急性化膿性腹膜炎與腹腔膿腫診斷與治療

急性化膿性腹膜炎

解剖生理：腹膜壁層和臟層之間的間隙稱腹膜腔（腹腔），男性密閉，女性經(jīng)輸卵管與體外相通。大腹腔→網(wǎng)膜孔→小腹腔。腹膜面積約等于體表面積，近2m2。第一頁，共56頁。1、腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通

2、大網(wǎng)膜的“衛(wèi)士”作用

3、分泌吸收作用

第二頁，共56頁。腹膜炎滲出稀釋毒素WBC、巨噬細(xì)胞→吞噬細(xì)菌、異物纖維蛋白→修復(fù)組織、腸粘連吸收積液、空氣、毒性物質(zhì)感染性休克第三頁，共56頁。分類與病因：

一、繼發(fā)性腹膜炎（Secondaryperitonitis）空腔臟器炎性穿孔：闌尾、胃十二指腸、膽囊、腸傷寒等空腔臟器損傷破裂：開放或閉合性腹部損傷腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手術(shù)污染及并發(fā)癥：術(shù)中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏第四頁，共56頁。第五頁，共56頁。二、原發(fā)性腹膜炎（Primaryperitonitis）血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎逆行性感染：由生殖道進(jìn)入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染：當(dāng)肝硬化腹水、腎病、營養(yǎng)不良等抵抗力下降時，細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔。第六頁，共56頁。病理生理1、分泌功能2、吸收功能3、消化道蠕動減弱第七頁，共56頁。利弊滲出：中和、稀釋毒素、減輕刺激巨噬殺滅細(xì)菌修復(fù)組織失水：失電解質(zhì)、蛋白質(zhì)粘連：纖維蛋白擴(kuò)散炎癥

吸收：減輕腹膜的毒素刺激進(jìn)一步殺滅細(xì)菌毒血癥：甚至中毒性休克，死亡

腸管道蠕動抑制：限制炎癥擴(kuò)散利于包圍殲滅腸麻痹：影響消化麻痹性腸梗阻失水、失電解質(zhì)、休克影響心肺功能第八頁，共56頁。臨床表現(xiàn)：隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強(qiáng)迫體位。穿孔、炎癥、梗阻腹痛的區(qū)別惡心、嘔吐：常為早期癥狀腹膜炎腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內(nèi)容物麻痹性腸梗阻→腸內(nèi)容物（膽汁、糞便）第九頁，共56頁。發(fā)熱：常繼發(fā)于腹痛之后，且逐漸增高。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏↑，而體溫↓，示病情惡化中毒癥狀：隨病情演變、可出現(xiàn)高熱、大汗、脈速、呼吸淺快面蒼白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脈細(xì)速、血壓下降、酸中毒、休克。后期第十頁，共56頁。腹部體征：望診：腹式呼吸減弱或消失，“舟狀腹”，繼而腹脹、腹脹加重常是病情惡化的重要標(biāo)志觸診：壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，腹肌緊張的程度隨患者全身情況而輕重不一，“板樣腹”第十一頁，共56頁。叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；腹腔積液→移動濁音聽診：腸鳴音減弱或消失，“安靜腹”。第十二頁，共56頁。輔助檢查：血常規(guī)，血、尿淀粉酶腹部X線透視或攝片：腸液平、膈肌運(yùn)動受限、膈下游離氣體、胸腔反應(yīng)性積液（膈肋角變鈍）腹部B超：腹腔積液診斷性腹穿：方法、注意事項、穿刺液顏色，混濁度、鏡檢、淀粉酶測定。第十三頁，共56頁。治療

非手術(shù)治療與手術(shù)治療

非手術(shù)治療指征原發(fā)性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉(zhuǎn)急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情況轉(zhuǎn)好，可短期觀察第十四頁，共56頁。手術(shù)治療指征：腹內(nèi)臟器破裂、腸絞窄、炎癥所致胃腸道、膽囊、闌尾穿孔、術(shù)后胃腸、膽道吻合口漏腹膜炎重、無局限趨勢而病因不明者短期（6~8h）非手術(shù)觀察治療，癥狀，體征無緩解或反而加重第十五頁，共56頁。一、非手術(shù)治療目的：（1）處理腸麻痹；（2）殺滅細(xì)菌，排除毒素；（3）糾正水電解質(zhì)平衡，提高機(jī)體抵抗力。第十六頁，共56頁。

非手術(shù)治療體位：腹內(nèi)液→盆腔（體位引流）腹肌松馳、膈肌↓→有利于呼吸與循環(huán)禁食、胃腸減壓：減少腹腔內(nèi)污染、減輕胃腸積氣第十七頁，共56頁。補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療：糾正缺水和酸鹼失衡、輸入膠體液糾正低蛋白血癥和貧血，監(jiān)測脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)等抗生素：聯(lián)合用藥、根據(jù)菌種及藥敏用藥止痛，給O2：診斷明確，治療方法已定，可用止痛劑第十八頁，共56頁。二、手術(shù)治療目的：（1）去除或控制感染源；（2）吸凈腹腔內(nèi)感染性液體；（3）必要時引流。因此手術(shù)的原則是以不使炎癥擴(kuò)散，而又達(dá)到去除原發(fā)灶，徹底吸凈腹內(nèi)膿液為目的。第十九頁，共56頁。

手術(shù)治療處理病因：是治療腹膜炎的主要目的，闌尾切除；膽囊切除或造瘺；腸切除或造瘺；胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)或胃大部切除清理腹腔：吸除腹內(nèi)液和異物，生理鹽水和抗生素沖洗第二十頁，共56頁。引流：目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液排出體外，使殘存的炎癥得以控制，局限和消失，防止腹腔膿腫發(fā)生。

引流指征：壞死灶未能切除或未能清除干凈病變處已清除，縫合處可能瘺繼續(xù)有較多滲液滲血局限性膿腫第二十一頁，共56頁。腹腔膿腫膿液由腹腔內(nèi)臟器包裹而形成膿腫膈下膿腫（Subphrenicabscess）盆腔膿腫（pelvicabscess）腸間膿腫（interbowelabscess）第二十二頁，共56頁。第二十三頁，共56頁。膈下膿腫（Subphrenicabscess）膈肌與橫結(jié)腸及其系膜之間的膿腫。常繼發(fā)于腹膜炎或胃、脾手術(shù)后。第二十四頁，共56頁。第二十五頁，共56頁。病理病因膈下膿腫常為多菌混合感染(需氧菌與厭氧菌)，其膿腫形成的部位取決于感染的器官來源。1.左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù)后，脾區(qū)滲液、滲血、細(xì)菌感染；或者胃癌根治術(shù)、胃腸外傷，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎，腹部腫瘤手術(shù)后左膈下間隙積液、積膿；出血壞死性胰腺炎非手術(shù)或手術(shù)引流后。2.右膈下膿腫多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎手術(shù)后，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術(shù)后，膽道、膽囊手術(shù)后，十二指腸、胃手術(shù)后污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚于肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫；也有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。第二十六頁，共56頁。臨床表現(xiàn)：1.全身癥狀：發(fā)熱，馳張熱或持續(xù)中至高熱，脈率快，逐漸出現(xiàn)乏力、厭食、消瘦、衰弱、白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。第二十七頁，共56頁。2.局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。有10%～25%的膿腔內(nèi)含有氣體。第二十八頁，共56頁。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)與分類計數(shù)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，核左移。B超：患側(cè)膈下有液平段，有助于膿腫確診、準(zhǔn)確定位?？稍贐超引導(dǎo)下行診斷性穿刺。吸出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗X線透視或攝片：可見患側(cè)膈肌抬高，呼吸運(yùn)動減弱或消失；患側(cè)肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液；膈下有氣液面。第二十九頁，共56頁。治療：

小的膿腫可采取非手術(shù)或穿刺引流術(shù)，較大或多房膿腫則需手術(shù)切開引流，可經(jīng)前腹壁切口或后腰部切口手術(shù)。1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)

該手術(shù)創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染腹腔，引流效果較好。(1)適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進(jìn)行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時手術(shù)治療。第三十頁，共56頁。(2)操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應(yīng)是膿腫距腹壁最近處，其間無內(nèi)臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導(dǎo)引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5～10ml送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。從套管插入細(xì)的血管造影導(dǎo)針直達(dá)膿腔后，即將套管拔出，再用血管擴(kuò)張器經(jīng)此導(dǎo)針擴(kuò)張針道，然后放入一較粗的多孔導(dǎo)管，拔出導(dǎo)針，吸盡膿液，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每天10ml以內(nèi)后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導(dǎo)管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。經(jīng)過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢，膿腔縮小不多，體溫不退或退后復(fù)升，應(yīng)手術(shù)引流。第三十一頁，共56頁。2.切開引流術(shù)

膿腔較大或穿刺引流無效者，應(yīng)盡早手術(shù)切開引流。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當(dāng)?shù)那锌?。原則上切口愈接近膿腫引流愈好。(1)手術(shù)路徑：①經(jīng)前腹壁途徑：右或左側(cè)肋緣下切口，進(jìn)腹。是常用的手術(shù)切口，右側(cè)膈下膿腫，常用右側(cè)肋緣下切口。第三十二頁，共56頁。②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫。(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進(jìn)入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負(fù)壓吸引。術(shù)后換藥并沖洗。第三十三頁，共56頁。第三十四頁，共56頁。第三十五頁，共56頁。(3)注意問題：①膿腫周圍一般都有粘連，分離時切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴(kuò)散。②切開膿腫壁時勿損傷腹內(nèi)器官。③膈下膿腫多數(shù)偏后方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。第三十六頁，共56頁。3.抗生素治療引流前即應(yīng)開始。(1)用藥原則：早期治療可根據(jù)經(jīng)驗用藥，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來后再調(diào)整；抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥；經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細(xì)胞正常時為止。(2)常用抗生素：氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效；氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉維酸(clavulanicacid)及喹諾酮類，或第2、3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌；抗厭氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價廉，國內(nèi)應(yīng)用更廣泛；亞胺培南（亞胺硫霉素）、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時可單獨使用。對于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。第三十七頁，共56頁。并發(fā)癥1.胸腔感染膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。2.消化道出血和消化道瘺因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺。3.貧血。預(yù)后膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原發(fā)疾病較重、年紀(jì)大、發(fā)生并發(fā)癥后又常未能及時手術(shù)引流。第三十八頁，共56頁。盆腔膿腫（pelvicabscess）

盆腔膿腫多由急性盆腔結(jié)締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側(cè)或雙側(cè)，膿液流入于盆腔深部，甚至可達(dá)直腸陰道隔中。輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫所致的膿腫也屬盆腔膿腫的范疇。常繼發(fā)于腹膜炎、闌尾炎、直腸及婦科手術(shù)后。第三十九頁，共56頁。病理病因盆腔膿腫形成的病原體多為需氧菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體、支原體等，而以厭氧菌為主，在膿液培養(yǎng)中最常發(fā)現(xiàn)的是類桿菌屬的脆弱類桿菌、大腸埃希桿菌，近年來發(fā)現(xiàn)放線菌屬(尤其是依氏放線菌屬)是導(dǎo)致盆腔膿腫的常見病原體，且與宮內(nèi)避孕器的安放有關(guān)，這種病原體不易培養(yǎng)，故用一般方法培養(yǎng)未能培養(yǎng)出病原體，并不等于病原體不存在。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復(fù)發(fā)作及在應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器等后發(fā)生。第四十頁，共56頁。疾病診斷盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)與急性子宮內(nèi)膜炎和急性附件炎、急性盆腔結(jié)締組織炎等相類似，難以鑒別，要重視病程演變過程。急性盆腔炎經(jīng)適當(dāng)和足量抗生素治療48～72h，病情無好轉(zhuǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不難明確診斷。第四十一頁，共56頁。癥狀體征1.急性附件炎表現(xiàn)膿腫形成后多有高熱，體溫可達(dá)39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同時伴陰道分泌物增多，子宮異常出血。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。有時子宮一側(cè)可捫及明顯包塊或子宮直腸隔上端捫及包塊，有部分患者發(fā)病弛緩，膿腫形成過程較慢，癥狀不明顯，甚至有無發(fā)熱者。2.膿腫表現(xiàn)癥狀持續(xù)惡化，出現(xiàn)弛張型高熱，腹膜刺激征更加明顯，出現(xiàn)直腸壓迫感、排便感及排尿痛等直腸和膀胱刺激癥狀，并有全身中毒癥狀。雙合診及肛門指診感覺盆腔飽滿，直腸子宮陷凹組織增厚、發(fā)硬或有波動性腫塊，伴有明顯觸痛。第四十二頁，共56頁。

3.膿腫破潰表現(xiàn)出現(xiàn)大量膿血便、膿尿或經(jīng)陰道排出大量膿液后，高熱、腹痛、腹部壓痛等臨床征象明顯好轉(zhuǎn)，檢查原存在腫塊消失或縮小，提示盆腔膿腫已向直腸、膀胱、陰道穿破。4.膿腫破入腹腔表現(xiàn)病情突然惡化或下腹痛持續(xù)加劇轉(zhuǎn)為全腹疼痛，伴惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨之脈搏微弱增快，血壓急驟下降，冷汗淋漓等。查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。提示盆腔限局性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理。第四十三頁，共56頁。輔助檢查：實驗室檢查：1.白細(xì)胞可增高或正常。2.血沉多加快＞40mm/h。3.血清C-反應(yīng)蛋白值增高＞16mg/L。其他輔助檢查：1.B超表現(xiàn)為盆腔內(nèi)圓形或片狀的無回聲區(qū)，大部分邊界不清楚，內(nèi)可見點、斑狀及條索狀中等回聲或弱回聲。排空小便后可探及液平段。第四十四頁，共56頁。2.X線檢查(1)立位腹部平片：盆腔膿腫除一般腹腔膿腫所表現(xiàn)的膿腔內(nèi)液平面和反射性腸淤脹、腸粘連、以及盆壁脂肪線模糊或消失外，其特點是側(cè)位觀察骶骨前直腸不充氣，如有氣體則直腸-骶骨間距超過15mm，或周圍有受壓征象，鋇餐或鋇灌腸見盲腸和乙狀結(jié)腸均有攣縮，水腫征象，造影劑迅速通過，局部皺襞增厚(圖2)。久之也可形成直腸、膀胱或陰道瘺。(2)CT掃描：盆腔膿腫多發(fā)生于直腸周圍，盆外側(cè)陷凹及子宮直腸陷凹內(nèi)，依原發(fā)灶不同，膿腫可偏于一處(圖3)，膿腫壁增厚毛糙，如有液化，中心為低密度。增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，中心液化區(qū)無強(qiáng)化，膿腫內(nèi)如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。第四十五頁，共56頁。3.診斷性穿刺女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。4.肛門指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前飽滿并有觸痛的軟塊。第四十六頁，共56頁。治療：患者臥床休息，床頭抬高，使膿液沉積于子宮直腸陷凹，注意營養(yǎng)，給高蛋白半流食。

膿腫較小者非手術(shù)治療，膿腫較大者經(jīng)肛門行直腸前壁切開引流，已婚女性可經(jīng)陰道后穹窿切開引流。第四十七頁，共56頁。第四十八頁，共56頁。腸間膿腫(interbowelabscess)指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。膿腫可能是單發(fā)的，也可能為多個大小不等的膿腫。如膿腫周圍廣泛粘連，可以發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。第四十九頁，共56頁。第五十頁，共56頁。病理病因腹部急性彌漫性腹膜炎或腹部外傷治療期間，膿液積聚在腸管與腸管、腸管與腹膜、腸管與系膜或網(wǎng)膜間，由腸襻包裹形成多個膿腫。此類病人多伴有部分腸麻痹，因手術(shù)時病情較重，腹部膿液較多，或沖洗不凈，殘余積膿或術(shù)后抗感染未達(dá)目的。第五十一頁，共56頁。疾病診斷1.病史多數(shù)患者有急性彌漫性腹膜炎或腹部外傷史。