急性腹膜炎和腹部損傷病人護理

教學(xué)目標(biāo)熟悉腹膜的解剖生理。掌握急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、護理措施，熟悉腹膜炎的病因病理、檢查和治療原則、護理問題。掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn)、輔助檢查，熟悉治療原則、護理問題和護理措施。掌握胃腸減壓的護理要點。第一頁，共68頁。第一節(jié)腹膜的解剖生理第二頁，共68頁。腹膜壁層：體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確臟層：自主神經(jīng)支配，痛覺遲鈍，定位較差特殊結(jié)構(gòu)—腸系膜、大小網(wǎng)膜腹膜腔大腹腔小腹腔(借網(wǎng)膜孔和大腹腔溝通)腹膜和腹膜腔的解剖特點第三頁，共68頁。腹腔內(nèi)的大體結(jié)構(gòu)大網(wǎng)膜如圍裙?fàn)钫诒豢?、回腸。其上接胃大彎和橫結(jié)腸，分前后兩片兩片在臍平面稍下方相連而成囊狀，即小腹腔。大網(wǎng)膜第四頁，共68頁。腹膜腔解剖模式圖小腹腔大腹腔第五頁，共68頁。男性腹腔是封閉的；女性腹腔經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。第六頁，共68頁。腹膜的生理特點雙向半透膜滲出及吸收能力均強表面積大(2.0㎡)豐富的血管腹膜的生理作用潤滑作用（正常約75~100ml液）吸收和滲出（滲液、血液、空氣、毒素）防御作用（稀釋、吞噬、包裹）修復(fù)作用（纖維增生粘連）第七頁，共68頁。第二節(jié)急性腹膜炎的護理一、病因分類☆二、病理生理三、臨床表現(xiàn)★四、輔助檢查五、治療原則☆六、護理問題七、護理措施★八、健康教育第八頁，共68頁。病因：細菌性、化學(xué)性、物理損傷性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性范圍：局限性、彌漫性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性一、病因分類☆第九頁，共68頁。原發(fā)性腹膜炎

腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，臨床較少見（2％）致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等致病途徑：血行、淋巴、女性生殖道例：兒童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并發(fā)腹水感染第十頁，共68頁。繼發(fā)性腹膜炎

最常見的急性腹膜炎(98%)病因：腹內(nèi)臟器穿孔、破裂、出血、炎癥擴散or手術(shù)污染致病菌：大腸桿菌、厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，多為混合感染第十一頁，共68頁。繼發(fā)性腹膜炎的常見病因第十二頁，共68頁。急性腹膜炎腹膜腔大量滲液嘔吐腸內(nèi)積液血容量↓毒素吸收呼吸↓組織缺氧休克死亡酸中毒二、病理生理腸麻痹腹脹第十三頁，共68頁。三、臨床表現(xiàn)★1.腹痛：最主要的癥狀，持續(xù)、劇烈疼痛，原發(fā)病灶處最明顯。2.惡心、嘔吐：早期為神經(jīng)反射性（腹膜受刺激）嘔吐,嘔吐物多為胃內(nèi)容物；后期為麻痹性腸梗阻所致的溢出性嘔吐，糞臭味。3.感染、中毒癥狀：高熱、R和P↑，伴脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，嚴重者休克。第十四頁，共68頁。三、臨床表現(xiàn)★4.腹部體征：視診：腹脹明顯，腹式呼吸↓↓觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱為腹膜刺激征。叩診：胃腸脹氣時呈鼓音；胃腸穿孔時肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)滲液較多時可有移動性濁音。聽診：腸麻痹致腸鳴音↓↓直腸指檢：第十五頁，共68頁。三、臨床表現(xiàn)★5.并發(fā)癥：

腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液積存于某一部位而形成腹腔膿腫，以膈下、盆腔、腸間膿腫最多見。

粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。腹腔膿腫的常見位置第十六頁，共68頁。知識鏈接——膈下膿腫

部位：膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上病因：平臥時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內(nèi)膿液易積聚在此處。特點：全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿，病死率高高熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，深呼吸時加重，膿腫刺激膈肌可引起呃逆。治療：補液、輸血、營養(yǎng)支持、抗生素；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流，或手術(shù)引流。預(yù)防：半臥位可避免膿液聚集膈下。第十七頁，共68頁。知識鏈接——盆腔膿腫部位：盆腔深部，甚至可達陰道直腸窩病因：繼發(fā)于腹膜炎，尤其是闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染特點：全身癥狀輕，局部癥狀明顯（直腸或膀胱刺激征）直腸指檢：直腸前觸痛包塊。女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。第十八頁，共68頁。知識鏈接——腸間膿腫部位：膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫特點：伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻，腹部捫及壓痛腫塊。后果：膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。治療：抗感染、全身支持。膿腔大、中毒癥狀明顯者，應(yīng)及早剖腹手術(shù)引流。手術(shù)時容易弄破腸管形成腸瘺，故須特別小心。第十九頁，共68頁。四、輔助檢查血常規(guī)：WBC↑，N↑X線：小腸脹氣、液氣平面or膈下游離氣體B超、CT：腹腔積液膿腫肝脾胰損傷腹腔穿刺（陰道后穹窿穿刺）：有陽性發(fā)現(xiàn)直腸指診第二十頁，共68頁。液氣平面膈下游離氣體第二十一頁，共68頁。（一）非手術(shù)治療:原發(fā)性腹膜炎病情較輕、病因明確、已有局限化趨勢的繼發(fā)性腹膜炎（二）手術(shù)指針:原發(fā)病變嚴重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術(shù)治療6-8h無效，觀察時間一般不超過12h五、治療原則第二十二頁，共68頁。六、護理問題疼痛

與腹膜感染有關(guān)體溫過高

與毒素吸收有關(guān)體液不足

與嘔吐、體液丟失或禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥

休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻第二十三頁，共68頁。七、護理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理※（二）手術(shù)后護理第二十四頁，共68頁。（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理★1.密切觀察病情變化

①生命體征；②腹痛和腹部體征；③尿量；④并發(fā)癥：腹腔膿腫、腸梗阻2.心理護理3.半臥位（緩解疼痛、引流滲液向盆腔，減輕中毒）4.禁食胃腸減壓5.補液維持體液平衡6.抗生素控制感染7.疼痛護理（病情觀察期禁嗎啡）8.做好急診術(shù)前準(zhǔn)備第二十五頁，共68頁。（二）手術(shù)后護理體位和活動:半臥位，早下床活動。繼續(xù)禁食和胃腸減壓：肛門排氣后拔管、進食。病情觀察:生命體征和尿量變化，尤其是腹部體征和肛門排氣，警惕腹腔膿腫、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥。腹腔引流護理:做好煙卷引流條和引流管的護理。繼續(xù)抗生素抗感染:傷口護理第二十六頁，共68頁。腹腔引流管第二十七頁，共68頁。八、健康教育適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉飲食易消化、高營養(yǎng)少量多餐，避免腹脹警惕“粘連性腸梗阻”第二十八頁，共68頁。腹膜炎小結(jié)分類：原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)：腹痛是最主要癥狀，腹膜刺激征是最重要體征治療：保守和手術(shù)治療的指針非手術(shù)治療護理（8要點）：觀察、心理、體位、胃腸減壓、補液、抗生素、鎮(zhèn)痛、術(shù)前準(zhǔn)備腹膜炎和開腹手術(shù)后必有腸粘連第二十九頁，共68頁。第三節(jié)腹部損傷病人的護理第三十頁，共68頁。腹部損傷的特點：發(fā)生率高，涉及面廣傷情復(fù)雜，危險性大：出血、感染、內(nèi)臟損傷第三十一頁，共68頁。一、病因分類根據(jù)皮膚有無傷口分:開放性損傷按腹膜是否破損分：穿透傷、非穿透傷閉合性損傷根據(jù)損傷深度分：單純腹壁損傷腹腔內(nèi)臟損傷根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)分類：空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱等實質(zhì)臟器損傷：脾、肝、胰、腎損傷等第三十二頁，共68頁。二、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷病人一般狀況好，生命體征平穩(wěn)腹壁疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛，傷口流血癥狀和體征會逐漸緩解腹腔內(nèi)臟損傷一般狀況差，早期出現(xiàn)休克持續(xù)性腹痛，進行性加重有腹膜刺激征，且范圍呈擴散趨勢有氣腹征、移濁，或出現(xiàn)嘔血、便血、血尿直腸指檢、腹穿、腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)第三十三頁，共68頁。（1）實質(zhì)臟器損傷：腹痛及腹膜刺激征較輕，但肝、胰破裂時，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。內(nèi)出血(最主要癥狀):面色蒼白、脈搏細速、脈壓變小、血壓不穩(wěn)，甚至休克；量多時可有腹脹和移動性濁音。脾臟是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，約占20~40%。主要危險為大出血，單純傷10％死亡率。第三十四頁，共68頁。第三十五頁，共68頁。脾破裂分型：中央型破裂（脾實質(zhì)深部破裂）被膜下破裂（被膜下實質(zhì)部分破裂）真性破裂(實質(zhì)和被膜均破裂，最常見，85%)特點：前兩型被膜完整，出血受到限制，可形成血腫而被吸收但若血腫較大，被膜可在微弱外力下破損而引起大出血，是為“延遲性脾破裂”。脾外傷的治療原則：①搶救生命第一，保留脾臟第二；②年齡越小越傾向于保脾手術(shù)；③保留脾臟的質(zhì)和量須具備足夠的脾功能；第三十六頁，共68頁。（2）空腔臟器損傷：癥狀：急性彌漫性腹膜炎癥狀—劇烈腹痛，惡心、嘔吐；全身中毒癥狀—高熱、脈快、氣促，甚至休克體征：腹膜刺激征—壓痛、反跳痛，腹肌緊張肝濁音界縮小、膈下游離氣體—胃腸穿孔腸鳴音減弱或消失—腸麻痹第三十七頁，共68頁。三、輔助檢查實驗室檢查：實質(zhì)臟器破裂：RBC、Rb、血細胞比容進行性↓；空腔臟器破裂：WBC↑，N↑；其他：胰腺損傷有淀粉酶↑，泌尿系損傷有血尿影像學(xué)檢查實質(zhì)臟器破裂：B超、CT檢查有很大幫助；空腔臟器破裂：X線膈下游離氣體(50ml空氣以上)診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗實質(zhì)臟器破裂：抽出不凝血；空腔臟器破裂：含食物殘渣等異物的渾濁液體腹腔鏡（同時可做治療）第三十八頁，共68頁。知識鏈接——診斷性腹腔穿刺操作方法：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處、或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。根據(jù)抽出液的性狀等信息判斷病變，明確病因。第三十九頁，共68頁。知識鏈接——腹穿結(jié)果原發(fā)性腹膜炎：

膿性，色白、黃或草綠，可無臭味。胃、十二指腸潰瘍穿孔：色黃，渾濁，可含膽汁和食物殘渣。腸絞窄壞死：血性液，常有腥臭味。急性化膿性闌尾炎穿孔：膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味。出血壞死性胰腺炎：血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固。第四十頁，共68頁。適用于出血量少、腹穿結(jié)果陰性的腹部損傷。灌洗液的陽性表現(xiàn)：肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液；顯微鏡下RBC超過100×109/L或WBC＞0.5×109/L；淀粉酶超過100單位；涂片發(fā)現(xiàn)細菌。知識鏈接——腹腔灌洗第四十一頁，共68頁。四、治療原則大多需要手術(shù)：實質(zhì)臟器損傷：可行修補、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥?？涨慌K器損傷：可行修補術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。保守治療的應(yīng)注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。第四十二頁，共68頁。疼痛與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼與創(chuàng)傷的意外刺激，傷口、出血及內(nèi)臟拖脫出的視覺刺激等有關(guān)體液不足與創(chuàng)傷后失血失液、腹腔滲出有關(guān)體溫過高與腹腔感染有關(guān)潛在并發(fā)癥失血性休克，急性腹膜炎、腹腔膿腫，MODS，消化道瘺等五、護理問題第四十三頁，共68頁。（一）急救護理:1、維持呼吸道通暢2、積極預(yù)防休克3、立即包扎傷口4、對有內(nèi)臟脫出者：一般不可隨便回納以免污染腹腔。若大量腸管脫出、有絞宱的可能，應(yīng)沖洗腸管后送回腹腔5、迅速運送六、護理措施第四十四頁，共68頁。腸脫出的包扎法第四十五頁，共68頁。1、一般護理①絕對臥床休息，不隨意搬動病人；②內(nèi)臟損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進行胃腸減壓。2、病情觀察①注意生命體征的變化；②動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，紅細胞比容和血紅蛋白值；③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次；④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。3、治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物；②盡早輸液和使用足量抗生素；③一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理第四十六頁，共68頁。病情觀察禁食、輸液、加強營養(yǎng)早期活動：促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連。防治感染：應(yīng)用抗生素，半臥位，同時鼓勵病人深呼吸、咳嗽排痰，防止肺部感染。腹腔引流管護理（三）手術(shù)后護理第四十七頁，共68頁。第四節(jié)胃腸減壓的護理第四十八頁，共68頁。【原理與目的】胃腸減壓術(shù)是利用負壓吸引原理，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出。胃腸減壓能降低胃腸道的壓力和張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進胃腸功能恢復(fù)和傷口愈合。第四十九頁，共68頁?！具m應(yīng)證及用途】1．腸梗阻——能減低胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，改善腸壁的血液供應(yīng)。2．胃腸道穿孔或破裂——可減少胃腸道內(nèi)容物漏入腹腔，減緩病程進展。3．胃腸道手術(shù)后——有利于胃腸吻合口的愈合，防止消化道瘺的形成。4．肝、脾、胰等上腹部手術(shù)——可減輕手術(shù)中胃腸脹氣，有利于手術(shù)操作。5．腹腔手術(shù)后——可消除胃腸道脹氣，減輕腹脹，促進胃腸蠕動的恢復(fù)。第五十頁，共68頁?！疚改c減壓裝置】1．吸引導(dǎo)管：①短管（普通胃管）：長約125cm，橡膠管或硅膠管，頭端有5~6個側(cè)孔。使用時，將其頭端通過鼻腔插入胃腔（55~65cm）以吸出胃內(nèi)液體和氣體。第五十一頁，共68頁。②長管（米-阿氏管、齊藤式管）：管長300cm，為雙腔膠管?？芍萌胄∧c直接吸出腸內(nèi)積氣積液，主要用于腸梗阻。（置管難度大，需在X線透視引導(dǎo)下）第五十二頁，共68頁。2．負壓產(chǎn)生裝置：一次性負壓吸引器（袋）

是目前最常用的胃腸減壓裝置，輕便實用。兼具負壓和液體收集的作用。氣箱式胃腸減壓器

此裝置體積較大，不易隨病人一起搬動，目前較少使用。

第五十三頁，共68頁。電動胃腸減壓器

為電動多用途負壓吸引裝置。壓力大小可調(diào)節(jié)。中心負壓吸引

設(shè)備較好的醫(yī)院，有中心吸引室，接上導(dǎo)管開啟開關(guān)就可吸引。第五十四頁，共68頁?！咀o理要點】※1．向病人解釋胃腸減壓的目的及配合方法，以取得合作。2．檢查胃腸減壓裝置各部位安裝是否正確、是否通暢、有無漏氣等故障。3．胃腸減壓期間禁食、禁飲，停用口服藥物。如需從胃管內(nèi)注藥時，應(yīng)夾管并暫停減壓0.5~1小時4.禁食期間注意加強營養(yǎng)，適當(dāng)輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。第五十五頁，共68頁。5．胃腸減壓管應(yīng)妥善固定，避免移位或脫出；保持胃腸減壓持續(xù)通暢，防止內(nèi)容物阻塞，每2~4小時用生理鹽水10~20ml沖洗胃管。6．觀察并記錄引流液的量和性質(zhì)，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2~3日后逐漸減少。如有鮮紅色液體吸出，說明有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，及時報告醫(yī)師。7．引流瓶（袋）及引流接管應(yīng)每日更換1次。8．加強口腔護理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴液狀石蠟，以減輕胃管對鼻粘膜的刺激?！咀o理要點】※第五十六頁，共68頁。9．拔管※

時機：術(shù)后2~3天，腸蠕動恢復(fù)；肛門排氣。方法：先將胃管與吸引裝置分離，捏緊胃管；囑病人在吸氣末屏氣，先緩慢往外拉出，當(dāng)胃管頭端接近咽喉部時迅速拔出胃管，以防病人誤吸。用棉棒將病人鼻孔及周圍擦凈，整理用物，妥善處理胃腸減壓裝置?！咀o理要點】※第五十七頁，共68頁。要點小結(jié)急性腹膜炎病因分類、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、治療要點非手術(shù)治療護理、手術(shù)后護理腹部損傷空腔臟器和實質(zhì)臟器損傷的主要表現(xiàn)非手術(shù)護理的特點胃腸減壓拔管時機第五十八頁，共68頁。ThankYou第五十九頁，共68頁。練習(xí)題1、以下哪項是評估急性腹膜炎的可靠體征：A.脈搏細弱，血壓下降B.腹腔有移動性濁音C.腸鳴音減弱或消失D.明顯腹脹E.壓痛、反跳痛、腹肌緊張E第六十頁，共68頁。2、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的主要區(qū)別是A.腹腔內(nèi)有無原發(fā)病灶B.病原菌的種類C.腹肌緊張的程度D.腹痛的性質(zhì)不同E.有無內(nèi)臟損傷A第六十一頁，共68頁。3、下列哪項不符合繼發(fā)性腹膜炎()A.闌尾炎并發(fā)穿孔是常見病因之一B.閉合性腹部損傷可引起C.女性經(jīng)生殖系感染擴散也可導(dǎo)致D.腹內(nèi)感染病灶擴散可引起E.腹部手術(shù)污染可引起C第六十二頁，共68頁。4、在急腹癥的觀察護理中出現(xiàn)下列情況應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，但哪項除外：()A.腹膜炎較重B.疑有活動性內(nèi)出血C.疑有腸絞窄或穿孔者D.經(jīng)非手術(shù)療法無效而病情惡化者E.惡心與嘔吐頻繁者E第六十三頁，共68頁。5.判斷空腔臟器破裂最有價值的發(fā)現(xiàn)為：（）A.腹穿有不凝血B.X線腹透可見膈下游離氣體C.腹膜刺激征D.腹脹