急性心力衰竭診斷和治療(2010)-高傳發(fā)

急性心衰的流行病學(xué)

我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所做的回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過60%；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8d。

心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。

在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%；入院時的心功能都以Ⅲ級居多（42.5%～43.7%）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。第一頁，共39頁。急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍

生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等第二頁，共39頁。急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌?。?/p>

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。第三頁，共39頁。急性左心衰竭的病理生理機制1.急性心肌損傷和壞死2.血流動力學(xué)障礙3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活4.心腎綜合征5.慢性心衰的急性失代償?shù)谒捻?，?9頁。急性右心衰竭的病因和病理生理機制

急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。

右室梗死很少單獨出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%～15%可出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)障礙。

急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷增加和擴張導(dǎo)致右心衰。

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時才表現(xiàn)為急性右心衰竭。第五頁，共39頁。急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理

緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動過速(

室速)、心室顫動（室顫）、心

房顫動（房顫）或心房撲動伴快

速心室率、室上性心動過速以及

嚴(yán)重的心動過緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細胞瘤。第六頁，共39頁。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。第七頁，共39頁。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。第八頁，共39頁。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（3）4.心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有

①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動過速＞110次/min；

③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；

④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。第九頁，共39頁。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)實驗室檢查心肌壞死標(biāo)志物：

心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白

第十頁，共39頁。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查

心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。

臨床意義：

（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。

（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。

（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。第十一頁，共39頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級（1）

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第十二頁，共39頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級（2）2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良第十三頁，共39頁。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級（3）3.臨床程度分級

適用一般的門診和住院患者。分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有第十四頁，共39頁。急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療第十五頁，共39頁。

急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭

右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭

典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動脈瓣區(qū)雜音。（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：

主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。第十六頁，共39頁。急性心衰診斷和評估要點(1)

應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。

常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。

BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。第十七頁，共39頁。急性心衰診斷和評估要點(2)

急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。

急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。

第十八頁，共39頁。急性心衰的治療治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴(yán)重癥狀3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功

能損害。6．降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。第十九頁，共39頁。急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進一步治療第二十頁，共39頁。急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進行治療；（2）適當(dāng)補充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾第二十一頁，共39頁。急性左心衰竭的藥物治療（1）（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（二）支氣管解痙劑

一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）第二十二頁，共39頁。藥物治療（2）（四）血管擴張藥物

(1)硝酸酯類藥物：

急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉

適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）第二十三頁，共39頁。藥物治療（3-1）

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

第二十四頁，共39頁。藥物治療（3-2）

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）第二十五頁，共39頁。藥物治療（4）（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（5）ACEI類

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度A級）第二十六頁，共39頁。藥物治療（5）

（五）正性肌力藥物

（1）洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

（2）多巴胺

此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

第二十七頁，共39頁。藥物治療（6）（3）多巴酚丁胺

該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）

第二十八頁，共39頁。急性右心衰的治療（1）（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1．?dāng)U容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓

3．如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療

第二十九頁，共39頁。急性右心衰的治療（2）（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：嗎啡或哌替啶。

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。 3．溶栓治療 4．經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。第三十頁，共39頁。急性右心衰的治療（3）（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。第三十一頁，共39頁。非藥物治療（1）（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：

（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；

（2）伴血流動力學(xué)障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病；

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）第三十二頁，共39頁。非藥物治療（2）（二）機械通氣1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣

適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。2．氣道插管和人工機械通氣

應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。第三十三頁，共39頁。非藥物治療（3）（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：