肺大皰與胸腔鏡相關(guān)知識

肺部解剖圖第一頁，共42頁。胸膜腔相關(guān)知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙。腔內(nèi)呈負壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量。第二頁，共42頁。胸膜腔獨特的生理特征負壓，是胸膜腔獨特的生理特征正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8～-1.0kpa(-8～-10cmH2O）呼氣時-0.3～0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸時為-6kpa(-60cmH2O)～3kpa(+30cmH2O）胸膜腔負壓是維持肺氣體交換的重要條件第三頁，共42頁。正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：

⑴肺泡和胸腔之間形成破口

⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通

⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物

第四頁，共42頁。概述肺大皰是指大皰性肺氣腫，是肺實質(zhì)內(nèi)的異常含氣囊腔，常發(fā)生在肺氣腫基礎(chǔ)上，是由于小支氣管活瓣性阻塞，產(chǎn)生氣體滯留使肺泡逐漸自發(fā)膨脹，肺泡壁破裂相互融合而成?？煞窒忍煨院秃筇煨詢煞N先天性以體型瘦長年輕男性居多，老年人大多合并肺氣腫、慢支等。第五頁，共42頁。肺大皰圖片第六頁，共42頁。病因及病理

肺大皰的形成過程管壁充血、水腫、痙攣管腔狹窄、或部分梗阻肺泡內(nèi)壓力升高肺泡間隔破壞肺大皰支氣管炎第七頁，共42頁。肺大皰的好發(fā)部位可位于各肺葉邊緣臟層胸膜之間，以上肺葉尖段最為常見，偶見于肺實質(zhì)內(nèi)的肺大皰。肺大皰可單發(fā)也可多發(fā)。第八頁，共42頁。肺大皰的病理形態(tài)I型：狹頸肺大皰II型：寬基底表淺肺大皰III型：深部肺大皰體積小的肺大皰直徑為數(shù)毫米巨大肺大皰可充滿大部分胸腔原發(fā)病變肺部炎癥肺氣腫第九頁，共42頁。臨床表現(xiàn)大多無癥狀。多在體檢時發(fā)現(xiàn)，癥狀主要與肺大皰數(shù)目、大小及是否有繼發(fā)肺部病變有關(guān)。肺大皰自發(fā)膨脹增大的機會為100%，破裂幾率為50%，肺大皰破裂可致自發(fā)性氣胸、血氣胸、繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，體征:局部肺呼吸音減弱或消失，氣急時紫紺，氣管向健側(cè)移位。肺大皰常合并有慢支、支氣管哮喘、肺氣腫，一旦肺大皰形成后癥狀會加重第十頁，共42頁。并發(fā)癥自發(fā)性氣胸是肺大皰最常見的并發(fā)癥，其次是感染和自發(fā)性血氣胸。自發(fā)性氣胸：肺大皰可以沒有任何癥狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大皰破裂，氣體自肺內(nèi)進入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸時，可能出現(xiàn)呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等。第十一頁，共42頁。

張力性氣胸：若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。自發(fā)性血胸：肺大皰引起的自發(fā)性血胸，多數(shù)由肺尖部的大皰或大皰周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源于體循環(huán)，壓力較高，同時胸腔內(nèi)是負壓，更增加了出血的傾向。第十二頁，共42頁。

肺大皰繼發(fā)感染：多數(shù)情況下，肺大皰均發(fā)生在八級以上支氣管遠端，絕大多數(shù)是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大皰支氣管內(nèi)充滿炎性分泌物，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有時經(jīng)抗感染治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而胸片上感染的征象仍可持續(xù)較長一段時間。

自發(fā)性血氣胸：肺大皰及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發(fā)性血氣胸。第十三頁，共42頁。術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的原因及對策

遺漏肺大皰組織（肺尖部縱膈、葉間等）肺大皰處理不當(結(jié)扎或縫扎線脫落或崩斷，內(nèi)鏡套圈滑脫未行胸膜固定或胸膜固定不徹底對策探查仔細，全面不留死角，盡可能徹底處理肺盡量采用環(huán)型縫扎，應(yīng)用2個或2個以上內(nèi)鏡套圈結(jié)扎年齡大于40歲彌漫性肺大皰患者應(yīng)做胸膜固定術(shù)。視大皰大小，數(shù)量或部位做局部或廣泛胸膜摩擦第十四頁，共42頁。氣胸的肺部表現(xiàn)第十五頁，共42頁。

第十六頁，共42頁。

1、胸部X光片：是診斷肺大皰的基本方法。表現(xiàn)為大小不一、圓形或橢圓形的透亮空腔。由于肺大皰有一定張力，周圍肺組織受壓，可表現(xiàn)為局部肺不張。2、胸部CT：可清晰顯示肺大皰的形態(tài)、與周圍肺組織的關(guān)系，可發(fā)現(xiàn)直徑小于1毫米的肺大皰。也有助于巨大肺大皰與自發(fā)性氣胸的鑒別。診斷第十七頁，共42頁。

肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式引流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大皰，同時可使用四環(huán)素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大皰切除縫合

術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。治療第十八頁，共42頁。

胸腔閉式引流術(shù)（復(fù)發(fā)率21%）開胸手術(shù)（復(fù)發(fā)率5%）現(xiàn)有改良腋下小切口開胸術(shù)胸腔鏡下肺大皰結(jié)扎術(shù)近幾年逐漸增多，通過電視

胸腔鏡（VATS）對患者胸內(nèi)詳細的探查，了

解肺大皰的部位及數(shù)目，不致遺漏，進行及

時處理病變。其特點：切口小、出血少、損

傷輕、并發(fā)癥少，恢復(fù)快，美觀不留疤痕。手術(shù)方式第十九頁，共42頁。第二十頁，共42頁。手術(shù)適應(yīng)癥并發(fā)氣胸：反復(fù)發(fā)作的單側(cè)自發(fā)性氣胸或雙側(cè)自發(fā)性氣胸，不論是否同時發(fā)生并發(fā)彌漫性肺氣腫的肺大皰經(jīng)胸腔閉式引流后持續(xù)漏氣者巨大肺大皰第二十一頁，共42頁。手術(shù)禁忌癥胸膜廣泛粘連密閉胸，胸腔鏡無法進入凝血障礙心肺功能不全，心肺儲備功能極差，不能耐受單側(cè)肺通氣和全麻的病人年齡<6個月，體重<8kg的嬰幼兒不宜行胸腔鏡手術(shù)。因患兒胸腔狹小，呼吸快，手術(shù)

側(cè)常不能完全萎陥而使手術(shù)操作困難。第二十二頁，共42頁。關(guān)

于

胸

腔

鏡

手

術(shù)

胸腔鏡手術(shù)是電視胸腔鏡手術(shù)(Video-AssistedThoracicSurgery，VATS)的簡稱從技術(shù)層面上看，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是通過二至三個“鑰匙孔”，在電視影像(Video-assisted)監(jiān)視輔助下完成過去由傳統(tǒng)開胸進行的操作手術(shù)。其本質(zhì)是用“腔鏡”做手術(shù)(或稱為腔鏡外科)，相對于傳統(tǒng)的開刀手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等技術(shù)特點，其本質(zhì)與開刀手術(shù)的原理相同，但改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路、分離步驟、結(jié)扎與縫合方式以及手術(shù)過程中的觀察方式(由直接肉眼觀察到經(jīng)內(nèi)鏡觀察)。第二十三頁，共42頁。

傳統(tǒng)胸部手術(shù)創(chuàng)傷面積大、出血多，術(shù)后疼痛較明顯，有可能發(fā)生潛在的并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合瘢痕明顯，嚴重的甚至可能發(fā)生胸骨開裂，對患者造成一定程度的生理和心理負擔。而胸腔鏡手術(shù)將這一切缺陷都解決了，其最大的優(yōu)點就是創(chuàng)傷小、病人痊愈快、操作簡便、療效滿意，并發(fā)癥少，短期內(nèi)便可以出院。第二十四頁，共42頁。

第二十五頁，共42頁。胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥胸膜疾?。耗撔?、胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移瘤、良惡性胸積液等。

肺部疾病：肺良性腫塊切除，肺大泡切除，肺癌，終末肺氣腫的肺減容。

食管疾?。菏彻芷交×?、食管憩室、賁門失馳緩癥、食管癌。

縱膈疾?。盒∮?cm的縱隔腫瘤，巨大縱隔囊腫。

其他疾?。菏趾拱Y、乳糜胸、胸部外傷、心包積液、椎旁膿腫。第二十六頁，共42頁。胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥過去該側(cè)曾作過中大型胸腔外科手術(shù)，胸膜腔嚴重粘連肺功能嚴重受損，無法承受單肺通氣的病人一般情況差，心肺功能嚴重障礙。循環(huán)系統(tǒng)嚴重疾病，凝血功能障礙。第二十七頁，共42頁。手

術(shù)

體

位

側(cè)臥位（雙側(cè)肺大皰切除手術(shù)，完成一側(cè)手術(shù)后，在翻身進行另一側(cè)手術(shù)）第二十八頁，共42頁。

30°仰臥位第二十九頁，共42頁。手術(shù)切口常規(guī)第六肋間腋中線為觀察孔，腋前、腋后三、四肋間為操作孔，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)病變以下肺為主，則切口相對下移。第三十頁，共42頁。主操作孔3~5cm

第三十一頁，共42頁。操作孔示意圖第三十二頁，共42頁。麻醉方式：雙腔氣管插管全麻

第三十三頁，共42頁。護

理一、

心理護理：胸腔鏡手術(shù)是一項新技術(shù)，多數(shù)患者不了解手術(shù)方法與治療效果，易產(chǎn)生恐懼、緊張的情緒，甚至對手術(shù)效果產(chǎn)生不信任，這也是手術(shù)患者最常見的應(yīng)激反應(yīng)，可抑制機體防御機制，增加患者術(shù)后意外和并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前責任護士與患者要進行充分交流，建立融洽的

護患關(guān)系，制定合理的心理護理方案，這都

有利于消除患者恐懼、緊張情緒，增加安全感。第三十四頁，共42頁。

二、肺部并發(fā)癥的預(yù)防與護理原因：患者術(shù)中術(shù)側(cè)肺萎縮，如果術(shù)后肺膨脹不良，易造成肺不張和低氧血癥?；颊哂捎谔弁春ε驴人远荒芘盘?、長期臥床等是造成術(shù)后肺部感染的主要原因。指導(dǎo)肺部功能鍛煉：

深呼吸訓(xùn)練：由主管護士示范：用鼻慢慢吸氣使胸廓盡量擴張后屏氣1～2s，厥嘴緩慢呼出氣體。術(shù)前1周開

始練習，早晚各10次。

有效咳嗽：協(xié)助患者采用坐位或半坐臥位，

深吸一口氣然后關(guān)閉聲門，閉氣2s，之后

胸腹部肌肉同時收縮，聲門突然放開，產(chǎn)

生高速爆發(fā)式呼氣，將呼吸道分泌物排出。第三十五頁，共42頁。

術(shù)后呼吸道護理：協(xié)助排痰：常規(guī)超聲霧化吸入，每天2次，每2h給予翻身拍背；具體方法：護士協(xié)助患者取坐位或半臥位，右手中指刺激環(huán)甲膜，左手由下而上，由外至內(nèi)輕叩患者背部，同時囑患者雙手輕壓傷口，深呼吸，進行有效咳嗽。若痰液黏稠，年老體弱無力咳出者，可使用鼻導(dǎo)管刺

激法誘導(dǎo)患者主動排痰。方法：將吸痰管從鼻腔緩慢

放入，約10～15cm長度時(接近聲門處)，上

下輕輕移動，刺激患者咳嗽，必要時進行電

動吸痰與支纖維鏡吸痰。第三十六頁，共42頁。

并發(fā)癥的觀察和護理：

全麻未清醒時要注意患者體位和生命體征的觀察，尤其要注意血氧飽和度的變化，因為胸腔鏡手術(shù)中持續(xù)單側(cè)肺通氣，增加了肺由右向左分流，容易導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，故對血氧飽和度的監(jiān)測尤為重要。同時做好以下并發(fā)癥的觀察和護理：肺漏氣和氣胸的觀察與護理：肺漏氣是VATS術(shù)后主要并發(fā)癥，原因為肺組織脆弱，較銳的器械或用力牽扯均可造成漏氣，導(dǎo)致氣胸。VATS術(shù)后的患者常規(guī)留置胸腔引流管接水封瓶術(shù)后嚴密觀察患者呼吸、血氧飽和度以及水封瓶水柱波動。第三十七頁，共42頁。

出血后觀察與護理：VATS術(shù)后出血原因包括：肋間血管損傷、胸腔粘連索帶斷裂出血、血管結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面廣泛滲血。護理措施：

（1）術(shù)后2d內(nèi)每1h巡視1次，觀察患者呼吸頻率、深淺度及呼吸的音調(diào)有無異常，心電監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，嚴密觀察患者的神態(tài)、皮膚黏膜顏色與光澤。

（2）保持胸管的有效引流，注意觀察引流液的顏色、

性質(zhì)、量并每班記錄，若每小時引流量大于200ml，

顏色為鮮紅色，持續(xù)3h以上提示活動性出血，

立即通知醫(yī)生，及時處理。

（3）注意觀察傷口滲血情況，滲血較多時需

對滲血量做出評估。第三十八頁，共42頁。

廣泛性皮下氣腫的觀察與護理：皮下氣腫其產(chǎn)生原因有多種，如手術(shù)操作粗暴、切口過多、胸壁軟組織損傷和壁層胸膜撕裂、引流管放置后縫合不嚴密等。護理措施：首先患者采取半臥位。輕度的皮下氣腫用雙手輕壓皮膚，并將皮下氣體引向放置引流管的切口處，以助氣體排出；嚴重皮下氣腫者，