急性缺血性腦卒中溶栓治療

隨著中國人口老齡化，疾病譜與死亡譜的改變，腦卒中已成為威脅我國民眾健康的頭號殺手。缺血性腦卒中是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10～15%，致殘率極高。第一頁，共34頁。

溶栓問題靜脈溶栓動脈溶栓嚴(yán)格掌握第二頁，共34頁。靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中2013版美國急性缺血性卒中治療指南2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓作為救治缺血性腦血管病的最重要方法嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥及禁忌癥：

缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)給予靜脈溶栓治療（I類，證據(jù)水平A）3～4.5小時（I類，證據(jù)水平B）第三頁，共34頁。

靜脈溶栓適應(yīng)癥（3小時內(nèi)）

發(fā)病3小時內(nèi)有神經(jīng)功能缺損的急性腦梗死年齡18歲以上患者或家屬簽署知情同意書2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南缺血性卒中發(fā)病3小時內(nèi)第四頁，共34頁。

靜脈溶栓禁忌癥（3小時內(nèi)）

病史相關(guān)：近3個月有較重頭顱外傷或腦梗死;可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近7天內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血史;有顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形，動脈瘤;近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù);活動性內(nèi)出血第五頁，共34頁。

靜脈溶栓禁忌癥（3小時內(nèi)）

檢查相關(guān)：血壓過高：收縮壓≥180mmHg或舒張≥100mmHg血糖<2.7mmol/L已口服抗凝藥INR>1.7或PT>15秒急性出血傾向：包括血小板計數(shù)<

100x109/L48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT、INR、血小板數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測定等）CT提示多腦葉梗死（低密度影大于1/3MCA供血區(qū)）第六頁，共34頁。

靜脈溶栓禁忌癥（3小時內(nèi)）

3小時內(nèi)靜脈溶栓的相對禁忌癥：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓）1.輕型卒中或癥狀改善的卒中2.妊娠3.癇樣發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4.近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6.近3月有心肌梗死病史第七頁，共34頁。

靜脈溶栓適應(yīng)癥（3～4.5小時內(nèi)）

缺血性卒中發(fā)病3～4.5小時內(nèi)發(fā)病3～4.5小時內(nèi)有神經(jīng)功能缺損的急性腦梗死年齡18歲以上簽署知情同意書第八頁，共34頁。

靜脈溶栓禁忌癥（3～4.5小時內(nèi)）

年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時具有糖尿病史和缺血性卒中史其他同3小時內(nèi)

第九頁，共34頁。特殊情況的靜脈溶栓問題年齡：80歲以上，3小時內(nèi)可以，4.5小時相對禁忌輕型或快速恢復(fù)神經(jīng)功能缺損：時間窗內(nèi)未恢復(fù)的較嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損可靜脈溶栓治療，小卒中（NIHSS小于5分）不溶栓治療。重癥（NIHSS＞25分），3小時內(nèi)先無禁忌，先靜脈溶栓，有靜脈溶栓相對禁忌或靜脈溶栓失敗，可考慮動脈溶栓3個月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]靜脈溶栓治療，但要平衡利弊，可選擇動脈溶栓頸動脈夾層所致的腦梗死：發(fā)病4.5小時內(nèi)用靜脈溶栓可能是合理的第十頁，共34頁。2015年，動脈溶栓的春天ISC四項血管內(nèi)治療研究大獲全勝：第十一頁，共34頁。多模式結(jié)合的動脈溶栓被關(guān)注和肯定

靜脈溶栓8個患者1個獲益

滿足靜脈溶栓條件患者少（＜10%）靜脈溶栓血管再通率低，特別是大血管、心源性卒中第十二頁，共34頁。血管內(nèi)介入推薦意見靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I類，證據(jù)水平A）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤（I類，證據(jù)水平B）發(fā)病6小時內(nèi)大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（I類，證據(jù)水平B）由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，雖目前有在發(fā)病24小時內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤（Ⅲ類，證據(jù)水平C）第十三頁，共34頁。血管內(nèi)介入推薦意見機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ類，證據(jù)水平B），但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（Ⅱ類，證據(jù)水平C）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8小時內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ類，證據(jù)水平B）緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未正式，應(yīng)限于臨床環(huán)境下使用（Ⅲ類，證據(jù)水平C）第十四頁，共34頁。指南的更新適應(yīng)癥放寬禁忌癥減少動脈溶栓被推薦血管再通率在提高第十五頁，共34頁。靜脈溶栓中生命體征的管理吸氧與呼吸支持1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。2.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。第十六頁，共34頁。靜脈溶栓中生命體征的管理NIHSS評分溶栓前1次溶栓后1小時內(nèi)每15min一次溶栓后3小時內(nèi)1小時一次溶栓后12小時內(nèi)3小時一次溶栓后24小時內(nèi)6小時一次共12次第十七頁，共34頁。靜脈溶栓中生命體征的管理血壓（很重要）：在溶栓前要快速降壓，使收縮壓≤180mmHg且舒張壓≤100mmHg(I級推薦，B級證據(jù)）。靜脈溶栓后至少24小時內(nèi)維持其低于180/100mmHg。治療初2h每15min一次（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測血壓的頻率）。隨后6h每30min測一次。最后每小時一次直至靜脈溶栓后24h。第十八頁，共34頁。靜脈溶栓中生命體征的管理血糖（很重要）：溶栓后24h內(nèi)持續(xù)高血糖〔＞7.8mmol/L〕提示結(jié)局不良l.血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。2.血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。

維持在7.8~10.3mmol/L第十九頁，共34頁。

美國2013版急性缺血性卒中治療指南：不推薦使用除rtPA外的其他任何靜脈溶栓藥物。

2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南：1.首選rtPA2.推薦腦卒中6小時內(nèi)使用尿激酶100萬～150萬IU溶栓治療

rtPA除出血風(fēng)險外，還有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報道。靜脈溶栓藥物選擇第二十頁，共34頁。rt-PA溶栓使用方法推薦在缺血性卒中癥狀發(fā)作4.5小時內(nèi)，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：靜脈rt-PA(0.9毫克/公斤體重,最大劑量90毫克)，其中10%靜脈注射，剩余藥物60分鐘靜脈點滴(I級推薦,A級證據(jù))，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第二十一頁，共34頁。時間就是大腦，丟掉時間就丟掉大腦1分鐘=190萬神經(jīng)元壞死3-4.5小時靜脈溶栓6小時內(nèi)前循環(huán)大動脈、24小時內(nèi)后循環(huán)大血管血管內(nèi)介入盡可能快的血管內(nèi)介入

盡可能快的靜脈溶栓

盡可能快的動脈穿刺IMSⅢ分析顯示：血管內(nèi)再通間隔每增加30分鐘，90天良好預(yù)后可能性下降12%第二十二頁，共34頁。急性腦卒中患者入院到開始溶栓治療的時間（DNT），是影響卒中患者預(yù)后的重要因素縮短DTN是提高溶栓效率的根本方法，DTN小于60min僅有＜30%患者達(dá)到如何縮短DTN？第二十三頁，共34頁。2014年2月貴州省人民醫(yī)院溶栓時間表縮短DNT第二十四頁，共34頁。溶栓小組多學(xué)科協(xié)作團隊多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)、無縫銜接，提供最優(yōu)化診療急診科急診預(yù)檢靜脈溶栓介入科血管造影神經(jīng)外科外科手術(shù)機械取栓放射科檢驗科多模式影像抽血神經(jīng)內(nèi)科溶栓小組評估第二十五頁，共34頁。優(yōu)化綠色通道1、預(yù)檢護士快速識別預(yù)檢護士全員定期培訓(xùn)FAST初評：面-臂-言語-時間立即電話通知卒中小組縮短急診停留時間第二十六頁，共34頁。優(yōu)化綠色通道2、強化多學(xué)科聯(lián)動卒中小組7天×24小時值班安裝溶栓專線10分鐘到達(dá)急診接診全程陪同檢查途中談話、簽署知情同意溶栓專二十七頁，共34頁。優(yōu)化綠色通道3、全院安裝統(tǒng)一綠色通道標(biāo)識第二十八頁，共34頁。優(yōu)化綠色通道4、一站式救治急診CT在急診搶救室旁急診預(yù)留溶栓床位，就地救治5、保障溶栓優(yōu)先綠色通道專用章：先診療后繳費20min內(nèi)啟動CT快速檢驗

30min內(nèi)加急報告抽血檢驗結(jié)果第二十九頁，共34頁。優(yōu)化綠色通道6、快捷繳費夜間繳費通道支付寶繳費平臺7、備溶栓專用藥箱

包含溶栓所有常用藥物避免取藥延誤治療第三十頁，共34頁。優(yōu)化綠色通道補繳費用

CT/CTP預(yù)檢護士快速識別建立靜脈通道抽血送檢NICU靜脈溶栓通知病房準(zhǔn)備溶栓專線簽署知情同意辦理入院途中談話抽血送檢抽血送檢影像評估現(xiàn)場決策專員接診臨床評估無縫鏈接，更快更通暢第三十一