腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)20156

疝解剖腹股溝區(qū)解剖層次

腹股溝區(qū)位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外緣，下界為腹股溝韌帶。腹股溝區(qū)的腹壁層次與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層）。第一頁(yè)，共21頁(yè)。疝的組成：由疝門(mén)（又稱(chēng)疝環(huán)）、疝囊、疝內(nèi)容物、疝被蓋組成。通過(guò)腹股溝管的重要組織：男性有精索通過(guò)，女性有子宮圓韌帶通過(guò)第二頁(yè)，共21頁(yè)。病因腹壁肌肉強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓力增高是引起腹股溝疝的主要原因。老年人肌肉萎縮，腹壁薄弱，而腹股溝區(qū)更加薄弱，內(nèi)有血管、精索或者子宮圓韌帶穿過(guò)，給疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難等疾病，致使腹壓升高，為疝的形成提供了動(dòng)力。第三頁(yè)，共21頁(yè)。適應(yīng)癥腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)適用于：1.單側(cè)或雙側(cè)性腹股溝2.復(fù)發(fā)疝。第四頁(yè)，共21頁(yè)。禁忌癥1.無(wú)法耐受全麻者。2.無(wú)法耐受氣腹者。3.嵌頓、絞窄性腹股溝疝。第五頁(yè)，共21頁(yè)。麻醉和體位1.麻醉

氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位患者仰臥位，兩手固定于體側(cè)；術(shù)者站立于病變部位對(duì)側(cè)，助手站于術(shù)者對(duì)側(cè)。洗手護(hù)士與主刀同側(cè)。腹腔鏡下疝修補(bǔ)成人仰臥后頭低腳高，靜脈建立在患側(cè)上肢，腹腔儀器置于患側(cè)床尾輸液選擇上肢盡量避開(kāi)橈動(dòng)脈處，盡量選擇患側(cè)靜脈，方便醫(yī)生操作第六頁(yè)，共21頁(yè)。腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

王霜巡回配合：認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)手術(shù)病人信息，手術(shù)部位，安置體位，建立靜脈通道，消毒鋪巾后，連接和使用腹腔鏡儀器設(shè)備，氣腹壓力設(shè)置8-10MMHG，電刀踏板置于主刀腳下位置。第七頁(yè)，共21頁(yè)。手術(shù)步驟

1.11號(hào)尖刀自肚下正中1cm做約1.5cm的縱切口，遞血管鉗甲鉤分離至腹直肌后鞘和腹橫筋膜之間的間隙，遞10MM的穿刺鞘，作為觀察孔，建立氣腹，角針絲線固定穿刺鞘。第八頁(yè)，共21頁(yè)。2.在觀察孔和恥骨聯(lián)合連線以?xún)蓚€(gè)等分點(diǎn)分成三等分，在腔鏡直視下分別于兩個(gè)等分點(diǎn)做第二第三操作孔，置入5MM的穿刺鞘。第九頁(yè)，共21頁(yè)。3.疝囊的分離，確認(rèn)恥骨聯(lián)合及腹壁下動(dòng)脈的兩個(gè)重要標(biāo)志，操作孔置入分離鉗和剪刀做銳性分離，遇血管可邊分邊凝，邊分邊找疝囊，確認(rèn)疝的分類(lèi)及分型，將其完整剝除或中間橫斷后近端剝除套扎遠(yuǎn)端曠置，將疝囊與輸精管和精索血管分離。第十頁(yè)，共21頁(yè)。5.觀察孔置入補(bǔ)片，大小須覆蓋整個(gè)腹股溝區(qū)，用疝修補(bǔ)釘將其釘合在前腹壁及腹股溝韌帶等組織上。

第十一頁(yè)，共21頁(yè)。6.排凈CO2，拔除穿刺套管，縫合傷口。

第十二頁(yè)，共21頁(yè)。術(shù)中注意要點(diǎn)1.建立操作孔時(shí)注意勿穿破腹膜。2.游離疝囊時(shí)應(yīng)辨別清楚腹壁下血管、精索血管等，以免損傷。3.補(bǔ)片大小要合適，鋪平整，在釘合補(bǔ)片時(shí)注意勿損傷血管。第十三頁(yè)，共21頁(yè)。

一、腹腔鏡小兒疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉

①發(fā)現(xiàn)疝囊、呈洞穴狀

②縫扎內(nèi)環(huán)口

③縫扎后效果

第十四頁(yè)，共21頁(yè)。二、腹腔鏡-經(jīng)腹腔內(nèi)置補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)（IPOM）

Ⅰ、腹股溝斜疝

①發(fā)現(xiàn)疝囊、呈洞穴狀

②應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損操作簡(jiǎn)單，但補(bǔ)片直接接觸腸管，有引起腸粘連腸梗阻.腸穿孔和感染并發(fā)癥，主要用于切口疝治療，除特殊情況外不作為首選。第十五頁(yè)，共21頁(yè)。Ⅱ、臍疝

①臍部缺損

②展平補(bǔ)片

③展平補(bǔ)片并固定第十六頁(yè)，共21頁(yè)。

三、腹腔鏡-經(jīng)腹腔前置補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）

①分離好的腹膜前間隙

②于腹膜前放置修補(bǔ)網(wǎng)片③關(guān)閉腹膜

操作簡(jiǎn)單，補(bǔ)片不與腹腔臟器接觸，減少粘連機(jī)會(huì)是目前采用最多術(shù)式第十七頁(yè)，共21頁(yè)。四、腹腔鏡-完全腹腔外補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）

①分離腹膜前間隙

②放置并固定補(bǔ)片TEP則對(duì)腹腔干擾最小，基本不會(huì)引起腹腔粘連，因其不需進(jìn)入腹腔，但操作空間小解剖層次不易清楚，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才能完成。第十八頁(yè)，共21頁(yè)。

五、食管裂孔疝

①食管裂孔處洞穴狀、胃底進(jìn)入疝囊