PCOS規(guī)范化治療葉虹

（優(yōu)選）PCOS規(guī)范化治療葉虹當前1頁，總共58頁。

PCOS雄激素來源卵巢分泌過多雄激素

腎上腺功能亢進.TA2DHEASA2當前2頁，總共58頁。3病因至今未闡明，目前有兩種學說：

遺傳學說

PCOS呈家族群居現象,

母親月經不規(guī)律、父親早禿和父親高血壓是女兒患PCOS三個獨立危險因素

非遺傳學說

宮內激素環(huán)境影響成年個體內分泌狀態(tài)青春期患有貪食的女性常發(fā)生PCOS

PCOS的單卵雙胎的同胞不一定患病

病因當前3頁，總共58頁。PCOS特點

異質性

臨床表現不同

實驗室檢查和臨床檢查差異很大

不能治愈

遺傳性疾病

需長期用藥控制，控制好與常人無異

進行性發(fā)展

代謝綜合征

＊糖代謝異常導致糖尿?。x異常導致心血管疾病

子宮內膜癌當前4頁，總共58頁。PCOS臨床表現高度異質性當前5頁，總共58頁。6與PCOS相關的疾病風險肯定或極可能增高的疾病II型糖尿病血脂紊亂子宮內膜癌風險可能增高的疾病高血壓心血管疾病妊娠糖尿病妊高癥風險不太可能增高的疾病乳腺癌卵巢癌當前6頁，總共58頁。PCOS診斷當前7頁，總共58頁。中國PCOS的最新診斷標準

中華人民共和國衛(wèi)生部2011-07-01發(fā)布

2011-12-01實施疑似PCOS月經稀發(fā)或閉經或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件再符合下列2項中的一項：高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥超聲表現為PCO確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件排除其他可能引起高雄及排卵異常的疾病

中華婦產科雜志2012；47（1）當前8頁，總共58頁。鹿特丹診斷標準

稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除其他可能引起高雄激素的疾病及引起排卵異常的疾病歐洲胚胎與生殖協(xié)會/美國生殖協(xié)會2003

當前9頁，總共58頁。月經異常診斷標準閉經：停經時間≥6個月(繼發(fā)閉經）16歲尚無月經初潮（原發(fā)閉經）月經稀發(fā)：月經周期35d-6月不規(guī)則子宮出血：周期或經期或經量無規(guī)律性

當前10頁，總共58頁。11高雄激素的臨床表現和/或高雄激素血癥

1、高雄激素的臨床表現（1）痤瘡：特點為復發(fā)性痤瘡（2）多毛：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現毛發(fā)。（3）其他：禿頂、出現喉結、陰蒂增大等2、高雄激素血癥：總睪酮、或游離睪酮、或脫氫表雄酮升高。高雄臨床及生化當前11頁，總共58頁。其他臨床及生化表現肥胖黑棘皮癥LH/FSH>2其他：E2PRLP輕度升高當前12頁，總共58頁。PCO診斷標準陰道超聲較準確:一側或雙側卵巢內直徑2－9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10cm3早卵泡期或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算：0.5×長×寬×厚（cm3）卵泡數目測量應包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數當前13頁，總共58頁。無排卵不育婦女占75％月經稀發(fā)占87％多毛而健康的育齡婦女占16～22%有規(guī)律的排卵性月經占94%閉經占30～40％超聲診斷PCO的其他人群PCO≠PCOS當前14頁，總共58頁。PCOS排除標準是診斷PCOS必須條件甲狀腺疾病高PRL血癥遲發(fā)型腎上腺皮脂增生，21羥化酶缺乏癥柯興氏綜合征原發(fā)性卵巢功能減退或POF卵巢或腎上腺分泌T腫瘤功能性下丘腦閉經其他：藥物性高T,特發(fā)性多毛當前15頁，總共58頁。月經異常：測定FSH和E2水平，排除卵巢早衰和中樞性閉經等測定甲狀腺功能，排除由于甲低所致月經稀發(fā)高雄激素血癥或明顯的高雄激素臨床表現：排除非典型腎上腺皮質增生（NCAH）（由于21-羥化化酶缺乏，測定17-羥孕酮水平）、柯興氏綜合征、分泌雄激素的卵巢腫瘤等泌乳素水平明顯升高：排除垂體微腺瘤，注意20%~35％PCOS的患者可有泌乳素輕度升高〝排除〞方法當前16頁，總共58頁。篩查代謝并發(fā)癥血糖血脂肝腎功當前17頁，總共58頁。PCOS分型經典PCOS月經異常+高T血癥，有或無PCO無高雄激素血癥PCOS只有月經異常+PCO當前18頁，總共58頁。PCOS治療當前19頁，總共58頁。調整月經治療高雄激素血癥治療不育治療代謝綜合征預防遠期并發(fā)癥子宮內膜癌高血壓、高血脂、糖尿病PCOS治療目的當前20頁，總共58頁。PCOS的治療原則PCOS病因未明，難根治，應采取規(guī)范化和個體化的對癥治療PCOS患者不同年齡和治療需求不同臨床處理依據：患者主訴治療需求代謝改變當前21頁，總共58頁。22治療目的:促使無排卵的患者達到排卵及獲得正常妊娠基礎治療

(1)生活方式調整(2)高雄激素血癥的治療(目前首選達英235)(3)胰島素抵抗的治療(二甲雙胍)促排卵治療(1)一線促排卵治療是CC,但其有弱的抗雌激素作用:影響宮頸黏液,精子不宜生存與穿透影響輸卵管蠕動及子宮內膜發(fā)育不利于胚胎著床可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素(2)二線促排卵治療包括:促性腺激素和腹腔鏡下卵巢打孔術(3)體外受精--胚胎移植(IVF-ET)有生育要求患者的治療中國實用婦科與產科雜志2007年6月第23卷第6期郁琦當前22頁，總共58頁。23無生育要求患者的治療

治療目的

近期目標:調經、治療多毛和痤瘡、控制體重遠期目標:預防糖尿病、子宮內膜癌及心血管疾病生活方式調整:控制飲食,運動，戒煙戒酒口服避孕藥(達英35為首選)孕激素胰島素抵抗的治療—二甲雙胍中國實用婦科與產科雜志2007年6月第23卷第6期郁琦當前23頁，總共58頁。

研究者效果

A.Tolino等胰島素和雄激素濃度明顯降低，妊娠率55.5%。DouglasCC等有效降低胰島素濃度CrosignaniPG等25例減掉至少體重5％的PCOS患者中18例恢復規(guī)則的月經周期，15例自發(fā)排卵，10例在12個月內自發(fā)妊娠；而另外8例體重無變化的患者月經周期沒有改善，也無妊娠發(fā)生。減掉體重的5％－10％，可使55％－100％的患者在6個月內恢復生殖能力。

減輕體重對生殖功能的改善生活方式調整當前24頁，總共58頁?？刂企w重和調整生活方式方法調整生活方式，適當節(jié)制飲食堅持長期有效的體育鍛煉藥物和手術不作為主要的減肥方法要求在6個月內減少原有體重的5%～10%

當前25頁，總共58頁。抗高雄治療地塞米松GnRH激動劑

安體舒通醋酸環(huán)丙孕酮CPA非那甾胺

氟他胺

當前26頁，總共58頁。治療高雄:達英-35?更具優(yōu)勢卵巢來源的雄激素過多腎上腺來源的雄激素過多靶器官敏感性增加達英35?+++其他OC+--GnRH-a+--地塞米松-+-安體舒通--+1.LiSongxianetal.PracticalGynecologicalendocrinology1998,7:922.DavidA.Ehrmann,PolycysticOvarySyndrome,ThenewEnglandjournalofmedicine2005;352:1223-36當前27頁，總共58頁。HOOHCCHEthinylestradiol.EE乙炔雌二醇

0.035mg+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3OCyproteroneacetate醋酸環(huán)丙孕酮CPA（2mg）CH3達英-35?當前28頁，總共58頁。達英-35?的多環(huán)節(jié)抗雄作用改善高雄激素血癥/體征建立規(guī)律月經提高促排卵的效果EECPA目前具有最強抗雄激素作用的孕激素升高SHBG，降低游離睪酮水平抑制LH的釋放而減少雄激素分泌抑制p450c17/17-20裂解酶活性，減少雄激素合成在靶器官競爭雄激素受體，阻斷外周雄激素的作用降低5a還原酶活性，減少雙氫睪酮的產生FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,2001,16(1):36-42.當前29頁，總共58頁。達英-35?用法自然月經或撤退出血的第1～5天服用如從第2－5天開始服用，有避孕需求的，需要在服藥的前7天內加用屏障避孕法每日1片，連續(xù)服用21日停藥7日后重新開始用藥至少3～6個月，可重復使用當前30頁，總共58頁。達英35治療效果對內分泌的療效

療程LH/FSHTA游離TDHTDHEADHEAS3個月6個月9個月12個月及更長當前31頁，總共58頁。達英35治療效果對臨床表現的療效

療程BMIWHR痤瘡F-G評分月經周期3個月正常6個月正常9個月正常12個月及更長幾乎治愈正常當前32頁，總共58頁。達英35治療效果對糖脂代謝的影響療程TCTGHDL-CLDL-CSHBGIGFBP-1APOaAPOb瘦素胰島素血糖3個月

6個月9個月達最大值12個月及更長當前33頁，總共58頁。達英35治療效果對卵巢的療效療程卵巢體積卵泡數卵泡體積間質密度

3個月

6個月9個月12個月恢復至正常大小及更長當前34頁，總共58頁。達英35療效總結月經周期、多毛、痤瘡LH、T、A、DHEA、DHEASSHBG、IGFBP-1及HDL-C

明顯改善

明顯降低副作用：TC、TG、WHR、BMI，胰島素升高

明顯升高當前35頁，總共58頁。胰島素增敏劑機制增強周圍組織對葡萄糖的攝入抑制肝糖產生并在受體后水平增強胰島素敏感性減少餐后胰島素分泌改善胰島素抵抗預防代謝綜合征的發(fā)生當前36頁，總共58頁。胰島素增敏劑1994年:二甲雙胍

PCOS胰島素敏感性胰島素水平LH和TT和FTFSH和SHBG增進自發(fā)排卵,促進受孕當前37頁，總共58頁。胰島素增敏劑:二甲雙胍

肥胖高胰島素水平的PCOS瘦型或胰島素抵抗指數正常的PCOS二甲雙胍:增加排卵頻率劑量:1500mg/天當前38頁，總共58頁。PCOS高雄激素血癥我們推薦：聯(lián)合使用達英35+二甲雙胍有生育要求:推薦療程為3～6個月暫無生育要求:推薦療程為12個月甚至更長當前39頁，總共58頁。有生育要求者開始促排卵治療時間無高雄，無IR:直接促排卵高雄：抗高雄后促排卵高INS:抗高INS后促排卵CC抵抗：二線促排卵當前40頁，總共58頁。41促排卵治療誘導排卵的方案超促排卵的方案當前41頁，總共58頁。42獲得單一成熟卵泡

無排卵病人

PCO(WHOtypeII)

WHOtypeIIUI獲得多個成熟卵泡

IVF誘導排卵OI控制性超促排卵方案(COH)最大限度避免多胎妊娠、OHSS當得到3個以上優(yōu)勢卵泡時，應取消周期當優(yōu)勢卵泡直徑>18mm時，注射HCG避免OHSS當優(yōu)勢卵泡直徑>18mm時，注射HCG促排卵方案主要目的及原則：當前42頁，總共58頁。43促排卵治療（1）--CC枸櫞酸氯米芬（clomiphenecitrate,CC)1957年合成1960年臨床試驗1967年美國應用類雌激素作用抗雌激素作用

當前43頁，總共58頁。CC藥物特點非甾體三苯乙烯衍生物結構與乙烯雌酚相似兩種同分異構體:順式（zuclomiphene）t1/25-7d反式（enclomiphene）t1/2<24h中國市售CC為順、反式異構體混合物t1/25den是主要具有生物活性的異構體

CC當前44頁，總共58頁。CC作用機理CC與雌激素受體結合具有弱雌和抗雌作用主要作用部位：下丘腦。阻斷雌激素對下丘腦—垂體軸的負反饋作用→GnRH釋放頻率↑→FSH和LH脈沖頻率↑→排卵CC對垂體呈弱雌活性：可直接增加Gn分泌；增強垂體對GnRH反應性CC直接作用于卵巢，在雌激素缺乏時，增強顆粒細胞FSH誘導的LH受體生成;相反，在雌激素存在時，干擾LH受體生成→抑制顆粒細胞P生成CC對子宮、宮頸、陰道產生抗雌作用，干擾孕卵的植入和精子輸送當前45頁，總共58頁。CC用法

月經第2-5天起CC50mg/d×5天

每一劑量確實無效才可以加量需逐漸加量100mg或150mg

如果仍無效可應用克羅米酚延長法即月經第2-5天起服用克羅米酚150mg×7或9天當前46頁，總共58頁。47CC促排卵效果當出現LH峰，或優(yōu)勢卵泡達到18～20mm時，加用HCG5000-10000IU肌肉注射排卵率高60～80％妊娠率低11～56％連用4-6周期？使用多個周期的CC促排卵后，再使用FSH促排卵，妊娠率顯著低于前幾個周期直接使用FSH促排卵的病人，建議CC周期不要超過3個FERTILITYANDSTERILITYVOL.81,NO.3,MARCH2004當前47頁，總共58頁。48CC高排卵率低妊娠率的原因可致宮頸粘液分泌減少，影響精子通過解決方法：人工授精（IUI）子宮內膜發(fā)育不良而影響受孕解決方法：加用雌激素使用促性腺激素或芳香化酶抑制劑減少CC用量加用阿司匹林導致部分PCOS病人黃體功能不全（5%）解決方法：黃體支持

當前48頁，總共58頁。49促排卵治療（2）--來曲唑芳香化酶抑制劑（Aromataseinhibitors，AI）芳香化酶抑制劑用于絕經期婦女乳腺癌治療第一次用于促排卵的報道是2001年當前49頁，總共58頁。芳香化酶抑制效應Letrozole作用機理卵巢顆粒細胞T分泌增加卵泡對FSH敏感性增加卵巢顆粒細胞E2分泌減少垂體負反饋抑制減弱Gn分泌增加當前50頁，總共58頁。CCLetrozole作用部位下丘腦垂體ER受體耗竭抑制周圍組織雄激素轉換成雌激素臨床應用時間1961年2001年作用時間30d48~78h抗雌效應有無CC與來曲唑特點比較當前51頁，總共58頁。52用法：D3-5天起2.5-5mg/d×5d，或加HMG75IU/d優(yōu)勢：對子宮內膜的生長及宮頸粘液無明顯影響安全性：超適應癥用藥致畸的風險在小鼠促排卵試驗得到證實用于人體孕期的致畸效果也是明確的孕期禁用來曲唑用法生殖與避孕第29卷第9期Vol.29,No.92009年9月當前52頁，總共58頁。53促排卵治療（3）--促性腺激素二線促排卵治療—hMG或FSH適應征:CC抵抗具備超聲和激素的監(jiān)測條件具有治療OHSS和減胎技術的醫(yī)院當前53頁，總共58頁。54閾值理論強調了FSH水平短暫地超越某特定濃度(閾值)之上的重要意義。對單個優(yōu)勢卵泡的選擇而言，時間(FSH水平升高的時間段)和劑量(FSH水平升高的幅度)同等重要！1.BartC.J.M.Fauser&ArneM.VanHeusden.1997，Manipul