常見膝關(guān)節(jié)疼痛的簡單判斷

.常見膝關(guān)節(jié)疼痛的簡單判斷術(shù)前詳細(xì)的病史詢問和系統(tǒng)的體格檢查，對關(guān)節(jié)疼痛的病因有初步的甄別，顯得尤其重要。這樣既可減少關(guān)節(jié)鏡檢查的盲目性，也可提高關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效。病史術(shù)前詳細(xì)詢問病史是診斷任何疾病的重要步驟。膝關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生的癥狀往往不具有特異性。如疼痛、打軟腿、關(guān)節(jié)交鎖等癥狀，既可以因?yàn)榻徊骓g帶、半月板損傷引起，也可以因?yàn)轶x感的腰部，以及可能引起膝內(nèi)側(cè)癥狀的髖部等等。引起膝關(guān)節(jié)癥狀的原因常具有提示性。外傷性原因往往意味著關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，勞損性原因常常提示肌肉肌腱止點(diǎn)病，退變性原因的意義則更加明了。具體的受傷機(jī)制在診斷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷時(shí)很有價(jià)值。過屈位損傷常常涉及后交叉韌交叉韌帶的損傷，外旋外翻則易造成內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶的損傷，各種不同方向的撞擊傷常意味著相應(yīng)阻滯結(jié)構(gòu)的破壞。半月板損傷也常與膝部的旋轉(zhuǎn)活動有關(guān)。發(fā)病或受傷時(shí)間在膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷中也具有重要意義。半月板損傷在急性期有典型的癥狀和體征，但是在轉(zhuǎn)為陳舊性以后可能僅有打軟腿和關(guān)節(jié)內(nèi)異物嵌夾的感覺，對診斷造成困難；前交叉韌帶損傷在早期可能僅有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺，當(dāng)產(chǎn)生較為復(fù)雜的痛感時(shí)，就期由于股四頭肌的代償一般無特殊不適，但當(dāng)出現(xiàn)膝前痛時(shí)常意味著髕股關(guān)節(jié)的嚴(yán)重退變。伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷應(yīng)當(dāng)行保守治療，在內(nèi)側(cè)副韌帶的愈合期過后則可以行前交叉韌帶的重建；急性期的前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷伴后外側(cè)角損傷應(yīng)當(dāng)盡早行所有受損韌帶結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)或重建。膝關(guān)節(jié)的體檢較為復(fù)雜，一種損傷或病變可能有不同的檢查方法。在這里我們不想統(tǒng)的檢測程序非常重要。一、膝關(guān)節(jié)力線——站立位脫鞋平地站立，盡可能使踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)并攏，了解膝關(guān)節(jié)軸線。正常膝關(guān)節(jié)的解剖軸線(FTA)有5°-7°的外翻角，機(jī)械軸線則為0°，即股骨頭內(nèi)翻，如果踝關(guān)節(jié)間距過大則說明膝外翻，內(nèi)外翻角度通過目測進(jìn)行估算。.半月板在減少脛股關(guān)節(jié)點(diǎn)狀應(yīng)力接觸中有更大作用的因素存在。對于伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)力線異位脛骨截骨。二、髕骨相關(guān)檢查——仰臥位查主要涉及髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞和關(guān)節(jié)積液。1．關(guān)節(jié)積液：患者仰臥，伸膝位進(jìn)行檢查。膝關(guān)節(jié)積液可以分為三個(gè)等級。膝關(guān)節(jié)積液三度(+++)——即通常所說的浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點(diǎn)擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)約有60ml-80ml積液。膝關(guān)節(jié)積液二度(++)：浮髕征陰關(guān)節(jié)內(nèi)壓力作用而張開，則為陽性。此時(shí)關(guān)節(jié)積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨。這個(gè)方法也用來鑒別關(guān)節(jié)積液和滑膜增生，滑膜增生情況下雙側(cè)膝眼處呈隆起狀態(tài)，但是于髕上囊查陰性時(shí)，用一橫指沿髕骨外側(cè)支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處檢查液壓傳遞感或波動感，如果有此感覺則為陽性。急性外傷所引起的關(guān)節(jié)積液意味著關(guān)節(jié)血腫，陳舊性損傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)積液常提示關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)損傷尚未修復(fù)，無明顯外傷原因的關(guān)節(jié)積液常為全身性疾病于關(guān)節(jié)部位的反映，如風(fēng)濕熱，也可能是關(guān)節(jié)退變物對滑膜刺激所引起。2．髕后撞擊痛：屈膝30°-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性。髕后撞擊痛檢查的目的了解髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或者退變情況，但是一來該方法檢查的陽性率不高，對于髕骨軟骨軟化癥遠(yuǎn)不及伸膝抗阻試驗(yàn)和半蹲試驗(yàn)敏感性高，第二，無法鑒別髕骨軟骨軟化和因?yàn)檐浌堑臓I養(yǎng)是在正常的應(yīng)力刺激所造成的擠壓和膨脹過程中完成，髕骨半脫位時(shí)因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面缺少正常應(yīng)力刺激，產(chǎn)生營養(yǎng)障礙而退變。3．髕骨活動度：完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側(cè)緣，向內(nèi)推移髕骨。一般將髕骨的四太大，小于一度說明髕骨外側(cè)支持帶緊張，即髕骨內(nèi)移受限檢查陽性。對于習(xí)慣性髕骨脫位當(dāng)以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移等骨性手術(shù)為主。.在屈膝接近45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛內(nèi)側(cè)滑膜壁處僅有一條滑膜皺襞的殘跡，Ⅱ型為正常發(fā)育型，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞如一層貨架 Ⅲ型為異常增生型，指滑膜皺襞增生肥厚呈條索樣，在膝關(guān)節(jié)伸屈活動中與股骨內(nèi)髁摩擦?；ぐ欞啪C合癥Ⅲ型滑膜皺襞所產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛癥狀。當(dāng)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞呈Ⅲ型時(shí)，術(shù)指征。5．恐懼癥(Apprehenshiontest)：完全伸膝位，向外側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。在屈膝接近45°時(shí)患者產(chǎn)生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續(xù)進(jìn)行，此為恐懼癥陽。恐懼癥檢查是檢查習(xí)慣性髕骨脫位的一個(gè)最敏感的檢查方法。其意義不言自明。gleQ三、膝周壓痛點(diǎn)——仰臥位膝周壓痛點(diǎn)是確定膝關(guān)節(jié)疼痛具體病因的最可靠的依據(jù)。根據(jù)壓痛點(diǎn)可以初步鑒別關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外因素。膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)：腓骨頭處——股二頭肌止點(diǎn)炎，長期股二頭肌緊張性活動引起，疼痛可股骨外上髁部位反復(fù)刺激引起，行髂脛束牽伸試驗(yàn)可以進(jìn)一步確診，髂脛束牽伸治療有效；股骨外上髁——腘肌腱止點(diǎn)炎，壓痛點(diǎn)在外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)陽性，外傷、勞損或者髂脛束刺激均可引起，有人將其與髂脛束炎一起稱為膝外側(cè)疼痛綜合癥。伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；脛骨結(jié)節(jié)——脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；髕骨內(nèi)側(cè)緣——髕骨半脫位或者習(xí)慣性髕骨脫位；髕骨內(nèi)側(cè)——兩側(cè)——髕下脂肪墊炎。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部——鵝足止點(diǎn)炎，鵝足滑囊炎，長期腘繩肌緊張性活動引起，疼痛可向小腿前內(nèi)側(cè)放射，屈膝抗阻試驗(yàn)陽性；內(nèi)側(cè)副韌帶走行部.關(guān)節(jié)線平面——半月板損傷，關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎。四、膝關(guān)節(jié)活動度——仰臥位因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖?；顒咏K末受限指伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時(shí)因?yàn)樘弁炊荒茏罱K完成，常見于膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎。五、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查——仰臥位由于對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識，人們認(rèn)識到膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性不單單由內(nèi)外側(cè)副韌帶來保證，而是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)復(fù)合穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和外側(cè)復(fù)合穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來保證。內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)包括內(nèi)肌腱組成后外側(cè)角。關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻時(shí)的松弛程度。內(nèi)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)的受損程度或者松弛程度可分為三度。從理論上從關(guān)節(jié)間隙張開的程度來區(qū)床體檢時(shí)常難以準(zhǔn)確判定。由于膝關(guān)節(jié)外翻及內(nèi)翻每增加1°，內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開近似1mm，因而在體檢時(shí)可以通過外翻和內(nèi)翻角度的增加來斷定內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的張度不穩(wěn)，依次類推。.屈膝20°內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：同上夾持患側(cè)足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的穩(wěn)定程度。不穩(wěn)定程度的分級同完全伸膝位。屈膝20°時(shí)，后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角松弛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由內(nèi)側(cè)副韌帶韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，同樣隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。結(jié)合完全伸膝位和屈膝20°位膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查，可以大致斷定那些膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷。比如屈膝20°膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)而完全伸膝位穩(wěn)定時(shí)說明單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，屈膝20°位和完全伸膝位膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)均不穩(wěn)時(shí)說明整個(gè)內(nèi)側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷；屈膝20°20°位和完全伸膝位膝關(guān)節(jié)外側(cè)均不穩(wěn)時(shí)說明整個(gè)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)均可能包括交叉韌帶損傷。六、軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)——仰臥位扶小腿施以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近20°時(shí)可以感覺到外側(cè)脛骨平臺向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)可以感覺到脛骨外側(cè)平臺復(fù)位的彈響，此為軸移試驗(yàn)陽性。逐漸伸膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動，帶動脛骨外側(cè)平臺復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗(yàn)陽性。軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)實(shí)質(zhì)上是脛骨的一種旋轉(zhuǎn)活動，但是這種旋轉(zhuǎn)活動不是圍繞一個(gè)異常軸心在移動，因而有“軸移”之稱。軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)所檢查的韌帶結(jié)構(gòu)并非對應(yīng)。軸移試驗(yàn)檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況，反向軸移試驗(yàn)檢查的則是當(dāng)屈膝接近20°時(shí)，后外側(cè)角松弛，對脛骨外側(cè)平臺向后外側(cè)的牽扯力減弱，由于髂脛束外側(cè)平臺向前外側(cè)的移位，此時(shí)加以外翻應(yīng)力時(shí)就會出現(xiàn)彈響感；當(dāng)屈膝接近40°時(shí)，髂脛束自股骨外上髁前方滑向度指小腿旋轉(zhuǎn)中立時(shí)軸移試驗(yàn)陽性，施加外旋應(yīng)力時(shí)軸移試驗(yàn)陰性；三度指施加小腿外旋應(yīng).反向軸移試驗(yàn)并非用來診斷后交叉韌帶損傷，其陽性結(jié)果表明后外側(cè)角損傷。七、半月板檢查——仰臥位如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的疼痛，則說明內(nèi)側(cè)半月板的損傷。研磨試驗(yàn)——McMurray試驗(yàn)：一手握住患側(cè)足，另一手置于關(guān)節(jié)間線，如果要檢查的疼痛及彈響，則說明外側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°McMurray試驗(yàn)實(shí)際上是對半月板損傷機(jī)制的一種重復(fù)，其中有幾點(diǎn)需要注意：一、二、該試驗(yàn)對內(nèi)側(cè)半月板敏感性高，對外側(cè)半月板敏感性低。三、在內(nèi)外側(cè)半月板損傷的鑒別上，該試驗(yàn)的準(zhǔn)確率為85%。四、該試驗(yàn)不能檢查半月板前角損傷。研磨試驗(yàn)還有其他一McMurray優(yōu)。八、前后抽屜試驗(yàn)——仰臥位前抽屜試驗(yàn)：屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進(jìn)行檢查。在內(nèi)旋位，外側(cè)韌帶旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶。此在正常情況下，脛骨內(nèi)旋幅度較外旋幅度小，行前抽屜試驗(yàn)時(shí)在內(nèi)旋位脛骨前移幅度較在外側(cè)韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性。行前抽屜試驗(yàn)檢查時(shí)有三個(gè)不便或缺點(diǎn)：首先，對于急性損傷的患者，由于關(guān)節(jié)內(nèi)由于半月板后角阻擋在股骨髁后部，常出現(xiàn)假陰性結(jié)果；第三，由于半月板的阻擋和大腿的斷裂的關(guān)節(jié)囊松弛。.交叉韌帶損傷的最可靠的方法。.Lachman試驗(yàn)就是屈膝30°的前抽屜試驗(yàn)，有三種不同的檢查方法。對于瘦小的患患者坐于檢查臺邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進(jìn)行檢查?？梢苑譃橛残?、軟性兩類。這三種方法以前兩種最為準(zhǔn)確。十、大腿周徑差別——仰臥位是了解膝關(guān)節(jié)病變程度以及在手術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況監(jiān)測的敏感指標(biāo)。一些膝關(guān)節(jié)疾病，特別是兒童的膝關(guān)節(jié)疾病，常常僅表現(xiàn)為股四頭肌的萎縮，此項(xiàng)檢查則有助于診斷。四橫指處是股內(nèi)側(cè)肌肌腹部位，故該部位周徑差別受股內(nèi)側(cè)肌萎縮程度影響最大。經(jīng)癥狀。長期腘繩肌緊張性活動可導(dǎo)致腘繩肌短縮，從而出現(xiàn)股二頭肌止點(diǎn)、鵝足和半膜肌止點(diǎn)癥狀，常與膝關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀相混淆，腘繩肌緊張度檢查有助于鑒別。伸膝抗阻試驗(yàn)：仰臥位，檢查者一手托患膝，讓患者做伸膝動作，另一手置于踝關(guān)節(jié)前側(cè)施以阻擋力。出現(xiàn)膝前疼痛則為陽性。伸膝抗阻試驗(yàn)主要用來檢查伸膝裝置的勞損和髕股關(guān)節(jié)的退變，根據(jù)髕骨上緣、髕骨尖、髕韌帶部以及