壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克疾病查房

查房內(nèi)容：主題：壞疽性膽囊炎并發(fā)膿毒性休克病例分析對象：重癥（二）11床徐某某目標(biāo)：掌握此類病人的護理及注意事項，了解膽囊炎的相關(guān)知識。第一頁，共33頁。目錄病史匯報病情演變護理診斷護理目標(biāo)護理措施護理評價問題討論第二頁，共33頁。基本信息個人史：男，66歲，出生地，農(nóng)民，文化程度不詳婚育史：已婚，妻子及1子均體健。家族史：父母已故，死因不詳；一姐及兩妹均體健；否認(rèn)高血壓、糖尿病等家族史。過敏史：未發(fā)現(xiàn)既往史：平素健康狀況一般，高血壓病史8年，痛風(fēng)病史4年第三頁，共33頁。病史患者因“反復(fù)左上腹痛伴發(fā)熱半年，再發(fā)兩天”入院。既往有高血壓病史8年，痛風(fēng)病史4年。MRCP膽道（3.0T）：膽囊炎，膽囊窩積液。完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)中見膽囊局部有壞疽穿孔。術(shù)前凝血普提示凝血功能障礙，術(shù)中血壓偏低，在大劑量去甲微泵維持下收縮壓最低75mmHg左右，純氧吸入下氧飽和度94%左右（同期血氣分析示PaO2107mmHg）?？紤]急性壞疽性膽囊炎，急性腹膜炎，繼發(fā)多臟器功能衰竭（重癥膿毒癥，膿毒性休克，急性呼吸窘迫綜合征，凝血功能障礙）。病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)我科繼續(xù)搶救治療第四頁，共33頁。入科后信息神志：昏迷，呼吸：呼吸機機械通氣，PRVC模式，Vt450ml，F(xiàn)iO2100%，R21次/分，自主觸發(fā)存，SpO2100%；心電監(jiān)護：T35.7℃,HR93次/分（竇性）,BP107/63mmHg；腹腔引流管：血性，量少，傷口敷料干燥第五頁，共33頁。入科診斷急性壞疽性膽囊炎急性腹膜炎多臟衰（重癥膿毒血癥，膿毒性休克，凝血功能障礙）血小板減少癥肺部感染高血壓病痛風(fēng)第六頁，共33頁。診療1.重癥監(jiān)護，機械通氣支持加強氣道護理；2.補液擴容抗休克治療必要時輸成分血；3.強有力抗感染治療4.多臟器功能保護：化痰，保護腎，營養(yǎng)支持及其他對癥治療第七頁，共33頁。現(xiàn)病史患者神志清，精神可體溫正常面罩吸氧，流量5L/min下呼吸頻率在15—24次/分，氧飽和度維持在99—100%生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)肝膽外科二繼續(xù)治療。第八頁，共33頁。病情演變神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他指標(biāo)第九頁，共33頁。神經(jīng)系統(tǒng)神志轉(zhuǎn)清，后咪唑鎮(zhèn)靜第十頁，共33頁。呼吸系統(tǒng)入科當(dāng)天模式：PRVC-PCFiO2：100-50%SPO2：100%R：15~20次/分6.26模式：PC-SIMV+ASBFiO2：50-45%SPO2：100%R：12-18次/分6.27模式：SIMV+ASB-ASBFiO2：45%SPO2：100%R：14-21次/分上午拔管拔管后面罩吸氧，流量5L/minSPO2:99-100%第十一頁，共33頁。血氣分析第十二頁，共33頁。循環(huán)系統(tǒng)6.25BP107-168/63-82mmHg，HR61-97次/min血漿1090ml去甲8mg林格萬汶6.26BP139-167/60-79mmHg，HR50-74次/min血漿390ml去甲4mg異丙1mgBP130-175/61-83mmHg，HR50-81次/min6.29轉(zhuǎn)科BPHR可第十三頁，共33頁。消化系統(tǒng)持續(xù)胃腸減壓性：黃綠色-黃褐色-黃色量：440ml-300ml-200ml-180ml第十四頁，共33頁。

其他指標(biāo)（出入量）第十五頁，共33頁。其他指標(biāo)（炎癥指標(biāo)）第十六頁，共33頁。其他指標(biāo)（炎癥指標(biāo)）第十七頁，共33頁。護理診斷1.體液不足與膿毒性休克有關(guān)2.清理呼吸道低效與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力咳嗽有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期禁食、胃腸減壓有關(guān)4.潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂5.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)6.皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)7.焦慮，恐懼

與對疾病恐懼擔(dān)心預(yù)后有關(guān)第十八頁，共33頁。護理目標(biāo)1、體液得到及時補充2、勤吸痰，保持呼吸道通暢3、病人營養(yǎng)失調(diào)得到改善4、期間發(fā)生的水電解質(zhì)紊亂得到糾正5、病人疼痛控制在可耐受范圍內(nèi)6、保持皮膚完整7、緩解患者焦慮第十九頁，共33頁。護理措施體液不足與膿毒性休克有關(guān)

1.補液擴容：迅速建立靜脈通路，補液擴容，盡快恢復(fù)血容量遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧

2.加強觀察：生命體征及循環(huán)功能，如脈搏，血壓和每小時尿量，及時準(zhǔn)確記錄出入量第二十頁，共33頁。護理措施清理呼吸道低效與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無力咳嗽有關(guān)（1）抬高床頭30-45°，保持呼吸道通暢，觀察呼吸運動的頻率、節(jié)律、深淺度，監(jiān)聽雙肺呼吸音、血氧飽和度、動脈血氣分析等（2）幫助病人翻身拍背，定時吸痰，加強氣道濕化，氣囊管理（25-30cmH2O)（3）按醫(yī)囑使用抗生素，控制感染，遵醫(yī)囑使用化痰藥，利于痰液排出。（4）拔管后指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰

第二十一頁，共33頁。護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期禁食、胃腸減壓有關(guān)

1.禁食、胃腸減壓期間，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，維生素，水及電解質(zhì)

2.病情允許，盡早開放飲食第二十二頁，共33頁。護理措施潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂

1.遵醫(yī)囑復(fù)查血氣、血常規(guī)、生化，觀察電解質(zhì)變化

2.遵醫(yī)囑補充鉀第二十三頁，共33頁。護理措施疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1.加強觀察：觀察疼痛的程度，用數(shù)字評分表示2.藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙止痛藥第二十四頁，共33頁。護理措施皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)（1）做好基礎(chǔ)護理，保持清潔干燥（2）定時翻身，維持舒適體位，主動詢問有無不適，鼓勵床上活動（3）應(yīng)用氣墊床第二十五頁，共33頁。護理措施焦慮，恐懼

對疾病恐懼擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1.鼓勵病人表達自己的感受，耐心傾聽。2.鼓勵家屬多給予關(guān)心支持。3.告知疾病的相關(guān)知識第二十六頁，共33頁。護理評價1、充分補液擴容下，體液不足得到改善2、患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，氧飽和度及血氣分析結(jié)果維持在正常范圍3、病人在禁食期間得到相應(yīng)體液補充，電解質(zhì)及酸堿度基本維持平衡4、疼痛得到緩解5、皮膚完整，未發(fā)生壓瘡6、未出現(xiàn)明顯緊張焦慮的情況第二十七頁，共33頁。問題討論1、膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能2、膽囊炎的主要臨床表現(xiàn)3、Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)4、休克患者觀察要點第二十八頁，共33頁。膽汁每日正常分泌量及膽汁的功能正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動⑸中和胃酸第二十九頁，共33頁。膽囊炎的主要臨床表現(xiàn)急性膽囊炎癥狀：⑴腹痛⑵消化道癥狀：如惡心、嘔吐、厭食

⑶發(fā)熱或中毒癥狀:體溫升高和脈搏加速體征：⑴腹部壓痛⑵黃疸（10﹪—25﹪的病人出現(xiàn)輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizz綜合征的病人）慢性膽囊炎癥狀：⑴消化不良癥狀：上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等⑵右上腹和肩背部隱痛第三十頁，共33頁。Charcot三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征的表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達39—40℃，呈弛張熱熱型黃疸Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥﹢休克﹢中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的