(42)-妊娠合并內(nèi)外科疾病

妊娠合并內(nèi)外科疾病第一節(jié)心臟病第二節(jié)糖尿病第三節(jié)病毒性肝炎第四節(jié)TORCH綜合征心臟病

HeartDisease第一節(jié)掌握：妊娠期特有心臟病的定義、診斷；分類；終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式熟悉：妊娠、分娩期心血管方面的變化；并發(fā)癥了解：心功能分級；對胎兒的影響教學(xué)大綱要求

※一、妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響

△二、心力衰竭最容易發(fā)生的時(shí)間

※△三、妊娠合并心臟病常見并發(fā)癥四、對胎兒的影響五、診斷

※△六、評估與咨詢

△七、產(chǎn)科處理本節(jié)課的主要內(nèi)容妊娠前已有心臟病及妊娠后新發(fā)生的心臟病流行病學(xué)：在我國孕、產(chǎn)婦死因順位中高居第2位，位居非直接產(chǎn)科死因的首位。其發(fā)病率各國報(bào)道為1%~4%，我國約為1%?，F(xiàn)狀妊娠合并心臟病結(jié)構(gòu)異常性心臟病功能異常性心臟病妊娠期特有心臟病一、妊娠合并心臟病的種類及對妊娠的影響

（一）先天性心臟病一、妊娠合并心臟病的種類及對妊娠的影響ASDVSDPDATOF左向右分流右向左分流無分流型房間隔缺損ASD室間隔缺損VSD動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄二尖瓣返流主動(dòng)脈縮窄法洛四聯(lián)癥完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位艾森門格綜合癥先心病

（一）先天性心臟病Eisenmenger'ssyndrome：先心病發(fā)展的最終結(jié)果,死亡率達(dá)35%！

（二）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最多見，占2/3~3/4二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄一、妊娠合并心臟病的種類及對妊娠的影響1.妊娠期高血壓性心臟病在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭。2.圍產(chǎn)期心肌病指既往無心血管疾病病史的孕婦，在妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張性心肌病。心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。

（三）妊娠期特有的心臟病一、妊娠合并心臟病的種類及對妊娠的影響妊娠32~34周分娩期產(chǎn)后三天最危險(xiǎn)的三個(gè)時(shí)期二、心力衰竭最容易發(fā)生的時(shí)間

主要死亡原因——心力衰竭和感染三、妊娠合并心臟病常見并發(fā)癥亞急性感染性心內(nèi)膜炎靜脈栓塞和肺栓塞缺氧和發(fā)紺（右向左）惡性心律失常心力衰竭1輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短2休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分3夜間常因胸悶而做起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣4肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。三、早期心衰的臨床表現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。治療心臟病的某些藥物對胎兒也存在潛在的毒性。患先天性心臟病及其他畸形的發(fā)生率高。四、對胎兒的影響五診斷主訴癥狀及查體有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶、胸痛等發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張癥狀和體征輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)圖X線、CT、MRI血生化檢查心血管造影病史既往先心病病史診斷1既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者2心功能Ⅰ~Ⅱ級3心臟病變較輕六、評估與咨詢（一）可以妊娠心臟病變較重肺動(dòng)脈高壓，右向左分流型先天性心臟病嚴(yán)重心律失常，風(fēng)濕熱活動(dòng)期＞35歲，病史長心功能Ⅱ~Ⅳ級既往有心力衰竭史不宜妊娠六、評估與咨詢（二）不宜妊娠1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作：心外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，麻醉科醫(yī)生，新生兒醫(yī)生，高級執(zhí)業(yè)護(hù)士。2.根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)評估、先心病分類、心臟功能、潛在的臨床問題個(gè)體化管理。能否繼續(xù)妊娠可以繼續(xù)妊娠者若已發(fā)生心衰，須在心衰控制后再終止妊娠加強(qiáng)孕期保健防治心力衰竭不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)于12周前終止。七、產(chǎn)科處理（一）妊娠期

3.終止妊娠的時(shí)機(jī)終止時(shí)機(jī)病情評估可以妊娠至足月心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)低且心功能I級者可以妊娠至32-36周妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高但心功能I級一旦診斷盡快終止妊娠妊娠禁忌的嚴(yán)重心臟病患者終止妊娠的時(shí)機(jī)（一）妊娠期七、處理分娩引起重要的血流動(dòng)力學(xué)改變，分流改變，加速病情進(jìn)展分娩時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)（焦慮、疼痛）和子宮血液排入中心靜脈循環(huán)，增加了心輸出量。消除緊張，密切監(jiān)測，預(yù)防感染。縮短第二產(chǎn)程避免病情發(fā)展放置沙袋，預(yù)防產(chǎn)后出血，限制輸液，預(yù)防感染分娩時(shí)Intrapartum產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)護(hù)產(chǎn)后1周行絕育術(shù)不宜再妊娠產(chǎn)后出血、感染、血栓栓塞重點(diǎn)預(yù)防產(chǎn)褥期Postpartum產(chǎn)時(shí)管理自然分娩：改變體位，硬膜外麻醉，助產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：產(chǎn)科適應(yīng)癥。產(chǎn)后管理

ICU監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)24-48小時(shí)出院后隨訪指導(dǎo)避孕妊娠32～34周后、分娩期（第一產(chǎn)程末、第二產(chǎn)程）、產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。孕前、孕期及分娩前后做好動(dòng)態(tài)評估。有妊娠禁忌的嚴(yán)重心臟病患者，一旦診斷需盡快終止妊娠。妊娠晚期應(yīng)提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)指征。第二節(jié)

糖尿病

DiabetesMellitus掌握：分類、臨床表現(xiàn)及診斷、處理熟悉：妊娠與糖尿病的相互影響了解：妊娠期糖代謝的特點(diǎn);教學(xué)大綱要求

※一、妊娠期合并糖尿病分類二、妊娠期糖代謝的特點(diǎn)※

三、臨床妊娠與糖尿病的相互影響※△四、臨床表現(xiàn)與診斷

△※五、妊娠合并糖尿病的處理本節(jié)課的主要內(nèi)容孕前糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠。妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。妊娠期合并糖尿病分類二、妊娠期糖尿病(GDM)一、孕前糖尿?。≒GDM）孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素需求量相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖代謝的特點(diǎn)一、早中期二、中晚期妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，如果未及時(shí)調(diào)整孕婦應(yīng)用的胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。妊娠與糖尿病的相互影響一、妊娠對糖尿病的影響（一）對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。因巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長易發(fā)生產(chǎn)后出血；1型糖尿病孕婦易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%。二、糖尿病對妊娠的影響妊娠與糖尿病的相互影響（二）對胎兒的影響巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25%～42%。胎兒生長受限：發(fā)生率為21%。流產(chǎn)和早產(chǎn)：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)胎兒畸形二、糖尿病對妊娠的影響妊娠與糖尿病的相互影響（三）對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高。新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。二、糖尿病對妊娠的影響妊娠與糖尿病的相互影響一、孕前糖尿病的診斷（符合下列2項(xiàng)中任意一項(xiàng)可確診）（一）妊娠前已確診為糖尿病的患者。（二）妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿?。ㄟ_(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM）。臨床表現(xiàn)與診斷達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：服糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。糖化血紅蛋白≥6.5%。臨床表現(xiàn)與診斷（一）推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周及28周后首次就診時(shí)行OGTT。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1小時(shí)、2小時(shí)的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。（二）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必行75gOGTT。二、妊娠期糖尿病的診斷臨床表現(xiàn)與診斷（三）GDM的高危因素孕婦因素：年齡≥35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。家族史：糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大胎兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。二、妊娠期糖尿病的診斷臨床表現(xiàn)與診斷一、糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病；糖尿病性腎?。谎鄣子性錾砸暰W(wǎng)膜病變或玻璃體積血的糖尿病一旦妊娠，對母兒危險(xiǎn)均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。妊娠合并糖尿病的處理（一）妊娠期血糖控制目標(biāo)1.GDM患者餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3mmol/L和6.7mmol/L（95~120mg/dl）夜間血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。妊娠期HbA1c宜＜5.5%。2.PGDM患者妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3～5.6mmol/L（60～99mg/dl），餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6.0%。二、糖尿病孕婦的管理妊娠合并糖尿病的處理（二）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療妊娠前體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）

能量系數(shù)kcal/kg·d

平均能量（kcal/d）

妊娠期體重增長值（kg）

妊娠中晚期每周體重增長值（kg）

均數(shù)范圍＜18.535～402000～230012.5～18.00.510.44～0.5818.5～24.930～351800～210011.5～16.00.420.35～0.50≥25.025～301500～18007.0～11.50.280.23～0.33基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長標(biāo)準(zhǔn)妊娠合并糖尿病的處理二、糖尿病孕婦的管理（三）運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，每餐30分鐘后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對母兒無不良影響妊娠合并糖尿病的處理二、糖尿病孕婦的管理（四）藥物治療口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷得到證實(shí)，在患者知情同意的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎用于部分GDM患者。胰島素用量個(gè)體差異較大，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前應(yīng)用最普遍的一種方法是長效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合使用。從小劑量開始，逐漸調(diào)整至理想血糖標(biāo)準(zhǔn)。妊娠合并糖尿病的處理二、糖尿病孕婦的管理三、孕期母兒監(jiān)護(hù)孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每兩周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每1～2個(gè)月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時(shí)及早住院。GDM患者主要依據(jù)病情程度需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。妊娠合并糖尿病的處理四、分娩時(shí)機(jī)無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。PGDM及需胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。糖尿病伴微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。妊娠合并糖尿病的處理五、分娩方式糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大（尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量≥4250g者）或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。妊娠合并糖尿病的處理六、新生兒出生時(shí)處理留臍血，進(jìn)行血糖監(jiān)測。無論出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。妊娠合并糖尿病的處理妊娠合并糖尿病中80%以上為妊娠期糖尿病。隨妊娠進(jìn)展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時(shí)若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病。臨床表現(xiàn)不典型，75g葡萄糖耐量試驗(yàn)是主要的診斷方法。處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生。病毒性肝炎ViralHepatitis第三節(jié)

掌握：妊娠期肝臟的生理變化，臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、處理及預(yù)防了解：肝炎與妊娠的相互影響自學(xué)：實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床分型教學(xué)大綱要求

※一、妊娠期及分娩期肝臟的生理變化△二、病毒性肝炎對母兒的影響

※△三、重型肝炎的診斷及鑒別診斷※四、處理本節(jié)課的主要內(nèi)容肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄降低胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝臟代謝解毒肝臟抗病能力下降肝臟負(fù)擔(dān)加重

一、妊娠期及分娩期肝臟的生理變化對母體的影響加重早孕反應(yīng)妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加易發(fā)生產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡率增加二、病毒性肝炎對母兒的影響對圍生兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和新生兒死亡，慢性病毒攜帶狀態(tài)三、重型肝炎的診斷及鑒別診斷（一）診斷：消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深，每天上升大于17.1μmol/L，或血清總膽紅素>171μmol/L凝血功能障礙，全身出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度<40%肝臟縮小，出現(xiàn)肝臭氣味，肝功能明顯異常肝性腦病肝腎綜合征。當(dāng)出現(xiàn)以下3點(diǎn)，即可臨床診斷為重癥肝炎：①出現(xiàn)乏力、惡心嘔吐等癥狀②PTA<40%③血清總膽紅素>171μmol/L妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐導(dǎo)致的肝損害藥物性肝損害（二）鑒別診斷肝炎標(biāo)志物陰性多數(shù)為陽性上腹痛常見相對少見尿膽紅素陰性陽性尿酸明顯升高變化不明顯肝臟超聲肝臟彌漫性回聲及反射增強(qiáng)有“亮肝”之稱肝臟縮小，肝包膜皺縮肝靜脈顯示不清肝穿刺組織學(xué)肝細(xì)胞脂肪變性肝細(xì)胞壞死預(yù)后產(chǎn)后1周左右病情常趨于穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)恢復(fù)相對較慢病程可長達(dá)數(shù)月重癥肝炎與妊娠期急性脂肪肝的鑒別診斷日期查房時(shí)間事件陰道流血（ml）2019年12月8日19:38入院021:40302019年12月9日0:552001:30302:10205:45206:30207:13208:35300合計(jì)6408:40提急診手術(shù)（一）原則與非妊娠期相同注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)肝治療預(yù)防感染，以防感染誘發(fā)肝性腦病四、處理孕前--抗病毒治療

妊娠早期--輕癥急性肝炎，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)者可繼續(xù)妊娠。慢性活動(dòng)性肝炎者妊娠后可加重，母兒危害大，應(yīng)適當(dāng)治療后終止妊娠。妊娠中晚期--加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，抗病毒治療，防治妊娠期高血壓疾病。分娩期--根據(jù)肝功、并發(fā)癥、產(chǎn)科情況決定分娩方式褥期--注意休息、護(hù)肝治療、預(yù)防感染（二）產(chǎn)科處理早期診斷、早期治療，積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠一般支持治療：

臥床休息

，加強(qiáng)病情監(jiān)測，推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，積極糾正低蛋白血癥，注意消毒隔離病因治療：乙型肝炎使用核苷類藥物抗病毒治療其他治療：腎上腺皮質(zhì)激素、促肝細(xì)胞生長治療、微生態(tài)治療防治并發(fā)癥：腦水腫、肝性腦病、出血等肝衰竭等嚴(yán)重情況可進(jìn)行人工肝支持治療或肝移植（三）重癥肝炎的處理新生兒聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻斷HBV母嬰傳播HBIG：生后24小時(shí)內(nèi)盡早肌內(nèi)注射，劑量100~200IU乙型肝炎疫苗：0，1，