骨科圍手術期護理

關于骨科圍手術期護理第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四寫在課前的話完善的圍手術期護理是手術成功的重要保證。手術前護理的重點是全面地進行評估，發(fā)現(xiàn)并消除威脅手術安全性的因素，細致地做好各項準備及健康指導工作，使患者能良好的耐受手術。手術對患者來說是一種創(chuàng)傷，可引起一些列身體損害，甚至發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而危急患者生命。手術進行期間，護理工作的重點是積極配合手術醫(yī)生，嚴密監(jiān)測生命體征，及早發(fā)現(xiàn)并搶救呼吸、心臟驟停，以保護患者免受意外傷害。手術后護理的工作重點是盡快恢復患者的正常生理功能，觀察并預防并發(fā)癥的發(fā)生，積極采取措施促進傷口的愈合，以及最大限度地促進關節(jié)功能的恢復。第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四一、圍手術期的定義圍手術期是指在確定手術治療到出院的這段時間。在這段時間內，患者的身體和精神都會發(fā)生很大的變化。醫(yī)護工作者要做好圍手術期的護理工作，以保障手術的順利進行及患者術后的康復。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四二、骨科病人圍手術期的護理骨科病人圍手術期的護理分為術前、術后、術后恢復和出院期。術前主要包括術前護理、術前宣教、術前準備；術后包括術后監(jiān)護、術后護理和術后宣教；在術后恢復階段，包括功能鍛煉、物理康復、飲食指導、預防并發(fā)癥；病人出院要對病人進行出院流程、健康宣教、功能鍛煉，不適時進行隨診第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（一）術前護理手術既是外科治療的重要手段，又是一個創(chuàng)傷過程，既能治愈疾病，也能產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥。骨科手術，其種類很多，范圍廣泛，包括了四肢與軀干的手術，骨、關節(jié)、肌肉、肌腱以及脊髓、周圍神經(jīng)和血管的各種手術，還有部分整形手術?；颊呤中g不僅要忍受軀體疾病的痛苦，還要經(jīng)歷麻醉和手術創(chuàng)傷的刺激；另外患者還會產(chǎn)生心理上的負擔。手術效果是否理想，不僅取決于手術本身的成功，而手術前的準備與手術后的配合都影響著手術的成敗。而術前宣教作為整體護理的重要內容已經(jīng)引起廣泛的重視。第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四1.術前宣教術前宣教，要讓病人了解手術方式和麻醉方法，了解手術的經(jīng)過、了解手術對生活的影響，從而緩解患者和家屬因手術所導致的不安和焦慮，使患者勇于面對手術，手術后能夠順利的康復出院。第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四2.術前護理評估對患者進行評估是術前教育的第一步，患者身體和情緒狀態(tài)以及他的理解能力應當包括在評估之內。評估階段是護士與患者和患者家屬建立融洽關系的極好時機。第一印象非常重要，護士的形象和自我介紹，平等對待患者，使患者能夠保持控制能力和自尊感。第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（1）采集患者的一般資料和健康史對骨科患者的常規(guī)手術前檢查包括評估整個身體的狀況，包括詢問患者的醫(yī)療史、家族史、既往史、遺傳史、生育史和現(xiàn)用藥情況等。第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（2）身體狀況的評估①全面的評判患者的營養(yǎng)狀態(tài)。患者的營養(yǎng)狀況與其手術的耐受性有著直接的關系，適當?shù)臓I養(yǎng)是傷口愈合和術后恢復所必需的，但也不是鼓勵患者大量的進食，護士要根據(jù)患者的身高、體重、三頭肌皮褶的厚度、上臂肌肉周徑及患者的食欲、精神面貌、勞動能力等，還要結合病情和實驗室檢查結果，來全面評斷患者的營養(yǎng)狀況。第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（2）身體狀況的評估②心功能的評估。要了解患者有無心率及心律的異常，必要時要接受動態(tài)心電圖監(jiān)測。心律失常者對手術和麻醉的耐受性下降，易誘發(fā)心力衰竭，應指導患者積極接受藥物治療；如果患者有心臟病史，護士要及時的通知醫(yī)生，并協(xié)助患者接受各種心功能的檢查，如負荷試驗、超聲心動圖、多普勒等。應將心功能檢查的結果及時告知醫(yī)生。第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（2）身體狀況的評估③肺功能的評估?；颊哂蟹尾考不迹绶螝饽[、支氣管擴張者，可因氣體交換障礙而增加手術危險性。護士在術前應加強對患者呼吸節(jié)律和頻率的觀察，了解有無煙酒嗜好、有無哮喘、咳嗽、咳痰、觀察痰液的顏色、性質等。已知有肺部疾患或抽煙史的患者應及時告知醫(yī)生，并協(xié)助患者進行肺功能檢查。第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（2）身體狀況的評估④詢問既往病史，如高血壓、糖尿病、傳染病史、手術史等第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（2）身體狀況的評估⑤心理狀況的評估。骨科疾病尤其是創(chuàng)傷，往往是突發(fā)事件，患者缺乏心理準備，而手術常伴有疼痛和其它嚴重不適或者功能障礙，所以患者的心理矛盾十分突出，除了脆弱、情緒波動、依賴性增強外，最為常見的就是擔憂手術效果，怕被誤診或者誤治，懼怕麻醉、疼痛、術后并發(fā)癥等。這些心里反應會隨著手術的臨近而加重。所以手術前護士應全面的評估患者的心理狀況，正確的引導并及時的糾正不良的心理反應，從而保證手術的順利進行。第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.術前教育的方式和內容（1）面對面的交談。與患者和家屬談話時盡量用普通的詞語準確的闡明診斷的意義和外科治療的詳情，避免復雜的語言和醫(yī)學專業(yè)名詞?；颊咦≡汉笃惹械男枰私庾约核玫募膊〉闹委煼椒?、效果以及醫(yī)生護士的技術如何，治療費是否能夠承擔。這時醫(yī)護人員應耐心傾聽患者的提問，給予必要的解釋，以消除患者的疑慮。第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.術前教育的方式和內容（2）使用宣傳手冊。宣傳手冊上列明的內容有益于患者和家屬理解。手冊應用的字體以容易閱讀并將關鍵的詞語用醒目的黑體印刷。用這些手冊可將術前輔導材料讓患者復習和考慮。書面材料是很好的讀物，但是并不能代替與患者面對面的交談。第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.術前教育的方式和內容（3）向患者示范。向患者示范深呼吸的方法、翻身的技巧、支具配戴、肢體康復的具體方法及事項遠勝于口述的效果。用可視工具如患者的X線片、脊柱模型、相關的器械及支具等向患者做宣教，對患者來說更容易理解和接受。第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四術前教育的內容包括：①幫助患者對治療計劃有一個全面的了解，護士和患者共同復習一個相似患者的術前和術后X線片，說明解剖結構、手術步驟、能夠解決的問題以及預期的目標。解釋手術入路，說明一個或多個切口的部位。還可以請同類疾病的患者介紹自己配合治療、護理的經(jīng)驗，可以幫助消除患者的顧慮，緊張不安的情緒，增強患者對手術的信心。第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四術前教育的內容包括：②教會患者功能鍛煉的方法，有利于術后的康復訓練.③呼吸道的準備：根據(jù)患者手術部位的不同，進行手術后適應性鍛煉，如向患者示范如何做深呼吸，如何有效咳嗽等。尤其對全麻手術及老年患者（特別是吸煙者）指導其有效排痰，其方法是，先輕咳幾下，使痰液松動，然后深呼吸一次，用力咳嗽，使痰液咳出.第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四術前教育的內容包括：④在手術前護士應要列出患者術后將要遇到的情況?；颊吆图覍僮铌P心直接影響他們手術前后的常見問題，如手術時間的長短、麻醉方式、家屬等待區(qū)等。告知患者及家屬術后是否需要住監(jiān)護室及需要多長時間。說明患者可能要使用導尿管、負壓吸引器、靜脈輸液及術后監(jiān)護儀，使家屬術后見到患者時不至于太緊張。還要告知家屬因患者俯臥和術中輸液后可能有面部水腫。還要與家屬討論怎樣為患者翻身、怎樣做床邊坐立、行走及何時開始這些活動。如果術后需要穿戴支具，要向患者說明支具的制作手續(xù)及方法，并詳細說明支具的使用方法和配戴時間。第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四術前教育的內容包括：⑤診斷性檢查的指導：醫(yī)護人員應告知患者再核共震檢查前應排除禁忌證，如裝有心臟起搏器者，體內有鐵磁性金屬植入者及早孕者不能進行磁共震檢查。可以進行檢查的患者還要去除身上的金屬物如項鏈、手表、骨牽引針以及磁性物體等，以免干擾檢查結果和損壞物品。第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四術前教育的內容包括：⑥特殊治療的檢查。高壓氧治療常用于外傷后肢體血運不良或神經(jīng)營養(yǎng)障礙的患者。進入氧艙前，醫(yī)護人員應向患者及家屬說明高壓氧倉易燃、易爆的嚴重性，嚴禁將火柴、打火機、香煙、酒精、汽油、鞭炮、電動玩具等帶進倉內，以免引起倉內爆炸。不宜穿戴易產(chǎn)生電火花的衣服，按要求更換全棉服裝。第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四4.術前準備（1）協(xié)助患者完善術前檢查。術前檢查應包括胸部X光片檢查、心電圖、血細胞分類計數(shù)、血生化及出凝血時間，尿常規(guī)、便常規(guī)，肝、腎功能檢查?；颊卟皇亲泽w輸血，要查人體免疫缺陷病毒滴度等。（2）大手術術前做好配血、皮試。（3）術前一天要監(jiān)測生命體征，體溫、脈搏、呼吸，每日3次。手術晨還要測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四4.術前準備（4）胃腸道的準備：①指導患者術前3日訓練床上大便，以防術后不習慣臥床排便而致便秘；②連續(xù)3日無大便者，需告訴醫(yī)生，以便使用藥物通便或灌腸；③擇期手術的患者術前一日晚用肥皂水或開塞露灌腸排除腸道淤積大便，以預防麻醉后因肛門括約肌松弛而在術中排便造成污染和術后大便淤積、腹脹。第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四4.術前準備（5）排尿的練習：術后的患者可能會因麻醉、創(chuàng)傷后或不習慣在床上小便，易發(fā)生尿潴留，尤其是男性患者，術前護士應指導患者在床上進行大小便的訓練，并告知患者術后有留置導尿管的可能性。第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四4.術前準備（6）術前備皮。術前備皮的目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細菌數(shù)量、降低手術后傷口的感染率。重點是清潔手術野皮膚和剔除毛發(fā)，骨科手術皮膚準備需要超出上下關節(jié)的范圍，而且手術3天前應開始準備，這是因為其無菌要求比其他手術更嚴格。具體方法如下：手術前3日開始清洗切口局部及其周圍皮膚，術前一日剃除手術區(qū)的毛發(fā)后再次清洗。洗澡或擦浴、洗頭、剪指（趾）甲、剃胡須，洗漱完畢后要更換病服，如病人有手足癬或皮膚潰爛時盡早報告醫(yī)生進行治療。手足疾病的患者，自入院后每日泡手足20分鐘。備皮的范圍，大家看到下面各備皮范圍的區(qū)域圖。第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四4.術前準備（7）飲食的準備。術前應指導患者進高熱量、高蛋白，維生素及果膠成分豐富的食物，以增強患者的抵抗力，糾正營養(yǎng)不良；進高粗纖維的食物，多飲水，以保持大便通暢。病人手術前12小時禁食，4小時禁飲，以防止在麻醉或手術過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外。第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四4.術前準備（8）術晨做好準備。術前30分鐘護士要為患者注射麻醉前用藥、為病人準備好病歷、X光片、CT、磁共振片，并指導患者：①取下身上的飾品、非固定性義齒、眼鏡等；②去除身上貴重物品交家屬妥善保管；③去手術室前排空膀胱，有留置尿管者需用夾子固定于褲腿旁，以防止脫落。（9）床單位的準備。病人接走后，更換清潔被服；按手術及麻醉類別準備麻醉床、用物。如備好搶救包、監(jiān)護儀、吸引器、吸氧用物、抬高肢體的氣墊、固定頸部的沙袋等。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四（二）術后護理術后護理是患者手術結束返回病房直至基本康復出院這段時間。首先我們要進行護理評估，包括患者從手術室返回病房應評估病人是否清醒；了解患者在手術中的出血情況，輸液、輸血的情況；患者手術后安置了什么樣的引流管。第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四1.術后護士應密切的觀察患者的生命體征的變化①密切觀察患者的血壓，大手術患者15～30分鐘測量1次，至血壓穩(wěn)定，然后改為1～2小時1次，并要做好護理記錄。②術后要4小時測量體溫1次，因為體溫的變化是人體對各種物理、化學、生物刺激后的一種防御反應。體溫升高，常提示有某種刺激存在。手術后因手術創(chuàng)傷的刺激體溫略升高，但不超過38℃，不需要給予病人處理。如3天后體溫仍高于38℃，應分析發(fā)熱的原因。③觀察脈搏。脈搏隨體溫而變化(體溫每升高1攝氏度，脈搏增加10～20次/min)，失血、失液可以導致循環(huán)容量不足時，脈搏可增快、細弱、血壓下降、脈壓差變??；但是脈搏變快、呼吸急促，也有心力衰竭的可能。④呼吸的評估尤為重要，長時間麻醉及隨后的肺膨脹不全胸廓形狀的改變即醫(yī)源性血胸或氣胸可造成手術后的肺功能損害；術后的肺栓塞（如呼吸短促、胸痛、血紅蛋白減少、體溫升高等）。應在術后72小時或更長時間，每個值班班次均應檢查肺功能。應注意有關征象。第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四2.術后體位的指導①全麻術后且尚未清醒的患者取平臥位6小時，頭偏向一側，防止因嘔吐而引起誤吸進入氣道；椎管內麻醉的患者應平臥6～8小時，以防因腦脊液外滲而引起頭痛。②四肢手術后，用枕頭、支架等抬高患肢，使患肢略高于心臟水平位，肢體遠側端高于近側端，以利于休息及肢體血供和靜脈的回流，消除水腫。不宜過高或過低，過高會影響動脈供血，過低影響血液靜脈回流。③年老體弱術后無法下床活動及雙下肢不能活動的患者應臥氣墊床，術后4小時可以為病人翻身和按摩，以后每2小時翻身1次，以預防壓瘡的發(fā)生。④石膏外固定術后的患者應抬高患肢，其肢體的擺放，應以舒適、有利于靜脈血回流、消除腫脹、不引起石膏斷裂或壓迫局部軟組織為原則。在石膏未干前，應避免多次移動肢體，而且勿用手指托起石膏，以免由于石膏凹陷引起局部皮膚壓瘡或血液循環(huán)障礙。第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四3.術區(qū)及切口的護理①手術術后術區(qū)常規(guī)觀察：觀察傷口有無滲血、滲液、敷料脫落及紅腫熱痛等情況，如有異常應及時報告醫(yī)生處理；若患肢出現(xiàn)高度腫脹、皮膚發(fā)涼、指（趾）甲蒼白、按壓不變色、肢端不能隨意活動、稍加被動活動即感劇烈疼痛、肢體遠端動脈搏動弱或消失等情況，表明肢體血液循環(huán)障礙，應及時告訴醫(yī)生，同時觀察有無神經(jīng)損傷。②斷肢再植術后的患者要嚴密的觀察病人的全身狀況，看有沒有休克、腎功能衰竭、出血、貧血、血管危象感染等情況。第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四4.引流管的護理有傷口引流裝置者，要妥善固定，防扭曲、松動，防止管路滑脫。觀察傷口引流是否通暢，并記錄引流物的顏色、量、性質。第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四5.石膏支具的護理當病人使用石膏和支具時，要聽病人的主訴，患者主訴疼痛的骨突部位要告知醫(yī)生及時開窗減壓。要觀察石膏支具的松緊度，按摩石膏邊緣，聽取患者主訴。可以嗅一下石膏內有無腐臭氣味。觀察石膏內出血的方法，每次觀察病人石膏時，如發(fā)現(xiàn)石膏表面有血跡溢出，應圈畫血跡的邊際，可以觀察到血跡如不斷地擴大，則為繼續(xù)出血的象征，即刻報告醫(yī)生，如大量出血時血液可以從石膏邊緣流出。要及時報告醫(yī)生進行處理。第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四6.骨科術后深靜脈血栓和肺栓塞的觀察預防靜脈血栓栓塞癥=深靜脈血栓+肺栓塞。當骨科手術患者（特別是靜脈血栓栓塞癥高危者）當在圍手術期不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時，應該警惕深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，應及時通知醫(yī)生進行檢查。如下肢不對稱性腫脹；呼吸困難，呼吸頻率加速但患者能夠平臥；患者發(fā)生胸痛，咯血；低血壓/休克或心臟驟停；心悸，心動過速；暈厥。上述表現(xiàn)與原基礎心肺等疾病不相稱。上述表現(xiàn)發(fā)生在較長制動后，患者下地活動時發(fā)生。外傷和外科手術后深靜脈血栓發(fā)生的危險率，可以隨著手術不同手術的變化而增加，如脊髓損傷，發(fā)生率是75%～80%，以下逐漸到發(fā)生率為25%～20%。脊髓損傷、髖關節(jié)成形術、截肢手術、膝關節(jié)骨折手術/成形術、下肢骨折，發(fā)生率是非常高的。開放性前列腺切除術、普通腹部手術、外科手術、腎移植、非心臟性胸科手術、神經(jīng)外科手術、開放性半月板切除術都可以發(fā)生。第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四6.骨科術后深靜脈血栓和肺栓塞的觀察骨科術后深靜脈血栓和肺栓塞的觀察與預防。機械性預防的方法是使用彈力襪，彈力襪使用安全、簡便、無創(chuàng)，它可與其他的預防方法聯(lián)合使用，也可以單獨用于抗凝藥物治療禁忌的病人，彈力襪從踝部到復古夠壓力的逐級遞減，可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液。機械預防方法還有間歇氣壓裝置，也就是足底泵或小腿泵。深靜脈血栓、肺栓塞還可以用藥物預防的方法，抗凝藥物預防可使外科手術后肺栓塞的發(fā)生率下降至少60%，而出血的發(fā)生風險僅增加5%。第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四7.飲食的指導（1）全麻及硬膜外麻醉可在術后6小時，患者已清醒，無明顯的惡心、嘔吐等不適癥狀，可開始進流質飲食，然后慢慢過渡到半流質飲食或普食，臂叢麻醉可在術后4小時進食。（2）患者宜進含鋅、含鈣高的食物，以促進傷口愈合及骨痂的生長；如高蛋白、高糖、富含膠原、微量元素（銅、鋅、鈣、鐵）及含維生素豐富的食物，如瘦肉、豬皮、肝、蛋黃、豆制品、胡蘿卜、新鮮蔬菜和水果等，以補充足夠的營養(yǎng)，促進機體的康復。第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四8.術后并發(fā)癥的預防和處理（1）骨科手術切口均有不同程度的滲血。若出現(xiàn)大出血，切勿驚慌失措，立即用手壓迫出血部位以及達到止血目的，同時告知醫(yī)生給予進一步的處理。（2）疼痛。麻醉作用消失后，患者可出現(xiàn)疼痛。一般術后24小時內最為劇烈，2～3天以后慢慢的緩解，可以酌情給予適當適量的止痛劑或止痛藥。若疼痛呈持續(xù)性或減輕后又加重，需要警惕切口感染。術后一般病人可以使用靜脈止痛泵，神經(jīng)阻滯止痛泵或肌注止痛藥。（3）尿潴留。術后6～8小時不能排尿時，主要是全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射抑制。同時切口的疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣及患者不適應床上解小便等?？梢詭椭颊卟捎寐犃魉?、熱敷并輕輕按摩膀胱區(qū)等辦法誘導排尿，由于體位不適合時，在病情許可的情況下可讓病人坐起或站起排尿，小兒則由家長抱起排尿。若仍不能排尿者可由醫(yī)護人員進行導尿。第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期四8.術后并發(fā)癥的預防和處理（4）腹脹。腹脹一般為胃腸道功能受抑制，腸腔內積氣過多。隨著手術應激反應的消退，胃腸蠕動功能的恢復，肛門排氣后，癥狀可自行緩解；若術后數(shù)日仍未排氣，而且伴有嚴重的腹脹，腸鳴音消失，可能由腹腔內炎癥或腸麻痹引起；若腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，而且腸鳴音亢進，警惕機械性腸梗阻的發(fā)生。（5）臥床病人三大并發(fā)癥：①預防壓瘡。要加