急救醫(yī)學(xué)異位妊娠

第一頁，共46頁。第二頁，共46頁。異位妊娠中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)院聶優(yōu)愛第三頁，共46頁。第四頁，共46頁。

涵義：凡孕卵在子宮體腔正常著床部位以外著床發(fā)育者，稱為異位妊娠（ectopicepregnancy)。第五頁，共46頁。根據(jù)孕卵異位著床的部位不同可分為：

輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠子宮殘角妊娠臨床以輸卵管妊娠最常見，約占全部病例的95%左右，故本節(jié)主要介紹輸卵管妊娠。第六頁，共46頁。異位妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮角妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系第七頁，共46頁。

SITESOFEPIMPLANTATION第八頁，共46頁。腹腔妊娠闊韌帶妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠間質(zhì)部妊娠峽部妊娠壺腹部妊娠傘部妊娠

輸卵管妊娠第九頁，共46頁。西醫(yī)病因1、慢性輸卵管炎；2、輸卵管發(fā)育或功能異常；3、輸卵管絕育術(shù)后再通；4、宮內(nèi)節(jié)育器放置后；5、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；6、孕卵游走。第十頁，共46頁。

AMPULLARYPREGNANCY第十一頁，共46頁。輸卵管妊娠的變化

輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)第十二頁，共46頁。第十三頁，共46頁。第十四頁，共46頁。第十五頁，共46頁。1.病史：停經(jīng)及早孕反應(yīng)，盆腔炎或不孕史2.臨床表現(xiàn)：未破損前可無明顯癥狀。

破損者多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則陰道流血三大癥狀（甚至?xí)炟剩?.檢查：全身/下腹

婦檢：未破損前/已破損后

輔查：血／尿HCG、血分析、B超、診刮+病理、后穹隆穿刺術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)等。診斷要點(diǎn)第十六頁，共46頁。第十七頁，共46頁。UBLGS左附件異位妊娠B超第十八頁，共46頁。第十九頁，共46頁。第二十頁，共46頁。InscopeofLAP.AMPULLARYPREGNANCY

（LAP.FINDING）第二十一頁，共46頁。R.AMPULLARYPREGNANCY（DURINGOPERATION）第二十二頁，共46頁。1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、急性闌尾炎等。鑒別診斷第二十三頁，共46頁。第二十四頁，共46頁。急癥處理休克：吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護(hù)生命體征，術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。酌情予生脈針、麗參針或參附針

中西醫(yī)結(jié)合治療！第二十五頁，共46頁。適應(yīng)證：

1.患者無明顯腹痛；

2.異位妊娠包塊最大直徑＜4cm；

3.血β-HCG＜2000miu/mL；

4.患者生命體征平穩(wěn)、無明顯腹腔內(nèi)出血體征。西醫(yī)治療保守治療第二十六頁，共46頁。1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

1mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受體拮抗劑。150mgP.O.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。治療方法第二十七頁，共46頁。手術(shù)指征：1.停經(jīng)時(shí)間長，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；2.休克嚴(yán)重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶救而不易控制者；3.妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效。手術(shù)治療第二十八頁，共46頁。手術(shù)路徑：

1.剖腹探查術(shù)

2.腹腔鏡探查術(shù)手術(shù)方式：

1.輸卵管切除術(shù)

2.保守性手術(shù)第二十九頁，共46頁。中醫(yī)認(rèn)識第三十頁，共46頁。實(shí)—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運(yùn)送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時(shí)運(yùn)送至子宮。

病機(jī)本質(zhì)：少腹血瘀實(shí)證病因病機(jī)第三十一頁，共46頁。1氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)子宮氣滯血瘀胞脈不暢2氣滯血瘀運(yùn)血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒孕卵阻滯，不能運(yùn)達(dá)子宮異位妊娠第三十二頁，共46頁。實(shí)質(zhì)是少腹血瘀實(shí)證。未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽離決（厥證、脫證）。

血瘀——既是因又是果第三十三頁，共46頁。辨證論治異位妊娠主要是少腹血瘀實(shí)證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點(diǎn)是動態(tài)觀察治療。非手術(shù)治療的關(guān)鍵:

1.及早診斷；

2.殺胚。可參考HCG、B超等動態(tài)觀察療效。第三十四頁，共46頁。

主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗(yàn)（+）或弱陽性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

治法：活血化瘀、消癥殺胚。

方藥：宮外孕Ⅱ號方+蜈蚣、全蝎、紫草丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)未破損期第三十五頁，共46頁。1.休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（參急癥處理）

主要癥候：突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。有腹部及婦科檢查體佂。治法：益氣固脫，活血祛瘀。

方藥：生脈散合宮外孕I號方。

人參麥冬五味子丹參赤芍桃仁

已破損期第三十六頁，共46頁。

2.不穩(wěn)定型:

破損時(shí)間不長，病情不穩(wěn)定，有再次內(nèi)出血可能。

主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌正?；虻?，苔薄白，脈細(xì)緩。

治法：活血化瘀，佐以益氣。

方藥：宮外孕I號方+黨參、黃芪。第三十七頁，共46頁。

3.包塊型：破損時(shí)間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。

主要證候：盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀。

治法：活血祛瘀消癥。方藥：宮外孕Ⅱ號方。第三十八頁，共46頁。1.雙柏散/消癥散外敷雙下腹；側(cè)柏葉60g黃柏30g大黃60g薄荷30g澤蘭30g2.復(fù)方毛冬青灌腸液保留灌腸；3.復(fù)方丹參針靜滴；4.血府逐瘀口服液。適應(yīng)證：異位妊娠包塊型。其他治療第三十九頁，共46頁。轉(zhuǎn)歸與預(yù)后預(yù)防及調(diào)攝

1.治療盆腔炎；

2.減少宮腔操作；

3.對有盆腔炎、不孕、曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；

4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。第四十頁，共46頁。病例女性，30歲，于1999年5月4日因突然右下腹劇痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，到市內(nèi)某醫(yī)院就診，診斷為腸道疾病，進(jìn)行抗炎治療，癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，四肢厥冷，暈厥1次，請婦產(chǎn)科會診。平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30日型，現(xiàn)停經(jīng)45天，一周前開始出現(xiàn)少量陰道流血，少于月經(jīng)量。飲食佳，二便正常。繼往無胃痛史，2年前患過“盆腔炎”。G2P1人流1。第四十一頁，共46頁。查體T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般狀態(tài)差，神智淡漠，面色蒼白，心肺聽診未及雜音。腹平，右下腹壓痛（+），反跳痛（±），無明顯肌緊張，移動性濁音（+）婦檢：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，有少量陰道流血，宮頸光滑，常大，有明顯舉擺痛。后穹隆飽滿，宮體稍大，軟，右附件區(qū)觸痛明顯。第四十二頁，共46頁。輔助檢查血常規(guī)：WBC11.1×109/L，HGB121g/L