護(hù)理查房：血小板減少病人護(hù)理景婷

病例導(dǎo)入姓名：郭茂

性別：女年齡：63現(xiàn)病史：患者反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年，鼻出血一天于2012-05-0714：20送入我科既往史：身體健康家族史：無過敏史：無PE:神志清楚，精神差。第1頁，共29頁。護(hù)

理

體

檢主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年，鼻出血一天生命體征：T：37P:138R:30BP:125/60mmHg雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3cm，對光反射靈敏神志清楚，精神差，營養(yǎng)良好，無貧血貌，雙下肢皮膚可見少量瘀點(diǎn)瘀斑。第2頁，共29頁。輔助檢

查血常規(guī)：3月7號：Hb：119g/L，血小板：20×109/L3月8號：Hb：107g/L，血小板：20×109/L3月9號：Hb：104g/L，血小板：20×109/L血細(xì)胞細(xì)胞形態(tài)學(xué)會診報告：白細(xì)胞總數(shù)大致正常。X-Ray診斷報告：心肺未見異常。多普勒B超檢查：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。骨穿：巨核全片大于400個，血小板減少，顆粒性巨核細(xì)胞92%，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞2%。第3頁，共29頁。入科處理給予抑制免疫、止血、保護(hù)臟器、升血小板等對癥支持治療。心電監(jiān)護(hù)，吸氧。適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，積極抗感染、抑酸、化痰、抗血小板、調(diào)脂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。繼續(xù)完善相關(guān)輔助檢查，密切觀察病情變化。低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息。第4頁，共29頁。診斷？血小板減少！

第5頁，共29頁。定義正常值功能血小板由骨髓中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生,在血液中屬于最小的細(xì)胞。(100~300)×109／L止血、凝血、修復(fù)血管內(nèi)膜第6頁，共29頁。血小板生成減少：如再生障礙性貧血，急性白血病等一血小板破壞過多：如特發(fā)性血小板減少性紫癜二血小板消耗過多:DIC、血栓性血小板減少性紫癜三血小板減少（當(dāng)血小板計數(shù)<100×109/L）定義及原因第7頁，共29頁。出血的表現(xiàn)以皮膚黏膜為主，重癥常有內(nèi)臟出血。出血的部位臨床特征皮膚黏膜：牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)、紫癜，常見大片瘀斑。血腫、手術(shù)或外傷后出血不止內(nèi)臟出血、眼底出血常見月經(jīng)出血多見關(guān)節(jié)腔出血少見第8頁，共29頁。第9頁，共29頁。第10頁，共29頁。血小板減少的程度個

體

差

異不一定！不同的人在身體結(jié)構(gòu)（如血管通透性）及出血耐受性等方面都存在個體差異，可以對血小板減少產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。血小板減少就一定會出血嗎？第11頁，共29頁。血小板減少的程度血小板計數(shù)<100×109/L血小板減少，多無出血征象01血小板計數(shù)<50×109/L輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，創(chuàng)傷后出血不易止住，手術(shù)后可出血，女性月經(jīng)量增多02血小板計數(shù)<20×109/L有自發(fā)性出血的危險，顱內(nèi)出血、消化道大出血。需要預(yù)防性輸入血小板03第12頁，共29頁。病

因出血量伴隨癥狀若治療及時準(zhǔn)確，80%患者可在6個月內(nèi)緩解，并且效果較好。預(yù)

后第13頁，共29頁。如何治療輸注血小板特殊治療03血小板明顯減少，告知病人臥床休息，避免用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物。出血嚴(yán)重者應(yīng)注意臥床休息。血小板低于20×109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷一般治療01用腎上腺糖皮質(zhì)激素降低毛細(xì)血管脆性，刺激骨髓造血及向外周的釋放。藥物治療02第14頁，共29頁。護(hù)理診斷？

護(hù)理措施？第15頁，共29頁。護(hù)理診斷有損傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)。1有感染的危險：與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。23恐懼：與血小板過低，隨時有出血危險有關(guān)。4知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。

5潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血與血小板減少有關(guān)。第16頁，共29頁?；颊卟话l(fā)生出血或出血能被及時發(fā)現(xiàn)，并得到及時有效的處理。患者能夠掌握預(yù)防感染的知識，不發(fā)生外源性感染。患者能夠了解顱內(nèi)出血的原因及癥狀，并掌握如何去預(yù)防，未發(fā)生顱內(nèi)出血?；颊咦栽V恐懼減輕或消除患者能夠掌握血小板減少的相關(guān)知識。0102030405護(hù)理目標(biāo)第17頁，共29頁。P1:有損傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)。（1）病情觀察：主要是監(jiān)測出血情況：注意觀察病人出血的發(fā)生部位、發(fā)展或消退情況；及時發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血及其先兆。此外高熱可增加病人出血的危險。(2)一般護(hù)理：出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需太多限制；PLT<50X109/L,應(yīng)減少活動,增加臥床休息時間；嚴(yán)重出血或PTL<20X109/L,絕對臥床休息,保持大便通暢，協(xié)助做好各種生活護(hù)理。（3）診療操作：各項護(hù)理操作動作輕柔；盡可能減少注射次數(shù)；靜脈穿刺時，避免用力拍打及揉擦，扎壓脈帶不宜過緊和時間不宜過長；注射或穿刺部位拔針后適當(dāng)延長按壓時間，必要時局部加壓包；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用，以防局部血腫形成。穿刺針頭宜選小號的，提高穿刺準(zhǔn)確度，減小穿刺次數(shù)。第18頁，共29頁。P1:有損傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)。（4）休息與活動：

重點(diǎn)在于注意休息，避免人為損傷。避免拳擊、碰撞；禁止挖鼻、剔牙。（5）飲食與營養(yǎng)：鼓勵進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質(zhì)少渣飲食，禁食過硬、過于粗糙的食物。出血者給予溫涼飲食，出血嚴(yán)重者嚴(yán)禁飲食。（6）生活護(hù)理：

保持床單元平整；衣服應(yīng)柔軟、寬松；勤剪指甲，避免抓傷皮膚；用軟牙刷刷牙；沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚。保持大便通暢，勿用力排便；注意保暖，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽。

第19頁，共29頁。P2有感染的危險與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)1、嚴(yán)格無菌操作：各項護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。2、預(yù)防交叉感染：病房每日紫外線消毒30分鐘，限制探視，尤其謝絕感冒人群。必要時患者可帶口罩。3、口腔、皮膚、肛周護(hù)理：指導(dǎo)并協(xié)助病人做好個人衛(wèi)生，保持清潔，預(yù)防損傷及感染。4、藥物因素：用激素治療后可誘發(fā)和加重感染，所以病人要采取措施，防感染。已患感染性疾病者，如結(jié)核病等，要及時告知醫(yī)生，以便同時采取抗感染等治療措施，或必要時停用激素藥。第20頁，共29頁。用藥護(hù)理教會病人認(rèn)識所用藥物的名稱、劑量，按時按量服用避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如阿司匹林、消炎痛等。觀察用藥療效，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。4、糖皮質(zhì)激素是目前治療血小板減少癥療效最好的藥物，但長期大量應(yīng)用或突然停藥會產(chǎn)生許多嚴(yán)重不良反應(yīng)，用藥過程中隨時觀察。

a、使用糖皮質(zhì)激素治療者，用藥一段時間后往往食欲增強(qiáng)，注意飲食適當(dāng)，不要過食，防止身體過于發(fā)胖。用藥后，往往出現(xiàn)向心性肥胖、痤瘡等外觀變化，但停藥后，會慢慢恢復(fù)，做好解釋工作。b、防止感染。c、應(yīng)用該藥還可引起消化道潰瘍和出血、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，患有以上疾病者，應(yīng)慎用或禁用。用藥過程中要注意觀察有無以上疾病癥狀出現(xiàn)。d、長期、連續(xù)用糖皮質(zhì)激素的病人，如果減量過快或突然停藥，會導(dǎo)致原病復(fù)發(fā)或加重，還可引起許多不良反應(yīng)。所以要嚴(yán)格按醫(yī)囑按時按量用藥。

第21頁，共29頁。輸血小板

輸血前嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度（檢查血袋端口和接縫是否有泄漏，是否有明顯的顏色異常和渾濁（提示可能有細(xì)菌污染）。）從血庫取回來的血小板應(yīng)盡快輸注，輸注時應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸血器，并以患者可以耐受的最快速度輸注（一般在4小時內(nèi)），避免細(xì)菌污染。如果未及時輸注應(yīng)放在室溫下暫時震蕩保存。在輸注過程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應(yīng)酌情減慢輸注速度。第22頁，共29頁。P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血1、指導(dǎo)病人及家屬了解顱內(nèi)出血的常見癥狀，突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、呼吸急促、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不、對光反射遲鈍等顱內(nèi)出血征象時，及時告知醫(yī)務(wù)人員，做好搶救準(zhǔn)備。2、血小板過低者，遵醫(yī)囑輸血小板。3、劇烈咳嗽、便秘會引起顱內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，指導(dǎo)病人注意保暖，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽；保持大便通暢，勿用力大便。便秘者使用開塞露或緩瀉劑。4、PLT<20×109/L，絕對臥床休息。保持情緒樂觀穩(wěn)定，避免情緒激動。第23頁，共29頁。顱內(nèi)出血的搶救立即通知醫(yī)生，去枕平臥，頭偏向一側(cè)；隨時吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢；吸氧；迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進(jìn)行輸血或成分輸血；留置導(dǎo)尿；觀察并記錄病人生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔、尿量的變化，做好交接班。第24頁，共29頁。心理支持加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)。特別要強(qiáng)調(diào)緊張與恐懼不利于控制病情。還可通過介紹治療效果較好的成功例子，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，減輕恐懼感。增加安全感營造良好的住院環(huán)境（護(hù)患關(guān)系，病友關(guān)系）當(dāng)病人出血加重時，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，迅速通知醫(yī)生并配合做好各種止血、救治工作，及時清除血跡，以免對病人產(chǎn)生不良刺激。P4恐懼與血小板過低，隨時有出血危險有關(guān)。第25頁，共29頁。耐心向患者講解疾病相關(guān)知識及定期檢查血小板以及臥床休息的重要性，提高患者自我保健意識。01耐心解答患者及家屬提出的各種問題，介紹本病治療效果及預(yù)后，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。02P5知識的缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識第26頁，共29頁。患者住院期間未見損傷的危險，掌握預(yù)防出血的知識。出現(xiàn)發(fā)熱，體溫47.9℃，后經(jīng)處理恢復(fù)正常，再未見感染跡象。患者對引起顱內(nèi)出血的原因及其相關(guān)癥狀有所了解，住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血的現(xiàn)象?；颊咦允隹謶譁p輕，樂觀面對疾病?；颊呒凹覍倭私饬思膊∠嚓P(guān)知識，并提高了自我保健意識。0102030405