定醫(yī)療保險(xiǎn)制

定醫(yī)療保險(xiǎn)制第1頁/共17頁

一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述

1、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)

（1）定義：通過國家立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

第2頁/共17頁（2）自身特點(diǎn)：

第一，普通性：面向全體公民；

第二，涉及面廣，具有復(fù)雜性；

第三，短期的經(jīng)常性的保險(xiǎn)。（現(xiàn)收現(xiàn)付）

第3頁/共17頁2、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展

（1）產(chǎn)生：醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲（由自愿民間保險(xiǎn)演化為社會(huì)保險(xiǎn)）1883年德國《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》——1944國際勞工組織；《醫(yī)療服務(wù)建議》

第4頁/共17頁（2）英國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式：全民衛(wèi)生服務(wù)（NationalHealthService）又稱貝弗里奇模式。

（3）美國醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險(xiǎn)體制。

第5頁/共17頁3、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制（醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金）

（1）籌資原則：以支定收，收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有結(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金）。

（2）籌資來源：社會(huì)共同責(zé)任原則：

第一，被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi)；

第二，單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)；上述兩者為主要資金來源；

第三，政府資助：為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)；為某些沒有勞動(dòng)能力的人（老人、窮人）；基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助；專項(xiàng)稅劃入基金；稅前列支保險(xiǎn)費(fèi)。

第6頁/共17頁（3）籌資方式：

第一，固定保險(xiǎn)費(fèi)金額；

第二，與工資掛鉤——工薪稅；

第三，與收入掛鉤；

第四，按區(qū)域繳納

第7頁/共17頁4、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目：（服務(wù)、費(fèi)用）

（1）給付原則：（條件：資格+手續(xù)+規(guī)）章——同等待遇，病情需要；

（2）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付。

第一，治療性服務(wù)；

第二，輔助性服務(wù)；

第三，基本藥物

第8頁/共17頁5、支付方式（最重要）

（1）支付地位與作用：

第一，三角關(guān)系：被保險(xiǎn)人→社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)→醫(yī)院（醫(yī)療行為）；

第二，是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。

（2）支付方式：預(yù)付制，后付制。

第9頁/共17頁6、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式：（起源于過度需求）

（1）扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線，起保線）

（2）共付保險(xiǎn)：（比例共擔(dān)—當(dāng)自付比例達(dá)到25%時(shí)，總費(fèi)用明顯降低）

（3）限額保險(xiǎn)：（最高支付限額，封頂線）：第10頁/共17頁二、中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

新型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架：1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)值得的規(guī)定》基本框架

1、基本內(nèi)容

（1）堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求；

低水平：基本醫(yī)療保障。籌資水平：?jiǎn)挝?%+個(gè)人2%；

廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費(fèi)醫(yī)療以勞保醫(yī)療統(tǒng)一）

第11頁/共17頁2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)帳結(jié)合：

（1）統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)注與最高限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付。

（2）帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。

4、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理。

5、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。

第12頁/共17頁6、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。

（1）離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用原渠道解決：

（2）退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

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三、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

（1）經(jīng)費(fèi)來源按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，?？顚Ｓ?。

（2）用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上

2、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

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四、我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革

合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療是我國傳統(tǒng)的三大醫(yī)療保障制度

1、合作醫(yī)療的萌芽：

2、建立（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展）

3、發(fā)展及解體

4、農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革：

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本章思考題

1、名詞解釋

（1）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)

（2）預(yù)付制

（3）后付制

2、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)有哪些特點(diǎn)？

3、在醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)和分析中