2022子宮內(nèi)膜異位癥該如何診治指引推薦全文

2022子宮內(nèi)膜異位癥該如何診治指南推薦（全文）子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱〃內(nèi)異癥〃）是生育年齡婦女的常見病、多發(fā)病，是導致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一。該如何進行內(nèi)異癥的診斷和治療？《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》進行了推薦。內(nèi)異癥有哪些癥狀/體征？1.臨床表現(xiàn)（1）痛經(jīng)，影響日常活動和生活。（2）慢性盆腔痛。（3）性交痛或性交后疼痛。（4）與月經(jīng)周期相關的胃腸道癥狀，尤其是排便痛；以及與月經(jīng)周期相關的泌尿系統(tǒng)癥狀，尤其是血尿或尿痛。（5）合并以上至少1種癥狀的不孕。具有以上1種或多種癥狀可以臨床診斷內(nèi)異癥。2.其他癥狀侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有其他癥狀。腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀，如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻。膀胱內(nèi)異癥可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至會出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側輸尿管及腎受累，可有高血壓癥狀。肺及胸膜內(nèi)異癥可出現(xiàn)經(jīng)期咯血、氣胸。剖宮產(chǎn)術后腹壁切口、會陰切口內(nèi)異癥表現(xiàn)為瘢痕部位結節(jié)伴有與經(jīng)期密切相關的疼痛。 3.體征通過婦科檢查（雙合診、三合診）了解盆腔情況，內(nèi)異癥的典型體征為子宮后傾固定、附件可捫及活動度欠佳的囊性腫塊，陰道后穹隆、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶痛性結節(jié)、陰道后穹隆紫藍色結節(jié)。婦科檢查的結果受醫(yī)師的經(jīng)驗及技巧影響極大，但對診斷內(nèi)異癥有重要意義，尤其是深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）病灶多位于后盆腔，因此三合診顯得尤為必要，陰道后穹隆、陰道直腸隔痛性結節(jié)可考慮DIE（證據(jù)等級：皿級）。三合診不適用于無性生活的患者，對于早期、比較表淺的病灶也無法作出診斷。內(nèi)異癥患者應該進行哪些影像學檢查？影像學檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有差異。對于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和深部內(nèi)異癥的診斷，超聲檢查敏感。1.超聲檢查首選經(jīng)陰道超聲檢查。對于不適合行經(jīng)陰道超聲檢查者（如無性生活史），可考慮腹部超聲或經(jīng)直腸超聲檢查。經(jīng)陰道超聲檢查與患者的癥狀、病史和（或）婦科檢查結果聯(lián)合時能提高診斷準確率。對于位于宮骶韌帶、直腸-乙狀結腸的內(nèi)異癥病灶，經(jīng)陰道和經(jīng)直腸超聲檢查同等作為一線檢查手段，兩者的敏感性和特異性相似。 2.MRI檢查對于有臨床癥狀或體征的疑似內(nèi)異癥，不推薦首選盆腔 MRI檢查進行確診；為評估累及腸、膀胱或輸尿管的深部內(nèi)異癥的病灶范圍，可考慮使用盆腔MRI檢查（基于指南專家委員會的經(jīng)驗和觀點）。MRI檢查的綜合敏感度可達到82%，特異度為87%（證據(jù)等級：工級）。早期的內(nèi)異癥病灶影像學檢查多無特殊發(fā)現(xiàn)，因此即使腹部或盆腔檢查、超聲或MRI檢查正常，也不應排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥，需要做進一步評估。3.生物標志物迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的多種標志物，尚無一種能準確診斷內(nèi)異癥。CA125水平檢測對早期內(nèi)異癥的診斷意義不大。CA125水平升高更多見于重度內(nèi)異癥、盆腔有明顯炎癥反應、合并子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。4.其他特殊檢查可疑膀胱內(nèi)異癥或腸道內(nèi)異癥，術前應行膀胱鏡或腸鏡、經(jīng)腸道超聲檢查并行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤。內(nèi)異癥的手術診斷1.手術診斷與評估腹腔鏡手術是內(nèi)異癥通常的手術診斷方法。通過腹腔鏡可以對病變部位及范圍進行探查，并能獲得病變組織以進行組織病理學診斷。雖然組織病理學結果是內(nèi)異癥確診的基本證據(jù)，但是臨床上有一定數(shù)量病例的確診未能找到組織病理學證據(jù)。手術診斷還需包括內(nèi)異癥分期、分型及生育力等情況的評估。 2.腹腔鏡手術分期目前常用的內(nèi)異癥分期方法是美國生殖醫(yī)學學會（ASRM）分期。ASRM分期：主要根據(jù)腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的范圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進行評分。共分為4期：工期（微小病變）：1?5分；H期（輕度）：6?15分；m期（中度）：16~40分；IV期（重度）：＞40分。ASRM分期是目前最普遍使用的內(nèi)異癥臨床分期，如表1。我1內(nèi)什療NRM分期請分喪《分】i'iKrH隔凹」寸閉的FJ度IW-EL<1N>3<1/3區(qū)電1/5-々mid已包史林分我藕盤溫 】 23-■--■-錦區(qū) 2 4也-----膽皿小削.心注1 24八柚用124--才讖.匐* 1I*演片*，市4特I(p-左斛.表陵1 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IF術岡素LU評分分 3|』「評分44分 2IF評分分 (}ASRV評分(異位病灶評分之和分 IASHM評分］異位病灶評分之和)M16分 0ASRM總分471分 IM總分271分 ?內(nèi)異癥該如何治療？1.內(nèi)異癥的藥物治療內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非笛體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及中藥五大類。（1）NSAID作用機制：①抑制前列腺素的合成；②抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經(jīng)末梢的刺激；③直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。但不能延緩內(nèi)異癥的進展。用法：推薦與孕激素或COC聯(lián)用；根據(jù)需要應用，間隔不少于6h。副作用：主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。（2）孕激素類作用機制：孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內(nèi)膜萎縮，同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸。包括：地諾孕素（2mg/d，口服），甲羥孕酮，注射用長效甲羥孕酮，左快諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），地屈孕酮［10?20mg,每月21d（第5?25天）］，孕三烯酮（2.5mg,2?3次/周，共6個月）等。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常。新型孕激素地諾孕素（2mg/d）有中樞和外周的雙重作用機制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并且隨用藥時間的延長，縮小異位囊腫的效果更顯著。由于其日劑量低，對肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長期應用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內(nèi)異癥長期管理的首選藥物。（3）COC作用機制：抑制排卵；負反饋抑制HPO軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境。用法：連續(xù)或周期用藥。副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風險。（4）GnRH-a作用機制：下調(diào)垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結合，抑制在位和異位內(nèi)膜細胞的活性。用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，共用3~6個月或更長時間。副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應用則有骨質(zhì)丟失的可能。GnRH-a+反向添加（add-back）方案：理論基礎：’雌激素窗口劑量理論〃學說，不同組織對雌激素的敏感性不一樣，將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長而又不引起圍絕經(jīng)期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍［雌二醇水平在146~183pmol/L（即40?50pg/ml）之間］，則既不影響治療效果，又可減輕副作用。反向添加方案：①雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。雌激素可以選擇：戊酸雌二醇0.5?1.0mg/d，或每天釋放25?50用的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠1.25g/d經(jīng)皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羥孕酮2~4mg/d。也可采用復方制劑雌二醇屈螺酮片，1片/d。②連續(xù)應用替勃龍，推薦1.25~2.5mg/d。反向添加的注意事項：①何時開始反向添加尚無定論。②應用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。治療劑量應個體化，有條件者應監(jiān)測雌激素水平。GnRH-a與聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個月內(nèi)的GnRH-a短期應用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。GnRH-a與序貫治療：GnRH-a在長期管理中還可以與其他藥物序貫使用，不僅可以維持治療，還能減輕后續(xù)藥物治療初期的副作用。例如，不規(guī)則出血是孕激素應用初期的常見問題，GnRH-a短期預處理可強效萎縮子宮內(nèi)膜，可以減少孕激素治療初期的不規(guī)則出血。證據(jù)顯示，GnRH-a預處理可以降低LNG-IUS的脫落率，延長續(xù)用。（5）中藥中藥可以有效緩解痛經(jīng)癥狀。內(nèi)異癥的手術治療1.手術治療的目的（1）切除病灶；（2）恢復解剖；（3）促進生育。2.手術種類及選擇原則（1）病灶切除術：即保守性手術。保留患者的生育功能，手術盡量切除肉眼可見的異位病灶、剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，分離粘連，恢復解剖，解除壓迫甚至梗阻。適合于年齡較輕或需要保留生育功能者。保守性手術以腹腔鏡手術作為首選。（2）子宮切除術：切除全子宮，保留卵巢。主要適合無生育要求、癥狀重或者復發(fā)經(jīng)保守性手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。（3）子宮及雙側附件切除術：切除全子宮、雙側附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大、