胸腔閉式引流排出積氣積液，抗感染。1、胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)證中量、大量氣胸，開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者剖胸手術(shù)后引流置管位置排氣：前胸壁鎖骨中線第2肋間隙排液：腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙膿胸：通常選擇膿液積聚的最低位第三十八頁(yè)，共111頁(yè)。胸腔閉式引流胸管種類(lèi)用于排氣：管徑為1cm的塑膠管用于排液：管徑為1.5cm的橡皮管胸膜腔引流的裝置第三十九頁(yè)，共111頁(yè)。第四十頁(yè)，共111頁(yè)。第四十一頁(yè)，共111頁(yè)。1閉合性：穿刺放氣、胸腔閉式引流。2開(kāi)放性：緊急封閉傷口，清創(chuàng)后胸腔閉式引流。3張力性：粗針頭排氣減壓，胸腔閉式引流，開(kāi)胸探查修補(bǔ)組織，抗感染。4血胸非進(jìn)行性小量血胸不必穿刺抽吸，可自行吸收中、大量血胸早期行胸膜腔穿刺抽吸進(jìn)行性血胸開(kāi)胸探查凝固性血胸手術(shù)清除積血和血凝塊電視胸腔鏡感染性血胸及時(shí)改善胸腔引流，排膿血，不佳盡早手術(shù)第四十二頁(yè)，共111頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)組織灌注量改變：與失血引起的血容量不足有關(guān)氣體交換受損：

與肺部損傷、疼痛等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染第四十三頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢補(bǔ)充血容量動(dòng)態(tài)觀察病情變化緩解疼痛預(yù)防感染：破傷風(fēng)抗毒素、抗生素術(shù)前護(hù)理：輸液管理、術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理第四十四頁(yè)，共111頁(yè)。術(shù)后護(hù)理病情觀察呼吸道管理胸腔閉式引流的護(hù)理

（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管第四十五頁(yè)，共111頁(yè)。拔管

①指征：引流管無(wú)氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時(shí)引流液＜50ml或膿液＜10ml，X線檢查示肺膨脹良好，病人無(wú)呼吸困難，即可拔除引流管。

②方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。第四十六頁(yè)，共111頁(yè)。并發(fā)癥觀察與護(hù)理切口感染肺部感染及胸腔內(nèi)感染心理護(hù)理健康指導(dǎo)：有效咳嗽活動(dòng)指導(dǎo)復(fù)診第四十七頁(yè)，共111頁(yè)。三、心臟損傷病人的護(hù)理分為鈍性心臟損傷和穿透性心臟損傷。鈍性心臟損傷：多由心前區(qū)撞擊、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致。嚴(yán)重者可發(fā)生心肌廣泛挫傷、大面積心肌出血等穿透性心臟損傷：多由火器、利刃或銳器所致。心包裂口大，可迅速導(dǎo)致休克、死亡。

第四十八頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況1、鈍性心臟損傷：較重者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、休克等可有軟組織損傷和胸骨骨折，偶可聞及心包摩擦音。2、穿透性心臟損傷：心臟損傷常有心包裂口大，出血外溢。病人面色蒼白，皮膚濕冷，呼吸淺快，脈搏細(xì)速，血壓下降————失血性休克、心臟壓塞征：心包無(wú)裂口或小，裂口易被血凝塊阻塞而引流不暢，導(dǎo)致心臟壓塞。Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高；心音遙遠(yuǎn)；脈壓小第四十九頁(yè)，共111頁(yè)。（三）輔助檢查心肌酶心電圖（四）心理社會(huì)狀況（五）處理原則1、非手術(shù)治療2、手術(shù)治療房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)瓣膜置換術(shù)等，盡早開(kāi)胸手術(shù)，補(bǔ)充血容量第五十頁(yè)，共111頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理診斷1、外周組織灌注無(wú)效：與心臟損傷及內(nèi)臟出血等有關(guān)2、急性疼痛3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染護(hù)理措施：（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、急救2、補(bǔ)充血容量3、病情觀察4、緩解疼痛5、預(yù)防感染、心理護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)第五十一頁(yè)，共111頁(yè)。四、膈肌損傷病人的護(hù)理分為鈍性膈肌損傷和穿透性膈肌損傷鈍性膈肌損傷：多由交通事故、高處墜落所致。90%發(fā)生在左側(cè)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)臟挫裂傷等穿透性心臟損傷：多由火器、利刃或銳器所致。致傷物入口在胸部，稱之胸腹聯(lián)合傷。在腹部，稱之腹胸聯(lián)合傷。第五十二頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況1、癥狀：有胸腹癥狀。穿透性膈肌損傷體表傷口處可見(jiàn)外出血，出現(xiàn)失血性休克等。2、穿透性心臟損傷：血?dú)庑氐谖迨?yè)，共111頁(yè)。（三）輔助檢查X線B超（四）心理社會(huì)狀況（五）處理原則

手術(shù)治療第五十四頁(yè)，共111頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理診斷1、氣體交換障礙：與胸部損傷、疼痛等有關(guān)2、外周組織灌注無(wú)效：與失血引起的血容量不足等有關(guān)3、急性疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)4、體液不足：與損傷致出血、腹膜炎、嘔吐等有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理措施：下胸上腹部損傷者注意臟器有無(wú)損傷，診斷未明確前禁食水，胃腸減壓，密切觀察第五十五頁(yè)，共111頁(yè)。

第二節(jié)肺癌患者的護(hù)理第五十六頁(yè)，共111頁(yè)。肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男女之比為3～5:1，在發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種惡性腫瘤的首位。病因及發(fā)病機(jī)制：1、吸煙2化學(xué)物質(zhì)3空氣污染4人體內(nèi)在因素5其他電離輻射癌基因第五十七頁(yè)，共111頁(yè)。分類(lèi)起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門(mén)者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周?chē)糠终叻Q為周?chē)头伟?。臨床上一般按細(xì)胞類(lèi)型將肺癌分為鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）（最常見(jiàn)）、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）、腺癌、大細(xì)胞癌四種。第五十八頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史

1．個(gè)人生活史：詢問(wèn)病人的年齡，有無(wú)吸煙史，吸煙年限，數(shù)量等。大量資料表明，長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌發(fā)病的一個(gè)重要因素。

2．職業(yè)史

3．其他病史及家族史第五十九頁(yè)，共111頁(yè)。（二）身體狀況

1、咳嗽：最常見(jiàn)。癌腫生長(zhǎng)過(guò)程中，可出現(xiàn)刺激性咳嗽或少量粘液痰。當(dāng)繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿痰。

2、血痰：以中心型肺癌多見(jiàn)，通常為痰中帶血或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見(jiàn)。

3、胸悶和發(fā)熱：部分肺癌病人，可造成大支氣管不同程度阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促，哮鳴、發(fā)熱、等癥狀。

4、胸痛5晚期6腫瘤的肺外表現(xiàn)體征：早期無(wú)明顯體征。晚期可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，Horner綜合征第六十頁(yè)，共111頁(yè)。（三）輔助檢查

1．胸部X線檢查

2．CT檢查

3．痰細(xì)胞學(xué)檢查

4．支氣管鏡檢查第六十一頁(yè)，共111頁(yè)。（四）心理——社會(huì)狀況

當(dāng)病人被診斷為肺癌時(shí)，會(huì)產(chǎn)生對(duì)癌癥的恐懼，同時(shí)面對(duì)手術(shù)及其他治療帶來(lái)的不良反應(yīng)及高額費(fèi)用而感到焦慮、擔(dān)憂、無(wú)助甚至絕望。第六十二頁(yè)，共111頁(yè)。（五）處理原則

1．手術(shù)治療非小細(xì)胞癌以手術(shù)為主；小細(xì)胞癌以放化療為主早期肺癌腹腔鏡肺葉切除

2．放射治療

3．化學(xué)治療

4．中醫(yī)中藥治療

5.免疫治療第六十三頁(yè)，共111頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

1．氣體交換障礙

與肺組織病變、腫瘤阻塞支氣管、手術(shù)、麻醉等有關(guān)

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腫瘤引起的機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)

3．疼痛與手術(shù)、癌癥晚期有關(guān)

4.焦慮和恐懼與久咳不愈、咯血及擔(dān)心手術(shù)和預(yù)后有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺感染、急性肺水腫、心律失常第六十四頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理呼吸道管理是術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。1、改善呼吸功能，預(yù)防術(shù)后感染（1）戒煙（2）保持呼吸道通暢（3）控制感染（4）腹式呼吸和有效咳嗽的訓(xùn)練2、改善營(yíng)養(yǎng)狀況3、心理護(hù)理第六十五頁(yè)，共111頁(yè)。（二）手術(shù)后護(hù)理1．采取合適體位

麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位；肺葉切除術(shù)后取一側(cè)的完全側(cè)臥位：健側(cè)的側(cè)臥位有利于患側(cè)肺的膨脹，但呼吸功能較差的病人，可取患側(cè)的側(cè)臥位，以免壓迫健側(cè)肺而限制通氣；一側(cè)全肺切除病人，可采取患側(cè)1/4側(cè)臥位。一般每1～2小時(shí)給病人變換體位一次，有利于皮膚保護(hù)及預(yù)防呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

第六十六頁(yè)，共111頁(yè)。2監(jiān)測(cè)生命體征每15分鐘測(cè)1次，麻醉蘇醒，且血壓脈搏平穩(wěn)后改為0.5～1小時(shí)測(cè)1次。同時(shí)觀察病人神志、面色、末梢循環(huán)情況。檢查切口敷料有無(wú)滲出，局部有無(wú)皮下氣腫。3呼吸道護(hù)理

是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。肺切除術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，常規(guī)給予吸氧。手術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)，每隔1～2小時(shí)叫醒病人做深呼吸5～10次。稀釋痰液，吸痰第六十七頁(yè)，共111頁(yè)。4全肺切除后胸腔閉式引流的護(hù)理

維持引流通暢，術(shù)后初期每30～60分鐘向水封瓶方向擠捏引流管一次。觀察引流量、顏色、性質(zhì)。全肺切除后胸腔引流一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患者胸腔內(nèi)有一定的積氣、積液，減輕或糾正明顯的縱隔移位。但要根據(jù)胸腔內(nèi)壓力的改變酌情放出適量的氣體或液體，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不超過(guò)100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心跳驟停。第六十八頁(yè)，共111頁(yè)。5維持體液平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)術(shù)后病人應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液，以維持體液平衡。嚴(yán)格掌握輸液量和速度，全肺切除者，24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi)，速度以每分鐘20～30滴為宜。當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可開(kāi)始進(jìn)食，伴營(yíng)養(yǎng)不良者，可行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。

第六十九頁(yè)，共111頁(yè)。6減輕疼痛鎮(zhèn)痛藥胸帶約束咳嗽時(shí)協(xié)助固定胸廓

7活動(dòng)與休息早期活動(dòng)預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能手臂和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)第七十頁(yè)，共111頁(yè)。第七十一頁(yè)，共111頁(yè)。8并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血密切觀察生命體征有活動(dòng)性出血表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生（2）肺部并發(fā)癥肺不張肺感染急性肺水腫呼衰（3）心律失常多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)（4）支氣管胸膜瘺嚴(yán)重并發(fā)癥之一多在術(shù)后1~4周

9心理護(hù)理第七十二頁(yè)，共111頁(yè)。（三）健康指導(dǎo)

1．告知病人堅(jiān)持腹式呼吸和有效咳嗽，循序漸進(jìn)增加互動(dòng)量

2．告知預(yù)防呼吸道感染的重要性。保持良好的口腔衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染。術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)避免出入公共場(chǎng)所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學(xué)刺激物接觸。

3．保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，注意休息與活動(dòng)。4.讓病人了解治療的意義，及時(shí)接受放化療。

5．出院后定期復(fù)查。如有傷口疼痛、劇烈咳嗽、咳血等癥狀，或有進(jìn)行性倦怠情形應(yīng)返院復(fù)診。第七十三頁(yè)，共111頁(yè)。第三節(jié)食管癌患者的護(hù)理第七十四頁(yè)，共111頁(yè)。食管癌是發(fā)生在食管粘膜上皮的惡性腫瘤。發(fā)病率高，發(fā)病年齡多在40歲以上。病因及發(fā)病機(jī)制1、慢性刺激如長(zhǎng)期酗酒、食物過(guò)熱過(guò)硬、進(jìn)食過(guò)快等2、化學(xué)因素亞硝胺可加重患病率3、生物因素長(zhǎng)期進(jìn)食霉變食品等4、缺乏某些營(yíng)養(yǎng)元素動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果等缺乏5、遺傳因素6、食管自身疾病第七十五頁(yè)，共111頁(yè)。病理生理食管分為頸、胸、腹三段。胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少。鱗癌在食管癌中最常見(jiàn)，其次是腺癌。第七十六頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理評(píng)估（一）健康史應(yīng)注意詢問(wèn)病有無(wú)長(zhǎng)期飲烈性酒、吸煙、進(jìn)食過(guò)快、食物過(guò)硬、過(guò)熱等；了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況；有無(wú)慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾??；注意了解是否生活在食管癌的高發(fā)區(qū)及有無(wú)家族史。第七十七頁(yè)，共111頁(yè)。（二）身體狀況

早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)典型癥狀，即進(jìn)行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)癌腫侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶?。焕奂皻夤?，形成食管氣管瘺，出現(xiàn)嗆咳和肺部感染；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。此外，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、胸水、腹水等轉(zhuǎn)移體征。第七十八頁(yè)，共111頁(yè)。（四）輔助檢查

1.纖維食管鏡和超聲內(nèi)鏡2.食管吞鋇造影3.氣管鏡檢查4.放射性核素檢查5.CT第七十九頁(yè)，共111頁(yè)。（五）處理原則食管癌的治療原則是以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等治療的綜合療法。手術(shù)可徹底切除腫瘤及周?chē)芮纸M織，以胃、結(jié)腸或空腸做食管重建術(shù)，對(duì)于晚期病例，可做姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)等。放射治療可用于手術(shù)前和手術(shù)后，增加手術(shù)切除率，也可單獨(dú)用于上段食管癌或晚期癌的治療?；瘜W(xué)藥物治療，一般為手術(shù)后輔助治療。食管癌手術(shù)后可出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸等并發(fā)癥。放療和化療可出現(xiàn)全身或局部反應(yīng)。第八十頁(yè)，共111頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與進(jìn)食不足、消耗增加有關(guān)。2．清理呼吸道無(wú)效與手術(shù)麻醉有關(guān)3、疼痛與手術(shù)有關(guān)4、焦慮與恐懼5、潛在并發(fā)癥：出血肺不張肺感染等第八十一頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理措施（一）手術(shù)前護(hù)理

1．營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)病人合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。必要時(shí)考慮腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。2．注意口腔衛(wèi)生胃腸道準(zhǔn)備

3．心理護(hù)理第八十二頁(yè)，共111頁(yè)。（二）手術(shù)后護(hù)理

1．病情觀察

2．呼吸道護(hù)理

3.胃腸道護(hù)理：胃腸減壓的護(hù)理結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理：保持減壓管通暢；注意觀察腹部體征；觀察顏色性質(zhì)量；向病人做好解釋

4.胸腔閉式引流護(hù)理

5.飲食護(hù)理第八十三頁(yè)，共111頁(yè)。飲食護(hù)理是食管癌手術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。①由于食管血供差，又缺乏漿膜層，吻合口愈合較慢，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁飲禁食3～4天，行胃腸減壓、靜脈輸液。②術(shù)后4～5日待肛門(mén)排氣、胃腸減壓引流量減少后、拔除胃管。拔管24小時(shí)后先試飲少量水，若無(wú)異常，術(shù)后5～6日可給全清流質(zhì)，術(shù)后10日左右給半流質(zhì)飲食，術(shù)后三周病人可進(jìn)普食。

③應(yīng)注意少食多餐，進(jìn)食量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，避免進(jìn)食生、冷、硬食物。④留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管者，遵醫(yī)囑早期經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入41～43℃的營(yíng)養(yǎng)液。一般在手術(shù)后7～10天拔管。拔管后經(jīng)口攝入流食或半流食。第八十四頁(yè)，共111頁(yè)。

6．疼痛護(hù)理

7．并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）出血、肺不張、肺感染（2）吻合口瘺：是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～10日，病人可出現(xiàn)呼吸困難，胸腔積液和全身中毒癥狀，甚至休克等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理，包括：①立即禁食。②行胸腔閉式引流。③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持。④?chē)?yán)密觀察病情，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。第八十五頁(yè)，共111頁(yè)。（3）乳糜胸是食管癌術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病例出現(xiàn)在術(shù)后2～3周。乳糜液大量積聚于胸腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降，若不及時(shí)處理，病人可在短時(shí)間內(nèi)由于乳糜液中水、蛋白質(zhì)、脂肪、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)的丟失而引起全身消耗、衰竭而死亡，因此應(yīng)及時(shí)處理:①行胸腔閉式引流；②給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；③行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

8.心理護(hù)理

第八十六頁(yè)，共111頁(yè)。（三）健康指導(dǎo)

1．囑病人術(shù)后少食多餐、由稀到干，逐漸增加食量。避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及生、冷、硬、刺激性食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。

2．病人餐后取半臥位，以防進(jìn)食后反流、嘔吐。

3．活動(dòng)指導(dǎo)循序漸進(jìn)，早期不宜下蹲大小便，防體位性低血壓4.加強(qiáng)自我觀察告知進(jìn)食干硬食物會(huì)有輕微梗噎感

5．告訴病人定期到醫(yī)院復(fù)診。術(shù)后三周仍有吞咽困難時(shí)，可能為吻合口狹窄，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。第八十七頁(yè)，共111頁(yè)。第四節(jié)心臟疾病病人的護(hù)理第八十八頁(yè)，共111頁(yè)。一、二尖瓣狹窄病人的護(hù)理二尖瓣狹窄是指二尖瓣瓣膜受損、瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常所致的瓣口狹窄。二尖瓣狹窄多見(jiàn)于20-40歲的青壯年，男女比例為1：1.5～2，絕大多數(shù)是由于風(fēng)濕熱引起的。第八十九頁(yè)，共111頁(yè)。病因和病理二尖瓣瓣葉在交界處粘連、融合----瓣葉肥厚----瓣口狹窄----血流障礙----左心房增大----肺靜脈壓升高----肺毛細(xì)血管擴(kuò)張----急性肺水腫----右心室排血負(fù)擔(dān)重----右心室肥厚、擴(kuò)大----右心衰第九十頁(yè)，共111頁(yè)。分類(lèi)：隔膜型狹窄：主要是交界增厚粘連漏斗型狹窄：瓣口狹窄呈魚(yú)口狀，常伴有關(guān)閉不全護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估健康史；第九十一頁(yè)，共111頁(yè)。身體狀況（1）呼吸困難肺靜脈高壓、肺淤血引起。早期，多在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、妊娠等心排血量增加時(shí)出現(xiàn)。隨病程進(jìn)展，輕微活動(dòng)，甚至靜息時(shí)即可出現(xiàn)呼吸困難。陣發(fā)房顫時(shí)心室率增快亦可誘發(fā)呼吸困難。（2）咯血長(zhǎng)期肺靜脈高壓所致的支氣管小血管破裂有關(guān)。（3）咳嗽、聲嘶左心房極度增大壓迫左主支氣管或喉返神經(jīng)引起。（4）體循環(huán)栓塞、心衰及房顫出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。2.體征（1）心臟心尖區(qū)第一心音增強(qiáng)舒張期隆隆樣雜音及開(kāi)放拍擊音（開(kāi)瓣音）為二尖瓣狹窄的典型體征。心前區(qū)可有輕度收縮期抬舉性搏動(dòng)及心尖部常觸及舒張期震顫。（2）二尖瓣面容及頸靜脈壓升高重度二尖瓣狹窄可出現(xiàn)二尖瓣面容及頸靜脈壓升高。第九十二頁(yè)，共111頁(yè)。輔助檢查（1）心電圖左房擴(kuò)大，呈“二尖瓣”型P波（P波增寬伴切跡，以Ⅱ、ⅢaVF導(dǎo)聯(lián)最明顯），PVl終末負(fù)向量增大。電軸右偏和V導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見(jiàn)房顫。（2）X線顯示①心臟增大，典型表現(xiàn)為左房明顯增大，左心緣變直，右心緣雙房影，左主支氣管上抬。肺動(dòng)脈干、左心耳及右心室均增大時(shí)，后前位心影呈梨狀，稱為“二尖瓣型心臟”。②主動(dòng)脈球縮小。③二尖瓣環(huán)鈣化。④肺淤血和肺間質(zhì)水腫。（3）超聲心動(dòng)圖是確診二尖瓣狹窄首選無(wú)創(chuàng)性檢查，可直接觀察瓣葉活動(dòng)、測(cè)量瓣口面積、房室腔大小及左房?jī)?nèi)血栓，或測(cè)算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評(píng)估病情的精確方法。①M(fèi)型二尖瓣前葉EF斜率減緩，A峰消失，呈“城垛樣”改變；二尖瓣回聲增強(qiáng)變寬；前后瓣同向運(yùn)動(dòng)。②二維超聲舒張期瓣葉開(kāi)放受跟，前葉呈圓窿狀，后葉活動(dòng)差；短軸圖可見(jiàn)瓣口縮小，開(kāi)放呈魚(yú)嘴狀，可直接測(cè)量瓣口解剖面積。③多普勒測(cè)算血流速度、跨瓣壓差（包括肺動(dòng)脈壓）及瓣口面積。④經(jīng)食管超聲可更清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)及左心耳及左心房?jī)?nèi)血栓。第九十三頁(yè)，共111頁(yè)。處理原則（1）非手術(shù)治療適用于無(wú)癥狀或新功能1級(jí)的病人。（2）手術(shù)治療：適用于有癥狀且新功能2級(jí)以上的病人。經(jīng)皮穿刺球囊導(dǎo)管二尖瓣成形術(shù)，適用于隔膜型二尖瓣狹窄；直視手術(shù)，適于二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全或明顯的主動(dòng)脈瓣辨病變，或有心房顫動(dòng)、漏斗型狹窄、瓣葉病變嚴(yán)重，有鈣化或左房?jī)?nèi)有血栓，或二尖瓣術(shù)后再狹窄的病人第九十四頁(yè)，共111頁(yè)。體外循環(huán)指將回心的上下腔靜脈血和右心房靜脈血引出體外，經(jīng)人工心肺機(jī)進(jìn)行氧合并排出二氧化碳，經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)溫度和過(guò)濾后，再由人工新泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)血液循環(huán)的生命支持技術(shù)。第九十五頁(yè)，共111頁(yè)。膜肺體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)，有稱葉克膜，是一種將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，再經(jīng)氧合器(人工肺)氧合后由驅(qū)動(dòng)泵(人工心)將血液泵入體內(nèi)的中短期心肺支持技術(shù)，通過(guò)對(duì)循環(huán)呼吸功能較長(zhǎng)時(shí)間的有效輔助為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。第九十六頁(yè)，共111頁(yè)。（二）術(shù)后評(píng)估1、了解手術(shù)方式、名稱和麻醉方式，術(shù)中出血、補(bǔ)液、輸血、用藥等情況2、密切觀察生命體征3、觀察氣管插管位置，呼吸型態(tài)和肺部呼吸音，注意呼吸機(jī)工作狀態(tài)4、評(píng)估病人的傷口及引流情況5、注意觀察皮膚色澤、溫度和末梢血管充盈情況6、評(píng)估血?dú)夥治龅?、心理護(hù)理第九十七頁(yè)，共111頁(yè)。常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1活動(dòng)無(wú)耐力2氣體交換障礙3低效型呼吸型態(tài)4焦慮與恐懼5潛在并發(fā)癥：出血?jiǎng)用}栓塞第九十八頁(yè)，共111頁(yè)。護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1、限制活動(dòng)量2、改善循環(huán)功能3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)4、預(yù)防感染5、心理護(hù)理第九十九頁(yè)，共111頁(yè)。（一）術(shù)后護(hù)理1、加強(qiáng)呼吸道管理2、改善心功能和維持有效循環(huán)血量：病情觀察；補(bǔ)充血容量；遵醫(yī)囑用藥3、抗凝治療4、并發(fā)癥的觀察預(yù)防和護(hù)理出血?jiǎng)用}栓塞5、心理護(hù)理第一百頁(yè)，共111頁(yè)。健康指導(dǎo)1飲食指導(dǎo)2防止感染3休息與活動(dòng)一般術(shù)后休息3~6個(gè)月，避免勞累，保持良好的生活習(xí)慣4月經(jīng)妊娠與分娩5用藥指導(dǎo)第一百零一頁(yè)，共111頁(yè)。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病人的護(hù)理簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食、缺少體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門(mén)螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。第一百零二頁(yè)，共111頁(yè)