高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識

前言20世紀80年代以來，我國高尿酸血癥（HUA）的患病率呈逐年上升趨勢，特別是在經(jīng)濟發(fā)達的城市和沿海地區(qū)，HUA患病率達5%～23.5%，接近西方發(fā)達國家的水平。HUA與痛風之間密不可分，并且是代謝性疾?。ㄌ悄虿?、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨立危險因素。第一頁，共29頁。前言近年來，國內(nèi)外對于HUA與代謝性疾病及其他系統(tǒng)疾病的相關性有了更多新的研究和認識，但對于無癥狀HUA是否有必要治療及治療標準等問題，尚未達成一致意見。因此，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會組織專家共同制定《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》，為臨床上有效控制HUA提供指導作用。第二頁，共29頁。共識內(nèi)容

HUA的流行病學及其危害HUA的診斷標準和分型HUA的篩查和預防

HUA患者血尿酸（SUA）的

控制目標及干預治療切點

HUA的治療第三頁，共29頁。HUA的流行病學HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢

1998年上海HUA患病率為10.1%；2003年南京HUA患病率為13.3%；2004年廣州HUA患病率高達21.8%。男性高于女性南方和沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)高于國內(nèi)其他地區(qū)越來越年輕化的趨勢2006年寧波男、女性HUA患病年齡分別為43.6±12.9歲和55.7±12.4歲，比1998年的上海調(diào)查結果中男、女性患病年齡分別提前15歲和10歲。第四頁，共29頁。HUA的危害代謝綜合征（MS）T2DM慢性腎病多項國內(nèi)外研究表明HUA是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素！慢性腎病高血壓痛風心血管疾病HUA第五頁，共29頁。HUA的危害第六頁，共29頁。HUA的診斷標準正常SUA濃度

男性150-350umol/L

女性100-300umol/LHUA：

男性＞420umol/L

女性＞360umol/L

正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平。第七頁，共29頁。HUA的分型診斷尿酸排泄不良型尿酸生成過多型混合型尿酸排泄尿酸清除率＜0.48mg/kg/h＜0.51mg/kg/h＞0.51mg/kg/h＜6.2ml/min≥6.2ml/min＜6.2ml/min分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：臨床研究結果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。第八頁，共29頁。HUA的篩查和預防HUA的高危人群包括：高齡

男性

肥胖

一級親屬中有痛風史

靜坐的生活方式等對于高危人群，建議定期進行篩查，通過檢測SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA。第九頁，共29頁。避免各種危險因素飲食因素：疾病因素：藥物因素：HUACVD、MS第十頁，共29頁。HUA患者SUA的控制目標及干預治療切點控制目標：SUA<360μmol/L

對于有痛風發(fā)作的患者，SUA<300μmol/L干預治療切點：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性）建議對于HUA合并心血管危險因素和心血管疾病者，應同時進行生活指導及藥物降尿酸治療，使SUA長期控制在<360μmol/L。第十一頁，共29頁。治療：生活方式指導（一）一般治療：1.生活方式指導：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等。積極開展患者醫(yī)學教育，提高患者防病治病的意識，提高治療依從性。健康飲食：低嘌呤食物為多飲水，戒煙限酒堅持運動，控制體重第十二頁，共29頁。適當堿化尿液尿pH6.0以下時，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結晶溶解和從尿液排出。尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結石。堿化尿液過程中要檢測尿pH第十三頁，共29頁。適當堿化尿液常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。碳酸氫鈉（小蘇打）：每次1g，每日3次。

（晨尿酸性時，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免結石形成）。枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液（枸櫞酸鉀140g，枸櫞酸鈉98g，加蒸餾水至1000ml）：每次10～30ml，每日3次。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒第十四頁，共29頁。積極治療相關疾病積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。第十五頁，共29頁。HUA治療路徑痛風≠

HUA約11%～49%的痛風患者在急性期時SUA在正常值范圍，因此SUA作為痛風急性發(fā)作期的診斷價值有限。確診痛風后SUA的控制目標要低于診斷標準。因此建議，只要痛風診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，維持SUA在目標范圍內(nèi)。第十六頁，共29頁。HUA治療路徑痛風的治療路徑第十七頁，共29頁。HUA治療路徑第十八頁，共29頁。降尿酸藥物的選擇：抑制尿酸合成1、抑制尿酸合成的藥物——黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）別嘌呤醇：抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉變成尿酸），使尿酸生成減少。適應證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風；②伴有或不伴有痛風癥狀的尿酸性腎病；③反復發(fā)作性尿酸結石；④預防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結石等。第十九頁，共29頁。別嘌呤醇用法及用量：小劑量起始，逐漸加量：初始劑量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至200～400mg/d；嚴重痛風者可用至600mg/d。維持量成人100～200mg，Bid/Tid。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。兒童：6歲以內(nèi)每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。第二十頁，共29頁。別嘌呤醇不良反應：胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應予監(jiān)測。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴重的“別嘌呤醇超敏反應綜合征”。禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。第二十一頁，共29頁。非布索坦非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC）為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。劑量為40mg或80mg，每日一次。第二十二頁，共29頁。降尿酸藥物的選擇：增加尿酸排泄2、增加尿酸排泄的藥物——苯溴馬隆、丙磺舒抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解或防止尿酸鹽結晶的生成，減少關節(jié)的損傷，亦可促進已形成的尿酸鹽結晶的溶解。由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。第二十三頁，共29頁。苯溴馬隆適應證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風性關節(jié)炎間歇期及痛風結節(jié)腫等。長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量，每日50～100mg。服用苯溴馬隆6～8天SUA明顯下降，降SUA強度及達標率強于別嘌呤醇，堅持服用可維持體內(nèi)SUA水平達到目標值。長期治療1年以上（平均13.5個月）可以有效溶解痛風石。第二十四頁，共29頁。丙磺舒適用于痛風。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。禁忌證：①過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細胞毒的抗癌藥、放射治療患者。有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時不用本品。第二十五頁，共29頁。降尿酸藥物的選擇：尿酸酶3、尿酸酶尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase）②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase）③培戈洛酶（Pegloticase）第二十六頁，共29頁。降尿酸藥物的選擇4、聯(lián)合治療

XOI與促尿酸排泄聯(lián)用、氯沙坦、非諾貝特等5、降尿酸藥應持續(xù)使用在SUA達標后應持續(xù)使用，定期監(jiān)測。6、中藥治療抗炎、鎮(zhèn)痛、活血、消腫和降低SUA第二十七頁，共29頁。共識要點目前中國高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行