樣4：食品流通許可變更申請(qǐng)書(shū)(修改)

食品流通許可變更申請(qǐng)書(shū)名 :申請(qǐng)日期:敬敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)了解相關(guān)的法律、法規(guī),并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或被委托人簽字（蓋章）.4、提交的申請(qǐng)文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整,應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）.6詢(xún)食品藥品監(jiān)管部門(mén)工作人員;電話(huà)：7202019食品流通許可變更申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更許可事項(xiàng)名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人主體類(lèi)型經(jīng)營(yíng)方式：許可范圍1、批發(fā)2、零售3、批發(fā)兼零售經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品2、散裝食品□□□□□經(jīng)營(yíng)方式：1、批發(fā)2、零售3、批發(fā)兼零售經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目:1、預(yù)包裝食品2、散裝食品□□□□□有效期限自年 月 日至 年 月日止自年 月 日至年 月日止其它信息聯(lián)系電話(huà)：E—mail:本單位申請(qǐng)?jiān)S可變更，提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任.：年月日注：1、提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙，便于歸檔。2、應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫(xiě)表格或簽字。姓名姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件名稱(chēng)及號(hào)碼國(guó)備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明),并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明)：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》第九十二條第二款的謹(jǐn)此承諾,本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章 )確認(rèn)。簽字（蓋章新任負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員身 新任負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員身份證件復(fù)印件粘貼處 證件復(fù)印件粘貼處新任負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員身 新任負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員身份證件復(fù)印件粘貼處 證件復(fù)印件粘貼處注：如本頁(yè)不夠粘貼，可復(fù)印使用。核發(fā)《食品流通許可證》情況發(fā)證人員簽字 發(fā)證日期 年 月 日本人領(lǐng)取了許可證正本一份