家庭霧化在兒童喘息性疾病治療重應(yīng)用

一、霧化吸入及目的第一頁，共46頁。GINA指出：吸入療法是所有年齡段兒童哮喘治療的基石第二頁，共46頁。2008版指南，兒童哮喘的長期治療方案中，第二級啟動治療方案為低劑量ICS和LTRA中任選一種。2016版指南1，突出了ICS在兒童哮喘的長期治療方案中的優(yōu)選地位2016版更新亮點——ICS地位提升1.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2016.54（3）：167-181.2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008.46(10)：745-753.第三頁，共46頁。達到復(fù)合定義的哮喘控制

需要一定時間的治療Woolcock,歐洲呼吸學(xué)會,2000第四頁，共46頁。芬蘭的研究顯示，得益于ICS在臨床的使用，芬蘭全國的哮喘住院率和死亡率都有明顯下降

HaahtelaT.AsthmaprogrammeinFinland:acommunity.

Thorax2001;56:806–814ICS長期維持治療降低哮喘的住院率和死亡率第五頁，共46頁。持續(xù)哮喘患兒每天霧化普米克令舒

有效改善日夜哮喘癥狀評分ShapiroGetal.Efficacyandsafetyofbudesonideinhalationsuspension(PulmicortRespules)inyoungchildrenwithinhaledsteroid–dependent,persistentasthmaJAllergyClinImmunol1998;102:789-96哮喘癥狀評分較基線改變P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.01P<0.01n=44n=47n=42n=45第六頁，共46頁。ShapiroGetal.Efficacyandsafetyofbudesonideinhalationsuspension(PulmicortRespules)inyoungchildrenwithinhaledsteroid–dependent,persistentasthmaJAllergyClinImmunol1998;102:789-96霧化普米克令舒不影響促腎上腺皮質(zhì)素

刺激下的血漿皮質(zhì)醇濃度平均皮質(zhì)醇水平（nmol/L）安慰劑n=44布地奈德n=47布地奈德n=42布地奈德n=45基線12周第七頁，共46頁。哮喘的控制目標(biāo)是復(fù)合性的無（或≤2次/周）日間癥狀無日?；顒雍瓦\動受限無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006第八頁，共46頁。霧化吸入激素

在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用療程哮喘的維持治療：長期維持，可數(shù)年CVA：不少于6~8周PIC：4~8周毛細支氣管炎：個體化，可3、6、9或12個月MPP：急性期：1~3周

恢復(fù)期：有BHR或小氣道炎癥病變，或肺不張未完全恢復(fù)，1~3月。BPD：根據(jù)病情10~30天。申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志2011,29(1):86-91第九頁，共46頁。二、霧化吸入的優(yōu)點第十頁，共46頁。吸入性治療的臨床獲益藥物可直接遞送到氣道藥物快速起效更強治療效應(yīng)吸入性給藥劑量較小全身副作用少第十一頁，共46頁。血循環(huán)血循環(huán)

肺肺口服注射吸入藥物直接到達呼吸道和肺部，起效快可同時吸入幾種藥物無需患者主動配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱、急性發(fā)作的哮喘病人第十二頁，共46頁。三、霧化吸入的種類第十三頁，共46頁。霧化吸入的種類超聲波霧化器氧氣霧化壓縮霧化手壓式霧化第十四頁，共46頁。JosephLRau,etal.RespirCare2005;50(3):367–382霧化吸入藥物分布9%12%裝置外裝置內(nèi)口腔/消化道肺020%40%60%80%100%藥物分布百分比（%）定量吸入霧化吸入14.5%氣霧劑+儲霧罐第十五頁，共46頁。四、霧化吸入的藥物第十六頁，共46頁。霧化吸入治療的常用藥物β2受體激動劑如博力康尼霧化液等糖皮質(zhì)激素普米克令舒M受體阻斷劑

如愛全樂其他第十七頁，共46頁。布地奈德霧化吸入適應(yīng)癥：12月-8歲持續(xù)性哮喘的治療（通過壓縮空氣驅(qū)動噴射霧化器）布地奈德混懸液吸入直徑為3微米，可到達遠端氣道發(fā)揮效應(yīng)霧化吸入10-30分鐘后，就可達到血漿峰濃度359名6月-8歲哮喘兒童，每天1次霧化0.25mg,0.5mg,1mg,均能降低日間癥狀，夜間癥狀評分；在FEV1的改善，0.5mg組與1mg組有統(tǒng)計學(xué)差異36名10月-5歲嚴(yán)重激素依賴的哮喘，布地奈德1mgtid霧化吸入12周，可以減少80%的強的松龍的口服治療第十八頁，共46頁。ICS作用途徑基因（經(jīng)典）途徑非基因（非經(jīng)典）途徑ICS起效的分子生物學(xué)機制第十九頁，共46頁。糖皮質(zhì)激素作用的兩種機制經(jīng)典機制——基因組機制(genomicmechanism)－胞內(nèi)受體(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)－需要數(shù)日或周起效,可持續(xù)控制氣道炎癥.非經(jīng)典機制——非基因組機制(non-genomicme-chanism)－膜受體(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介導(dǎo)的特異性作用－快速起效,可在幾分鐘內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.第二十頁，共46頁。糖皮質(zhì)激素膜受體的特點

細胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細胞漿受體，故需要足量激素才能有效啟動瞙受體而快速起效Powell,etal,1999Endocrine兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較分布成熟細胞未成熟細胞定位細胞漿細胞膜分子量70—97KD97—150KD數(shù)量75%—90%10%—25%解離常數(shù)*19.5nM239nM*Scatchard分析，地塞米松*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時的劑量;1/KD：親和力細胞漿激素受體細胞膜激素受體第二十一頁，共46頁。哮喘急性發(fā)作易接受的給藥方法不含刺激物劑量使用方便可避免或減少全身激素的應(yīng)用哮喘控制治療適用于各級病人適用年齡范圍大ICS作用途徑的特點提示霧化布地奈德治療哮喘的第二十二頁，共46頁。霧化吸入布地奈德混懸液（BIS）的現(xiàn)狀BIS已在70多個國家用于兒童和成人哮喘的維持治療。1000多例兒童的隨機、雙盲、安慰劑對照研究證實BIS對不同程度的兒童持續(xù)性哮喘有效。對因哮喘未控制而經(jīng)常住院的兒童，霧化BIS可減少其急救干預(yù)的需要。霧化BIS對哮喘急性發(fā)作有效，而且減少了短療程口服激素的使用。BIS的不良事件與安慰劑相似。在短期和長期（1年）應(yīng)用中，未證實有腎上腺功能的改變。BergerWE.Budesonideinhalationsuspensionforthetreatmentofasthmaininfantsandchildren.Drugs2005;65(14):1973-89第二十三頁，共46頁。五、霧化吸入的適應(yīng)癥第二十四頁，共46頁。霧化吸入激素

在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用范圍哮喘：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期CVA和感染后咳嗽（PIC）毛細支氣管炎和支原體肺炎急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良（BPD）氣管插管的術(shù)中和術(shù)后上氣道咳嗽綜合癥申昆玲等.糖皮質(zhì)激素霧化療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志2011,29(1):86-91第二十五頁，共46頁。六、家庭霧化第二十六頁，共46頁。廣義的講，在家中進行霧化吸入即為家庭霧化。包括許多疾病急性期后數(shù)天的租泵治療及某些慢性疾病自購泵后的長期維持治療，如哮喘。狹義的講，患者或家屬自購霧化泵居家較長期（>4周）霧化治療。家庭霧化是否應(yīng)主要指后者（狹義家庭霧化）。第二十七頁，共46頁。家庭霧化的適用范圍年齡范圍：各個年齡段，包括成人。主要是嬰幼兒、老人；以及肺功能差的病人。哮喘的長期維持治療：主要選擇重癥、初治、控制水平差的病人，尤其是嬰幼兒毛細支氣管炎：尤其是有發(fā)展成哮喘的高危兒重癥MPP：主要是恢復(fù)差的病人慢性肺疾患：如閉塞性細支氣管炎等。第二十八頁，共46頁。哮喘的長期治療離不開家庭霧化

以下人群迫切需要長期霧化吸入治療：嚴(yán)重的哮喘患者長期未治療的哮喘患者準(zhǔn)備達到完全控制的哮喘患者GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006第二十九頁，共46頁。家庭霧化的現(xiàn)狀英國：國家醫(yī)療保健系統(tǒng)（NHS）推薦使用霧化器并負責(zé)監(jiān)管和維修服務(wù)。意大利：家庭醫(yī)生處方霧化器，但沒有監(jiān)管和服務(wù)體系中國：患者自行購買霧化器，沒有監(jiān)管和服務(wù)體系MelaniASetal.EurRespirJ2001;18:758-63第三十頁，共46頁。家庭霧化國外相關(guān)指南英國胸科協(xié)會：霧化治療當(dāng)前最佳實踐美國呼吸治療醫(yī)學(xué)指導(dǎo)協(xié)會：家庭霧化器

使用指南歐洲呼吸學(xué)會：霧化臨床指南歐洲呼吸學(xué)會：霧化技術(shù)指南MuersMFetal.Thorax1997;52:S1–106.WalterJetal.CHEST1996;109:814-20BoeJetal.EurRespirRev2000;10:495–583.BoeJetal.EurRespirRev2000;10:171–237.第三十一頁，共46頁。開展家庭霧化的有利因素吸入療法已經(jīng)被大家所接受射流霧化在很多醫(yī)院常規(guī)使用經(jīng)濟條件不斷改善全科醫(yī)生相關(guān)知識的普及在家庭環(huán)境中患兒較易接受治療減少醫(yī)院交叉感染的機會第三十二頁，共46頁。家庭霧化的目標(biāo)改善霧化不足，特別是輕中度哮喘患者減少口服類固醇的需要增加哮喘與鼻竇疾病并存患者的使用霧化能改善粘液清除，所有有呼吸道炎癥的患者均可使用DemolyPetal.RespirMed1998;92:624-7第三十三頁，共46頁。如何開展家庭霧化

治療前評估霧化療效-二周的霧化治療-患者自行評估癥狀改善-肺功能測定改善情況-建議有改善的患者長期家庭霧化治療BoyterACetal.RespirMed2005;99:1413-7第三十四頁，共46頁。如何開展家庭霧化

治療前患者教育-降低患者哮喘改善的期望值-長期使用的安全性-出臺統(tǒng)一的教育指導(dǎo)流程SimpsonAJetal.RespirMed1998;92:1000-2MadgePJetal.ScottMedJ1995;40:141-3..第三十五頁，共46頁。治療前先清除口腔分泌物、食物殘渣等以免妨礙霧滴深入；吸入前不要抹油性面霜，若涂抹油性面膏會造成更多的面部藥物吸附面罩式噴頭可使藥物到達呼吸系統(tǒng)所有區(qū)域，適合年幼兒或病情較重的年長兒，使用面罩吸入者應(yīng)及時洗臉，以除去附著在面部的藥物；口含式噴頭可使藥物更多地沉積在呼吸道深部，適合于病情輕、中度的年長兒霧化器(Nebulizer)使用中注意事項第三十六頁，共46頁。手持霧化器應(yīng)保持與地面垂直，霧化時面罩必須緊貼口鼻部，避免漏氣造成療效下降；幼兒煩躁時易使面罩移位年長兒治療時進行慢而深的吸入，使霧滴吸入更深；年幼兒安靜時吸入比哭吵時效果更好，幼兒哭鬧時吸氣短促，藥物微粒主要以慣性運動方式留存在口咽部，霧化后應(yīng)及時漱口以減少藥物在口咽部的沉積霧化器(Nebulizer)使用中注意事項第三十七頁，共46頁。如何開展家庭霧化

治療中的監(jiān)管-指導(dǎo)正確的使用-指導(dǎo)霧化泵的正確清洗和維護-定期監(jiān)測患者的使用情況，記錄治療效果-建立標(biāo)準(zhǔn)化的使用和維護流程MelaniASetal.EurRespirJ