不孕癥的評(píng)估1

不孕癥的生育力評(píng)估及臨床應(yīng)用四川省生殖?？漆t(yī)院王一玨【前言】為什么要關(guān)注這個(gè)專題？1、近年醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展格局形成了不孕癥專業(yè)的高度同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，我們需要從中尋找有差異的特色專業(yè)技術(shù)。不孕癥患者診治周期相對(duì)較長(zhǎng)，需要體現(xiàn)整體性，連續(xù)性，一致性。而我們的運(yùn)作模式將患者的病程管理分解為多個(gè)環(huán)節(jié)，多頭把控，缺乏針對(duì)性，使診治效果弱化。2、由于多種原因，我們習(xí)慣于用經(jīng)營模式為患者提供組合式?？漆t(yī)療服務(wù)技術(shù)，忽視從診治效果上考慮為患者提供他們因病情差異所需求的有針對(duì)性、多元化的個(gè)體化診治方案，使得患者診治后的妊娠率，活產(chǎn)率難以提升，同時(shí)醫(yī)院的患者3、醫(yī)院在十年發(fā)展歷程中，所積淀的各種?？萍夹g(shù)資源，不具備壟斷技術(shù)特點(diǎn)。隨著近年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)提升，我們的?？苾?yōu)勢(shì)被弱化，但是我們?cè)谑臧l(fā)展之中積累的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)難以被復(fù)制，仍然是醫(yī)院的專科特色。4、我們需要在梳理醫(yī)院專科技術(shù)資源，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)不孕癥的診治達(dá)成共識(shí)，并形成臨床思路為患者提供有效的醫(yī)療服務(wù)。選擇“不孕癥的生育力評(píng)估及臨床應(yīng)用”為切入點(diǎn)能體現(xiàn)醫(yī)院專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有利于發(fā)展。5、這個(gè)專題在樂山學(xué)術(shù)會(huì)上交流后，引起了基層醫(yī)院和專業(yè)醫(yī)生的關(guān)注認(rèn)可，并要求與醫(yī)院建立技術(shù)合作關(guān)系。為了有利于今后的外聯(lián)業(yè)務(wù)良性發(fā)展，我們需要對(duì)這個(gè)專題所涉及到的問題進(jìn)行內(nèi)部交流達(dá)成共識(shí)。【不孕癥的概念】1、一對(duì)夫婦有正常性生活同居一年以上未避孕、未孕，即“不孕癥”。2、不孕癥的發(fā)病情況：育齡人群中不孕癥發(fā)病率為10—15%，每年約10%的增長(zhǎng)率；與男方因素相關(guān)的為30—40%；與女方因素相關(guān)的為40—50%；與雙方因素相關(guān)的為30%；另有10%為不明原因的不孕。3、不孕癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是由多種疾病原因及相關(guān)因素造成的患者生育力低下，或發(fā)生生育力障礙的特殊臨床癥狀。4、不孕癥的診治中存在四個(gè)特點(diǎn)：病因的多樣性、病變的多重性、治療效果的不確定性，重在提高妊娠率，活產(chǎn)率?！旧υu(píng)估的概念】什么是“生育力評(píng)估”？通過專科檢測(cè)方法了解不孕患者的生育力狀況，并進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、科學(xué)的評(píng)估。生育力評(píng)估是不孕癥病因診斷的重要環(huán)節(jié)。生育力評(píng)估體現(xiàn)在三個(gè)方面：①、與生育力有關(guān)的月經(jīng)史、既往病史、生育史、生活史、家族史情況；②、與生育力有關(guān)的?？企w檢情況；③、與生育力有關(guān)的輔助檢查情況，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲影像檢查、放射科影像檢查、手術(shù)檢查（含腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)）等。2、生育力評(píng)估目的是了解與生育有關(guān)的組織器官的位置形態(tài)及功能狀況：女性男性卵巢①、大小、形態(tài)②、排卵功能③、內(nèi)分泌功能睪丸①、大小、形態(tài)、位置②、生精功能③、內(nèi)分泌功能輸卵管①、形態(tài)、位置②、管腔通道功能③、輸卵管運(yùn)動(dòng)功能輸精管道曲細(xì)精管，附睪管，輸精管，射精管的腔道情況子宮①、形態(tài)、大小、位置②、子宮頸功能③、子宮內(nèi)膜功能附性腺主要是前列腺，精囊腺大小、形態(tài)功能情況生殖軸下丘腦——垂體——卵巢的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能生殖軸下丘腦——垂體——睪丸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能不良、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜病變等。②、陰道疾?。合忍煨詿o陰道、陰道橫隔病變。③、卵巢疾?。郝雅莅l(fā)育異常、排卵異常、多囊卵巢、卵巢腫瘤等。④、輸卵管疾?。狠斅压芊e液、囊腫等。⑤、先天性性腺發(fā)育異常：兩性畸形、睪丸女性化綜合癥等。⑥、盆腔疾?。号枨谎仔园苑e液，盆腔膿腫、結(jié)核、盆腔積液等。⑦、B超監(jiān)視下子宮、輸卵管聲學(xué)造影：了解子宮腔病變，以及輸卵管通暢程度，對(duì)輸卵管輕度粘連有治療作用。（2）月經(jīng)周期卵泡發(fā)育情況監(jiān)測(cè)了解有無正常排卵、卵泡數(shù)目和大小、預(yù)測(cè)排卵，并同步進(jìn)行監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜的周期性變化。（3）子宮、卵巢的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)評(píng)估盆腔生殖器官的血供情況。5、放射影像學(xué)檢查與女性生育力評(píng)估①、子宮、輸卵管的位置、形態(tài)學(xué)檢查②、子宮輸卵管的腔道情況及通暢性情況檢查，間接了解輸卵管的功能情況。6、宮腔鏡、腹腔鏡、手術(shù)檢查與女性生育力評(píng)估通過視頻系統(tǒng)在直視下對(duì)盆腔生殖器官形態(tài)位置及功能進(jìn)行全方位檢查，集檢查、治療為一體的“金標(biāo)準(zhǔn)”的評(píng)估方法，可以進(jìn)行輸卵管功能評(píng)分、盆腔內(nèi)異癥病變?cè)u(píng)分、宮腔粘連評(píng)分等?！灸行陨υu(píng)估的臨床應(yīng)用】對(duì)于不孕癥患者，男性配偶的生育力評(píng)估是必需的，基礎(chǔ)檢查是精液分析1、既往史、生活史、家族史等因素對(duì)男性生育力的影響對(duì)于腮腺炎史，不良嗜好生活史，特殊環(huán)境接觸史，內(nèi)分泌疾病史的，重點(diǎn)評(píng)關(guān)注睪丸生精功能情況。既往有疝氣手術(shù)史，或泌尿外科手術(shù)史，重點(diǎn)關(guān)注輸精管的通暢性，以及睪丸功能情況。既往有生殖泌尿道感染病史，有睪丸、附睪及前列腺、精囊腺感染病史的，重點(diǎn)關(guān)注輸精管道的通暢性（含附睪管、射精管），以及附性腺分泌功能情況。有性功能障礙（含勃起功能及射精功能）病史的，重點(diǎn)關(guān)注功能狀況及治療的有效性。囊性纖維病變及其他遺傳性疾病，應(yīng)關(guān)注染色體及基因情況。2、?？企w檢與男性生育力評(píng)估關(guān)注體型、體重指數(shù)、甲狀腺、乳腺以及睪丸體積、質(zhì)地、精索靜脈曲張程度，附性腺情況，及陰莖情況等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查與男性生育力評(píng)估①、影響生育力的病原學(xué)檢查②、生殖激素及與生育功能有關(guān)的激素檢測(cè)③、精子形態(tài)學(xué)檢查④、影響精子功能的免疫抗體檢測(cè)如抗精子抗體，精子結(jié)合抗體（MAR)⑤、精子核、膜功能檢測(cè)⑥、精子DNA完整性檢測(cè)⑦、睪丸生精功能檢查如無創(chuàng)的精液生精細(xì)胞學(xué)檢查，有創(chuàng)的睪丸活檢以及抑制素B檢測(cè)⑧、通過精漿生化檢測(cè)了解附件性腺功能檢查⑨、染色體以及AZF微缺失的基因檢測(cè)4、超聲影像學(xué)檢查與男性生育力評(píng)估①、對(duì)睪丸的體積，血流動(dòng)力學(xué)，形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)陰囊疾病的檢查。②、對(duì)精索靜脈曲張程度及血液返流狀況如返流型，淤滯型的檢測(cè)③、對(duì)附性腺形態(tài)學(xué)，血流情況檢查④、對(duì)陰莖血流動(dòng)力學(xué)及血管功能情況檢測(cè)放射影像學(xué)檢查與男性生育力評(píng)估輸精管造影（不提倡此項(xiàng)檢查，必要時(shí)與陰囊探查術(shù)同時(shí)進(jìn)行）6、陰囊探查術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，精囊鏡手術(shù)與男性生育力評(píng)估【生育力評(píng)估應(yīng)重視的因素】1、年齡年齡對(duì)受孕有很大影響。無論女性還是男性的生育力都會(huì)隨著年齡的增加而降低。女性更加明顯，超過35歲，卵巢功能減退，導(dǎo)致妊娠率下降，流產(chǎn)率上升，妊娠后胎兒的畸形率上升。2、病變與病程生殖器官的病變程度與患病時(shí)間直接相關(guān)性?；疾r(shí)間越長(zhǎng)，病變程度越重，治療后功能恢復(fù)的難度也越大。例如青春期痛經(jīng)與生育期的子宮內(nèi)膜異位癥變關(guān)系，單就“同居X年，未避孕未孕X年”而言，病癥可能不長(zhǎng)，但從青春期出現(xiàn)病變癥狀到生育期發(fā)現(xiàn)不孕，其病癥則已有數(shù)年。各種檢查與月經(jīng)周期的時(shí)間要求①、卵巢儲(chǔ)備功能檢查：月經(jīng)來潮第2-4天，查血生殖激素水平，超聲評(píng)估卵巢基礎(chǔ)狀況；②、卵泡及子宮內(nèi)膜的周期生長(zhǎng)情況，通過超聲監(jiān)測(cè)排卵檢查，月經(jīng)來潮第10天開始至確認(rèn)排卵；③、黃體功能檢查：排卵后7天或周期第21天，查血孕酮水平，以及超聲檢測(cè)黃體情況；④、陰道分泌物檢查及宮頸防癌檢查（TCT）：在非血經(jīng)期檢查：⑤、性交后試驗(yàn)：排卵前1-2天，性交后9-10小時(shí)內(nèi)；⑥、輸卵管通液術(shù)，子宮、輸卵管造影術(shù)，腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)檢查：月經(jīng)干凈3-7天（禁性生活）；⑦、男方精液檢查：禁欲3-5天。4、各種致病因素對(duì)不孕癥的發(fā)病影響：女性不孕：輸卵管因素占40%，卵巢因素30%，子宮因素20%，其他10%；男性不育：輸精道因素占20%，睪丸因素30%，精索靜脈曲張30%，其他20%?！旧υu(píng)估與臨床干預(yù)選擇】1、生育力評(píng)估為正常狀況的，以指導(dǎo)受孕為主。2、生育力評(píng)估發(fā)現(xiàn)有以功能改變?yōu)橹鳎袩o明顯的器質(zhì)性病變的，以藥物治療及物理治療為主，必要時(shí)輔以手術(shù)干預(yù)，恢復(fù)生殖器官的解剖位置及相應(yīng)功能。3、生育力評(píng)估發(fā)現(xiàn)有明顯的器質(zhì)性病變的，采用內(nèi)腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，去除病變組織，恢復(fù)解剖位置及正常形態(tài)，輔以藥物治療、物理治療，提高生育功能。其中要處理好組織器官術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與卵巢或睪丸生殖功能調(diào)節(jié)周期的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。4、生育力評(píng)估發(fā)現(xiàn)有較嚴(yán)重器質(zhì)性病變的，盡早選擇手術(shù)后輔助生殖技術(shù)助孕，尤其要重視女方年齡因素對(duì)卵巢功能的影響，婦科不孕癥手術(shù)后有效治療1年左右仍未懷孕的，也要及時(shí)選擇輔助生殖技術(shù)助孕。【不孕癥臨床干預(yù)技術(shù)層次組合及應(yīng)用原則】低端干預(yù)技術(shù)包括藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療，中端干預(yù)技術(shù)包括藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療、手術(shù)治療，高端干預(yù)技術(shù)包括藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療、手術(shù)治療、輔助生殖治療。結(jié)合醫(yī)院目前情況，在不孕癥臨床干預(yù)技術(shù)應(yīng)用中應(yīng)該把握的原則：深化低端技術(shù)，細(xì)化中端技術(shù)，對(duì)接拓展高端技術(shù)，努力提高患者妊娠率，活產(chǎn)率?！静辉邪Y診治的病程管理環(huán)節(jié)把控】1、生育力評(píng)估環(huán)節(jié)：查找原因，發(fā)現(xiàn)病變部位，了解病變程度，進(jìn)行診治預(yù)后評(píng)估；2、臨床診斷環(huán)節(jié)：體現(xiàn)病因疾病診斷，對(duì)兩種以上的疾病明晰主次關(guān)系；3、臨床治療環(huán)節(jié)：體現(xiàn)有針對(duì)性、有效性、無禁忌癥；4、術(shù)后/非手術(shù)治療后復(fù)診環(huán)節(jié)：重在恢復(fù)提升生育功能；5、臨床助孕治療環(huán)節(jié)：依據(jù)生殖內(nèi)分泌的周期變化給予微調(diào)促排卵治療，把握受孕節(jié)點(diǎn)；6、輔助生殖技術(shù)治療環(huán)節(jié)。【應(yīng)用中醫(yī)診療體系對(duì)醫(yī)院不孕癥治療的意義】1、患者對(duì)中醫(yī)整體醫(yī)療理念的認(rèn)同度在近年得到明顯提升，接受程度高，而且中醫(yī)發(fā)展得到國家政策的支持。2、選擇應(yīng)用血瘀證及活血化瘀療法的中醫(yī)理論能夠涵蓋我院婦科和男科的多數(shù)疾病。而且這種理論是現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合臨床研究中最活躍，成果最突出的領(lǐng)域之一。2012年在福州召開的全國中西醫(yī)結(jié)合血瘀證及活血化瘀研究學(xué)術(shù)大會(huì)形成的診療共識(shí)指出，血瘀證在各類臨床疾病中存在廣泛性，目前國內(nèi)外對(duì)其研究已達(dá)到細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)和分子水平，周邊國家如日本、韓國相繼成立血瘀證學(xué)會(huì)。3、醫(yī)院將設(shè)立中醫(yī)名醫(yī)堂，以血瘀證為基礎(chǔ)，開展多種治療方法，體現(xiàn)多層次、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的中醫(yī)整體調(diào)節(jié)治療。應(yīng)用于我院婦科和男科臨床，更好地滿足患者的診治需求，提高臨床療效。4、可以借助血液流變學(xué)檢查，紅外線熱成像檢查等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，對(duì)血瘀證進(jìn)行臨床診斷。5、對(duì)血瘀證患者可予以活血化瘀中藥針劑輸液治療，能夠提高復(fù)診。6、中醫(yī)治療單次費(fèi)用不高，按療程治療患者易于接受。【結(jié)束語】1、四川生殖專科醫(yī)院經(jīng)過十年?？瓢l(fā)展歷程，積累了豐富的?？萍夹g(shù)資源和臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)在需要理順?biāo)悸罚匦逻_(dá)成共識(shí)